江西醫(yī)學(xué)院教學(xué)導(dǎo)案南昌大學(xué)

江西醫(yī)學(xué)院教課設(shè)計(jì)---南昌大學(xué)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教課設(shè)計(jì)課程名稱臨床麻醉學(xué)院系部第二臨床醫(yī)學(xué)院教研室麻醉學(xué)教研室教師姓名鄧偉武職稱講課老師講課時(shí)間2010年2月25日—2010年7月30日南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教務(wù)辦說(shuō)明一、教課設(shè)計(jì)基本內(nèi)容1、首頁(yè)：包含課程名稱、講課題目、教師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、講課對(duì)象、講課時(shí)間、教課主要內(nèi)容、目的與要求、要點(diǎn)與難點(diǎn)、媒體與教具。2、續(xù)頁(yè)：包含教課內(nèi)容與方法以實(shí)時(shí)間安排，即教課詳盡內(nèi)容、敘述方法和策略、教課過(guò)程、圖表、媒體和教具的運(yùn)用、主要專業(yè)外語(yǔ)詞匯、各敘述部分的詳細(xì)時(shí)間安排等。3、尾頁(yè)：包含講堂設(shè)問(wèn)、教課小結(jié)、復(fù)習(xí)思慮題與作業(yè)題、教研室（科室）主隨建議、教課實(shí)行狀況及剖析。二、教課設(shè)計(jì)書寫要求1、以教課綱領(lǐng)和教材為依照。2、明確教課目標(biāo)與要求。3、突出要點(diǎn)，明確難點(diǎn)。4、圖表規(guī)范、簡(jiǎn)短。5、書寫工整，層次清楚，項(xiàng)目齊備，詳略適當(dāng)。南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教課設(shè)計(jì)課程講課腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉臨床麻醉學(xué)第二十三章名稱題目教師職稱講課老師所屬教研室麻醉學(xué)教研室鄧偉武第一臨床醫(yī)學(xué)院姓名院部系教課√□本科生□專科成教（□本科□?？疲W(xué)時(shí)2□研究生層次講課2007年級(jí)麻醉班講課月25日—2010年7月30日麻醉系（專業(yè)）2010年2對(duì)象時(shí)間主要內(nèi)容：1、腹、盆腔手術(shù)的麻醉特色2、腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法3、常有腹、盆腔手術(shù)的麻醉辦理目的與要求：１、掌握腹、盆腔手術(shù)病人麻醉的特色；２、熟習(xí)腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法；３、認(rèn)識(shí)常有腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法，掌握肝臟手術(shù)麻醉及門脈高壓和脾切除術(shù)的麻醉管理；４、掌握急腹癥手術(shù)的麻醉原則要點(diǎn)與難點(diǎn)：要點(diǎn)：腹、盆腔手術(shù)病人麻醉的特色難點(diǎn)：腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法媒體與教具：多媒體第1頁(yè)總3頁(yè)（首頁(yè)）南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教課設(shè)計(jì)教課內(nèi)容與方法時(shí)間分派一、病理生理特色消化系統(tǒng)病變的病人1、（1）液體丟掉的原由（2）液體丟掉的臨床征象（3）液體丟掉的實(shí)驗(yàn)室檢查、酸堿均衡失調(diào)、腹盆腔臟器受植物神經(jīng)支配，牽拉反射。、嘔吐、反流及誤吸的預(yù)防原則及預(yù)防方法、出血狀況，做好輸血、輸液準(zhǔn)備、影響病人通氣功能的要素二、麻醉辦理的一般原則及注意事項(xiàng)、麻醉的選擇、注意事項(xiàng)三、特別手術(shù)的麻醉特色、胃腸手術(shù)的麻醉、膽道手術(shù)的麻醉、脾切除術(shù)的麻醉、肝臟手術(shù)的麻醉、胰腺手術(shù)的麻醉、腎、輸尿管、盆腔手術(shù)的麻醉

分鐘分鐘分鐘第2頁(yè)總3頁(yè)（續(xù)頁(yè)）南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教課設(shè)計(jì)講堂設(shè)問(wèn)：１、２、

液體丟掉的原由腸堵塞的特色講堂教課小結(jié)：腹盆腔手術(shù)有其特別病理生理特色，麻醉選擇、麻醉方法要從多方面予以考慮，麻醉時(shí)期管理病人辦理要依據(jù)病理生理特色，不但麻倒病人，吏要糾正病人。復(fù)習(xí)思慮題及作業(yè)題：1．腹盆腔手術(shù)有何麻醉特色？2．腹盆腔手術(shù)怎樣選擇麻醉方法？3．胃腸、肝膽、門脈高壓、脾切與盆腔手術(shù)的麻醉辦理？教材及參照書：《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版《臨床麻醉學(xué)》第二版教研室（科室）主任意見(jiàn)教研室（科室）主任簽章：年月日教課實(shí)行狀況及剖析（此項(xiàng)內(nèi)容在課程結(jié)束后填寫）：第3頁(yè)總3頁(yè)（尾頁(yè)）南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿第二十三章腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉麻醉原則:保證病人安全、無(wú)痛、舒坦保證手術(shù)操作：腹肌松馳防止腹、盆腔神經(jīng)反射第一節(jié)腹盆腔手術(shù)的麻醉前病情評(píng)估及辦理一、病情評(píng)估1、消化系統(tǒng)病變的病人易發(fā)生脫水、電解質(zhì)雜亂、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等狀況，嚴(yán)重者可惹起內(nèi)環(huán)境雜亂。（1）液體丟掉的原由：①胃腸道出血：如潰瘍病、惡性腫瘤、食道胃底靜脈曲張、膽道出血及痔。②嘔吐：注意嘔吐物的內(nèi)容、量及嘔吐連續(xù)的時(shí)間。③腹瀉：可由胃腸道疾病、感染及腸道準(zhǔn)備惹起。④發(fā)熱：惹起不顯性失水增添。⑤腸道內(nèi)液體的積蓄和腹膜炎。（2）液體丟掉的臨床征象：①體位性低血壓及心率改變提示有中度的液體丟掉。寂靜狀態(tài)下出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和低血壓說(shuō)明液體丟掉嚴(yán)重。②粘膜干燥、皮膚彈性及濕度降低提示因?yàn)榈脱萘咳瞧鹜庵苎h(huán)灌輸降落。③尿量顯然減少。（3）液體丟掉的實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞壓積高升，血漿浸透壓改變，電解質(zhì)異樣。2、酸堿均衡失調(diào)：1）胃液大批丟掉可惹起代謝性堿中毒。2）大批腹瀉可惹起代謝性酸中毒。3）腸堵塞可惹起代謝性酸中毒。第1頁(yè)總7頁(yè)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿（4）感染中毒性休克病人代謝性酸中毒更屬必定１、急診病人：常伴低血容量休克、水、電解質(zhì)、酸堿均衡雜亂２、神志阻礙：病情嚴(yán)重常因嚴(yán)重高熱、脫水、低鉀、高度黃疸及休克惹起表現(xiàn)為喜悅、躁動(dòng)不安、神志冷淡等靠近昏倒者，麻醉、手術(shù)危險(xiǎn)性更高３、長(zhǎng)久耗費(fèi)病人：消瘦、脫水、貧血、低蛋白血癥４、肥胖、老年病人：注意易歸并糖尿病、高血壓、冠芥蒂等５、腹內(nèi)壓大的病人，如：腸堵塞、大批腹水、巨大腹盆腔腫瘤病人①硬膜外麻醉注意點(diǎn)②腹內(nèi)壓改變對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：A腹壓降落，易致血壓降落遲緩降低腹內(nèi)壓，加速輸液，縮血管藥麻黃素腹壓降落后，回心血量增添，心臟負(fù)荷增添，強(qiáng)心利尿?qū)粑挠绊懀焊箖?nèi)壓、體位：盆腔頭低位，膀胱截右位６、評(píng)估手術(shù)出血：成立靜脈通路、監(jiān)測(cè)補(bǔ)液：晶體、膠體７、腹盆腔手術(shù)對(duì)肌松要求高：特別腹腔探查、關(guān)腹時(shí)８、腹盆腔手術(shù)的牽拉反射牽拉膽囊，膽心反射協(xié)助藥，阿托品，麻黃素二、麻醉前用藥肝功能阻礙：禁用嗎啡、氯丙嗪等膽道疾病，特別并發(fā)黃疸者：給足量抗膽堿藥阿托品膽絞痛：防止用嗎啡—Oddis括約肌痙攣三、麻醉開始前準(zhǔn)備脫水、低血容量休克病人：開放靜脈第1頁(yè)總7頁(yè)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿嘔吐、反流及誤吸：急性呼吸道堵塞、吸入性肺炎、肺不張等被視為飽胃的病人：未禁食的病人、上消化道出血病人、腸堵塞病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人（痛苦、憂慮緊張、休克、藥物等可使胃排空延緩）預(yù)防方法：①胃腸減壓：能排空液體、氣體，不可以排空固體食品在麻醉前充分吸引減壓②賜予h2受體阻滯劑，減少胃酸分泌③全麻病人引誘時(shí)充分氧合，防止正壓通氣，進(jìn)行快速引誘。病人意識(shí)喪失后使勁下壓病人環(huán)狀軟骨，使食道封閉。快速氣管內(nèi)插管并將氣囊充氣。胃內(nèi)容物很多者可行清醒插管第二節(jié)腹盆腔手術(shù)的麻醉方法一、腹盆腔手術(shù)的麻醉選擇：過(guò)去：連續(xù)硬膜外麻醉多用近來(lái)：全麻或連硬外+全麻下腹部、盆腔手術(shù)：腰麻或腰硬結(jié)合二、椎管內(nèi)麻醉1、長(zhǎng)處：對(duì)肝、腎功能影響小術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛花費(fèi)較低2、弊端：有必定的失敗率，有時(shí)需改全麻。低血容量的病人應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉可惹起嚴(yán)重的低血壓，屬于相對(duì)禁忌證。手術(shù)牽拉痛苦難以完整除去。高平面阻滯可克制呼吸功能，特別是復(fù)合冷靜劑、止痛劑時(shí)更易發(fā)生。連續(xù)硬膜外阻滯時(shí)有發(fā)生局麻藥毒性反響的危險(xiǎn)。第2頁(yè)總7頁(yè)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿三、全麻1、長(zhǎng)處：安全的呼吸道保護(hù)。保證充分的通氣。作用快速，節(jié)儉時(shí)間。麻醉深度實(shí)時(shí)間擁有較好的可控性。2、弊端：吞咽反射消逝或減弱，引誘插管時(shí)有惹起誤吸的危險(xiǎn)。3、方法：吸入全麻，靜脈全麻，復(fù)合全麻。四、常有腹盆腔手術(shù)硬膜外穿刺點(diǎn)胃、十二指腸、肝、膽、胰、脾T腎上腺、腎、上段輸尿管T小腸、結(jié)腸、中下段輸尿管T剖宮產(chǎn)、宮外孕、前列腺T膀胱、直腸、子宮全切T肛門、會(huì)陰、尿道L

8-9↑或T9-10↑10-11↑11-12↑或T12-L1↑12-L1↑或L1-2↑12-L1↑和L3-4↓2-3↓或L3-4↑第三節(jié)腹盆腔手術(shù)的麻醉辦理一、胃腸手術(shù)的麻醉為防止嘔吐，誤吸和利于術(shù)后胃腸功能早恢復(fù)，宜慣例置入鼻胃管，在麻醉前充分吸引減壓。術(shù)前擱置胃管可阻礙面罩與面部密封接觸，影響麻醉引誘的正壓通氣。、部分病例特別是胃癌患者因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，出現(xiàn)慢性耗費(fèi)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，代謝雜亂，術(shù)前可經(jīng)過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)改良病人的一般狀況。急、慢性失血、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性耗費(fèi)易以致貧血。HB≥80G/L，HCT30%。慢性貧血有必定適應(yīng)性，HB為60G/L，也能接受一般手術(shù)?？梢罁?jù)詳細(xì)狀況術(shù)中輸血。2、幽門堵塞：頻頻嘔吐不可以進(jìn)食以致①脫水、營(yíng)養(yǎng)阻礙第3頁(yè)總7頁(yè)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿②丟掉大批胃酸——低鉀低氯性堿中毒3、腸堵塞：初期，腸腔積液量即達(dá)1500ML，絞窄時(shí)，可達(dá)4000-6000ML嘔吐、大批體液浸透腸腔——脫水、電解質(zhì)雜亂(低氯、低鈉或、和低鉀)代謝性酸中毒以失液為主，血容量減少，血液濃縮，HB反而上漲腸壁通透性增添，加之毒素汲取，極易惹起休克腹腔內(nèi)腸腔擴(kuò)充，腹內(nèi)壓增添，膈肌活動(dòng)受限，以致通氣功能降低危大病人以全麻較安全，全麻的最大危險(xiǎn)為嘔吐和誤吸，全麻中N2O禁用4、胃腸道穿孔或傷害胃腸內(nèi)容物入腹腔——腹膜炎：以失液為主潰瘍穿透血管壁——嚴(yán)重出血，低血容量休克二、膽道手術(shù)的麻醉1、多半為膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或膽囊息肉。患者一般狀況較好，但少量病人因頻頻發(fā)生、感染而發(fā)生化膿性膽管炎，以致感染性休克。2、因迷走張力增高，術(shù)前應(yīng)賜予阿托品。3、歸并堵塞性黃疸者，常常有肝功能阻礙，術(shù)前應(yīng)改良肝功能，并賜予維生素k1。4、麻醉方法：可采納連續(xù)硬膜外阻滯或全麻。5、化膿性膽管炎：（1）常伴有肝功能傷害、發(fā)熱、黃疸、水電解質(zhì)雜亂、酸堿失衡；膽管壓力過(guò)高，膽汁逆流可引起化膿性毛細(xì)膽管炎，則病情危重時(shí)，絕大部分病人處于感染性休克狀態(tài)。（2）麻醉方法：以全麻較為安全，硬膜外阻滯可惹起嚴(yán)重低血壓。（3）踴躍抗休克治療的同時(shí)，盡早手術(shù)。膽道堵塞不排除，休克難以糾正。（4）堵塞性黃疸嚴(yán)重者有發(fā)生急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)，肝腎綜合征。術(shù)中應(yīng)防備長(zhǎng)時(shí)間低血壓。第4頁(yè)總7頁(yè)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿6、經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：術(shù)中需成立氣腹（壓力<20mmHg），向腹腔內(nèi)連續(xù)注入co2。(2)對(duì)生理的影響：高腹壓壓迫膈肌，限制通氣功能；co2汲取，惹起paco2高升；高腹壓壓迫腔靜脈，影響靜脈回流。3）麻醉方法：一般采納全麻①充分供氧②插管可防備誤吸③肌松劑增添肺適應(yīng)性，有益于通氣：降低腹腔內(nèi)壓，有益于手術(shù)三、肝臟手術(shù)的麻醉1、疾病包含：原發(fā)性肝癌、肝血管瘤或良性腫瘤、肝膽管結(jié)石、肝囊腫等。2、肝循環(huán)擁有門靜脈和肝動(dòng)脈二系統(tǒng)，血液供給極為豐富，加之肝組織柔弱，止血較困難。病人凝血體制阻礙，術(shù)中易出現(xiàn)失血。3、病人一般狀況較差，常伴消瘦、虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、腹水、肝功能傷害等。手術(shù)和麻醉可進(jìn)一步克制已受損的肝功能，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝功能衰竭。4、麻醉辦理：1）可采納連續(xù)硬膜外阻滯，但應(yīng)防備低血壓，免得影響肝臟的血液灌輸。也可采納硬膜外阻滯復(fù)合淺全麻的方法，使麻醉對(duì)肝功能的影響降至最低程度。2）術(shù)中阻斷門靜脈及肝動(dòng)脈的時(shí)間常溫下不超出20min。不然應(yīng)采納渾身低溫配合肝表面局部低溫，以使肝臟代謝降低，耗氧量減少，對(duì)缺氧的耐受時(shí)間延伸。3）對(duì)術(shù)中失血和輸血應(yīng)有充分的預(yù)計(jì)和準(zhǔn)備。四、脾切除術(shù)的麻醉脾切除的原由包含脾腫大、原發(fā)性紫癜及脾破碎。1、脾腫大：（1）原由許多，共同特色是貧血、血小板降低，肝功能降低者可歸并低蛋白血癥、黃疸和腹第5頁(yè)總7頁(yè)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿水。（2）術(shù)前應(yīng)改良肝功能，糾正貧血、低蛋白血癥和血小板降低；腹水多加上脾大可使通氣功能遇到嚴(yán)重影響，術(shù)前可行放腹水治療。3）麻醉方法：可采納全麻或硬膜外阻滯。4）巨脾切除的主要危險(xiǎn)為失血性休克。應(yīng)做好快速輸血（血源、開放兩條粗大靜脈），脾血和腹腔內(nèi)血回輸?shù)臏?zhǔn)備。2、原發(fā)性紫癜：1）脾地點(diǎn)深藏于季肋下，手術(shù)需優(yōu)秀的肌松。2）血小板降低，術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn)為恢復(fù)血小板量，最好輸入濃縮血小板。3）麻醉方法：一般采納全麻，但應(yīng)防備因氣管內(nèi)插管惹起的氣管內(nèi)出血。3、脾破碎：1）多處于失血性休克狀態(tài)，應(yīng)盡早手術(shù)止血。2）麻醉方法：以全麻為宜，麻醉保持應(yīng)安穩(wěn)，不宜過(guò)深；引誘應(yīng)采納對(duì)心血管功能影響小。3）肌松應(yīng)優(yōu)秀，以利于顯現(xiàn)和止血。4）應(yīng)開放上肢靜脈或中心靜脈以利于快速、大批輸血輸液。5）腹腔內(nèi)積血可經(jīng)濾事后回輸。五、胰腺手術(shù)的麻醉1、胰頭癌、十二指腸壺腹癌，行胰十二指腸切除術(shù)①術(shù)前常有有嚴(yán)重堵塞性黃疸、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良，伴肝功能阻礙②手術(shù)特色：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，侵襲范圍廣，術(shù)野溢出多，血漿及細(xì)胞外液丟掉多③術(shù)中須輸血輸液，保持循環(huán)穩(wěn)固，保護(hù)肝腎功能④行部分胰腺切除：阿托品或長(zhǎng)托寧，克制胰液分泌抑肽酶，克制胰蛋白酶分泌行全胰腺切除術(shù)：監(jiān)測(cè)血糖，使血糖保持于8.4-11.2mmol/L,必需時(shí)給胰島素2、急性壞死性胰腺炎①嘔吐、腸麻木、胰腺出血、腹腔內(nèi)大批溢出第6頁(yè)總7頁(yè)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿嚴(yán)重血容量不足，水、電解質(zhì)、酸堿均衡雜亂②脂肪組織分解的脂肪酸與血中鈣離子皂化作用，血鈣低，補(bǔ)鈣③脂肪組織分解開釋心肌克制因子，克制心肌縮短力，加重休克④腹膜炎限制膈肌運(yùn)動(dòng)血漿蛋白丟掉，血漿膠滲壓降落，易致間質(zhì)性肺水腫體系以致呼吸功能減退，甚至ARDS增強(qiáng)呼吸的管理