ICD治療的臨床適應(yīng)癥與預(yù)防

ICD治療的臨床適應(yīng)癥與預(yù)防空軍總醫(yī)院心內(nèi)科黃叢春精選課件心源性猝死定義數(shù)分鐘內(nèi)的死亡心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳鰺o目擊者的死亡發(fā)生率375,000/年約43/小時(shí)幸存者約75,000(20%)精選課件心源性猝死病因80-90%因?yàn)榭焖傩孕穆墒СH10-20%因?yàn)榧毙孕募」Ｋ阑蛐膭?dòng)過緩Malineni,K.C.et.al.SuddenCardiacDeath.eMedicine./med/topic276.htmAug.2002.精選課件AICD系統(tǒng)的歷史里程碑1966

提出ICD的概念1969

第一例實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?969

第一例經(jīng)靜脈除顫1975

首次植入動(dòng)物體內(nèi)1980

首次人體植入1982

增加了同步轉(zhuǎn)律功能1985

或FDA批準(zhǔn)1988

第一臺(tái)可程控的器械植入精選課件ICD的臨床試驗(yàn)AVIDCASHCIDSMADITMUSTTCABGPatchMADITIIDEFINITEDINAMITSCD-HEFT精選課件MADIT(1990-1996)

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial入選患者–

患者隨機(jī)接受ICD或無ICD治療196例入選并接受隨機(jī)（95例接受ICD，101例接受抗心律失常藥物治療）傳統(tǒng)要去治療組由經(jīng)治醫(yī)生決定結(jié)果–

相對(duì)于最好的傳統(tǒng)治療而言，ICD能降低心源性死亡57%MADIT研究是第一個(gè)顯示ICD對(duì)改善生存益處的研究*Moss,ArthurJ.CardiacElectrophysiologyReview1998;2:6-7TheNewEnglandJournalofMedicine1996;335:1933-40精選課件MADIT:死亡率TheNewEnglandJournalofMedicine1996;335:1933-40精選課件MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial目的-

研究在電生理檢查指導(dǎo)下的抗心律失常治療（抗心律失常藥物或ICD）對(duì)心律失常性死亡的改善。入選標(biāo)準(zhǔn)–

冠心病,LVEF<40%,非持續(xù)性室速,

心肌梗死后1周入選患者–85個(gè)中心中，共2202例患者入選。1255例患者未誘發(fā)出心律失常，進(jìn)入注冊(cè)隨訪。757例患者電生理檢查可誘發(fā)出持續(xù)性室速，隨機(jī)接受治療：353保守治療組(強(qiáng)化ACE抑制劑&β受體阻滯劑)351抗心律失常治療(EP指導(dǎo)下使用抗心律失常藥物或ICD治療)精選課件MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial結(jié)果-心律失常性死亡或心源性猝死的發(fā)生率

24個(gè)月 60個(gè)月

無抗心律失常治療組 18% 32%

電生理檢查指導(dǎo)治療組

(藥物或ICD) 12% 25%

亞組分析 EP指導(dǎo)治療(ICD組) 2% 9% EP指導(dǎo)治療(抗心律失常藥物) 20% 37%主要終點(diǎn)-5年隨訪期內(nèi)接受電生理指導(dǎo)治療（抗心律失常藥物治療或ICD）組患者心律失常性死亡或心源性猝死的發(fā)生率降低27%）NEnglJMed.1999;341:1882-90精選課件MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial結(jié)果–總體死亡率

24個(gè)月 60個(gè)月

無抗心律失常治療組 28% 48%

電生理檢查指導(dǎo)治療組

(藥物或ICD) 22% 42%

亞組分析 EP指導(dǎo)治療(ICD組) Notavailable 24% EP指導(dǎo)治療(抗心律失常藥物) Notavailable 55%主要終點(diǎn)-5年隨訪期內(nèi)接受電生理指導(dǎo)治療（抗心律失常藥物治療或ICD）組患者總體死亡率降低20%NEnglJMed.1999;341:1882-90精選課件MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrialICD治療組的進(jìn)一步探討對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步分類，比較電生理指導(dǎo)治療組中，ICD與抗心律失常藥物分別的作用結(jié)果-

與未接受抗心律失常治療組患者相比，ICD植入組患者5年內(nèi)能：心律失常性死亡或心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)降低72%總體死亡率降低51%NEnglJMed.1999;341:1882-90精選課件MUSTT:死亡率百分比NEnglJMed.1999;341:1882-90精選課件MADITII(1997-2002)

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII目的–

比較ICD與藥物治療對(duì)左室功能障礙的心肌梗死患者的治療價(jià)值入選標(biāo)準(zhǔn)–

心肌梗死后EF<30%的患者。不需要事先接受電生理誘發(fā)室性心動(dòng)過速試驗(yàn)。開始6個(gè)月后，不再需要頻發(fā)室早作為入選標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)–

符合以前的ICD植入標(biāo)準(zhǔn)；3個(gè)月內(nèi)接受過冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)；急性心肌梗死1個(gè)月內(nèi)的患者AnnNoninvasiveElectrocardiol.1999;4:83-91精選課件MADITII

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII入選患者-1,232例患者按3:2的比例接受ICD植入（752例）或傳統(tǒng)的藥物治療（490例）結(jié)果–4年的研究期內(nèi)，平均隨訪時(shí)間為20個(gè)月，ICD組死亡風(fēng)險(xiǎn)為14.2，藥物治療組為19.8%，ICD組死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低5.6%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低31%試驗(yàn)由于這一良好結(jié)果而提前終止AnnNoninvasiveElectrocardiol.1999;4:83-91精選課件AVID(1993-1997)

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators

目的–

比較ICD與抗心律失常藥物對(duì)所有原因死亡率的影響入選標(biāo)準(zhǔn)–

由于室顫導(dǎo)致的心跳驟?；蚴倚孕膭?dòng)過速并暈厥，或無暈厥的持續(xù)性室性心動(dòng)過速且EF<40%并有以下一項(xiàng):收縮壓<80mmHg,胸痛，幾乎暈厥，急性心力衰竭排除標(biāo)準(zhǔn)–

患者預(yù)期壽命<1年，心功能IV級(jí)，等待心臟移植的患者，需要血流動(dòng)力學(xué)支持的患者，近期接受ICD植入的患者，慢性感染患者，低?；颊呔x課件AVID(1993-1997)

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators

入選患者-1016接受隨機(jī)507接受ICD植入509接受抗心律失常藥物治療(根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用胺碘酮或指導(dǎo)下使用索他洛爾）如果胺碘酮及索他洛爾無效或由于副作用而無法使用時(shí)，可使用其它抗心律失常藥物結(jié)果–與抗心律失常藥物組相比，ICD組在3年的隨訪期內(nèi)，所有原因死亡率分別下降39%，27%及31%。由于ICD組對(duì)生存的改善明顯，試驗(yàn)提前終止。創(chuàng)舉–通過AVID研究ICD成為心跳驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)改變明顯的室性心動(dòng)過速患者治療的第一選擇CardiacElectrophysiologyReview2,8-10,1998精選課件AVID

所有原因致死亡率的比例CardiacElectrophysiologyReview2,8-10,1998(使用ICD后死亡率的降低）精選課件AVIDCASHCIDS結(jié)果ICD和抗心律失常藥物比較結(jié)果:總死亡率減少27%心律失常死亡減少51%對(duì)于左室EF低或重度心衰患者ICD效果更好結(jié)論:SCD后幸存的所有的高?；颊?置入ICD是首選的治療方式精選課件CABGPatch(1992-1997)

CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial目的–

探討ICD對(duì)猝死的預(yù)防價(jià)值入選標(biāo)準(zhǔn)–

冠心病心肌缺血患者，EF降低，信號(hào)平均心電圖異常，接受非急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)–

既往有持續(xù)性室性心律失常病史入選患者-71,864例患者接受篩選，1422例適合入選，1055例簽署知情同意書，900例接受隨機(jī)結(jié)果–

死亡率無明顯差異

冠心病患者EF的影響–似乎患者獲得的益處是由于血管重建造成的Biggeretal.NEnglJMed1997;337:1569-75精選課件DEFINITE(1998-present)

DEFibrillatorInNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation

目的–

探討ICD治療預(yù)防高?；颊呤宜?室顫死亡的有效性入選標(biāo)準(zhǔn)–

非缺血性心肌病患者，EF<35%，有癥狀的心功能不全，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速或室性早搏>10次/分鐘排除標(biāo)準(zhǔn)–

無心源性猝死病史者或無持續(xù)性室性心律失常的患者入選患者–

預(yù)期410例，一組接受ICD治療，另一組接受藥物治療，所有患者均接受心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，如果能耐受，須接受β受體阻滯劑治療預(yù)期結(jié)果–

死亡率降低50%精選課件DINAMIT(1998-present)

DefibrillatorINAcuteMyocardialInfarctionTrial目的–

與傳統(tǒng)藥物治療相比，ICD治療能否降低死亡率入選標(biāo)準(zhǔn)–

自主神經(jīng)功能失衡，EF<35%，心肌梗死6-31天內(nèi)，并由以下任意兩項(xiàng)：胸痛，酶學(xué)改變，Q波出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)–

室速/室顫復(fù)蘇后的患者，未出現(xiàn)持續(xù)性室性心律失常的患者入選患者–

預(yù)期2年內(nèi)入選525名患者預(yù)期結(jié)果–

降低心肌梗死后患者室速/室顫致死的風(fēng)險(xiǎn)AmerHeartJ.2000Nov;140(5):735-9.精選課件SCD-HeFT(1997-present)

SuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial目的–

比較的心力衰竭且無心律失常臨床證據(jù)患者接受ICD，胺碘酮或安慰劑治療后所有原因死亡率的差異入選標(biāo)準(zhǔn)-NYHA心功能II級(jí)或III級(jí)，維持3個(gè)月以上，EF<35%未記錄到持續(xù)性室性心律失常排除標(biāo)準(zhǔn)–

無癥狀患者，EF>35%，有心跳驟停病史，需要接受抗心律失常藥物治療入選患者–

計(jì)劃入選2,500例患者，隨機(jī)接受ICD，胺碘酮或安慰劑治療預(yù)期結(jié)果–

通過2.5年隨訪，使用胺碘酮或ICD治療能預(yù)防心律失常性猝死。精選課件ICD治療的目的每年有375,000名患者發(fā)生猝死幸存者僅20%1985年，ICD植入的指征是兩次猝死的幸存者如今，我們嘗試去發(fā)現(xiàn)高危的患者，在心源性猝死發(fā)生前就給予治療Malineni,K.C.et.al.SuddenCardiacDeath.eMedicine./med/topic276.htmAug.2002.精選課件ICD植入的適應(yīng)證*2002ACC/AHAICD植入指南*GregoratosG,etal.ACC/AHA/NASPEGuidelineUpdateforImplantationofPacemakersandAntiarrhythmiaDevices:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(ACC/AHA/NASPECommitteeonPacemakerImplantation.WWW./clinical/guidelines/pacemaker/pacemaker.pdf()精選課件I類適應(yīng)證有充分的證據(jù)和/或得到公認(rèn)，治療是有用的和有效的

精選課件I類適應(yīng)證非一過性或可逆性原因引起的心室顫動(dòng)（室顫）或室性心動(dòng)過速（室速）所致的心臟驟停（依據(jù)等級(jí)：A）伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速（依據(jù)等級(jí)：B）

原因不明的暈厥，在電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效、不能耐受或不可?。ㄒ罁?jù)等級(jí)：B）伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)室顫和持續(xù)性室速，而不能被I類抗心律失常藥物所抑制（依據(jù)等級(jí)：A）無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過速，對(duì)其他治療無效（依據(jù)等級(jí)：C）

精選課件II類適應(yīng)證關(guān)于治療是有效和有用，存在不同意見

ClassII(a):證據(jù)和多數(shù)意見認(rèn)為是有用和有效的ClassII(b):較少的證據(jù)和意見認(rèn)為是有用和有效的精選課件ClassII(a)類適應(yīng)證心肌梗死后1個(gè)月或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后3個(gè)月，左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.30（IIa）（依據(jù)等級(jí)：B）

精選課件ClassII(b)類適應(yīng)證推測(cè)心臟驟停是室顫所致，而由于身體的其他原因不能進(jìn)行心電生理檢查。（依據(jù)等級(jí)：C）在等待心臟移植手術(shù)時(shí)，有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴(yán)重癥狀（例如暈厥）。（依據(jù)等級(jí)：C）諸如長(zhǎng)QT綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病。（依據(jù)等級(jí)B）伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫。（依據(jù)等級(jí)B）

精選課件ClassII(b)Indications-contd.