嚴(yán)重急性呼吸綜合征四2

嚴(yán)重急性呼吸綜合征四2一、概述（1）由SARS冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為傳染性非典型肺炎主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉、白細(xì)胞減少等為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫

二、病原學(xué)（1）2003年3月香港大學(xué)首先從SARS患者鼻咽標(biāo)本中分離培養(yǎng)出一種冠狀病毒，并證實是引起SARS的病原體，命名為SARS冠狀病毒SARS-CoV是一種單股正鏈RNA病毒電鏡下病毒顆粒直徑80~140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起coronavirusSARS-CoV(電鏡照片)SARS病毒二、病原學(xué)（2）特異性IgM和IgG抗體在起病后約7~14日出現(xiàn)IgM抗體在急性期或恢復(fù)早期達(dá)高峰，約3個月后消失IgG抗體能中和體外分離到的病毒顆粒，可能是保護性抗體SARS病毒的抵抗力SARS-CoV對外界抵抗力和穩(wěn)定性要強于其他人類冠狀病毒在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹瀉病人糞便中至少4d以上對溫度敏感，在-80℃保存穩(wěn)定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒滅活對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感三、流行病學(xué)特征

傳染源急性期SARS患者患者是主要傳染源部分重癥患者因為頻繁咳嗽或需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強個別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者（super-spreader）”果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動物可能是SARS-CoV的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實傳播途徑飛沫傳播短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播接觸被患者污染的物品實驗室傳播SARS通過飛機傳播3月23日以后無飛機傳播的報道事實上41架航班發(fā)現(xiàn)疑似病例4架航班共計發(fā)生25例二代病例易感性和免疫力人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群病后機體產(chǎn)生的特異性IgG抗體是一種中和抗體，可持續(xù)1年以上病后可獲得較持久的免疫力中國SARS疫情概況報告病例數(shù)死亡數(shù)病死率％大陸53273497香港175530017臺灣66518027澳門10合計774882911WHO網(wǎng)站公布中國大陸SARS流行概況病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其他疾病發(fā)病率：0.39/10萬；病死率：6.6%地區(qū)分布：大陸共有24個省區(qū)市、266個縣（市、區(qū)）有臨床診斷病例報告；城市多于農(nóng)村（城市病例占總病例81.1%）；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73%SARS地區(qū)分布SARS病例的地區(qū)分布特點：首發(fā)地區(qū)：廣東傳入+地方性傳播的11個省區(qū)傳入無地方性傳播的11個省區(qū)

地區(qū)分布特點表明遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播通過飛機、火車等，傳染源可迅速流動任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疫情

職業(yè)構(gòu)成全國報告臨床診斷病例中醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學(xué)生(8.21%)醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)多見醫(yī)務(wù)人員通過直接診療、護理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時容易感染通過探視、護理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境加強個人防護十分重要通風(fēng)尤其重要聚集性發(fā)病四、發(fā)病機制發(fā)病機制尚未闡明SARS-CoV侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，入血引起短暫病毒血癥SARS-CoV可能對肺組織細(xì)胞有直接的損害作用SARS-CoV感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因五、病理改變雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺水腫及透明膜形成病程3周后有肺泡內(nèi)機化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實質(zhì)細(xì)胞可見退行性變和壞死六臨床表現(xiàn)（1）潛伏期：1~16d，常見為3~6d初期急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為1~2周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無上呼吸道卡他癥狀3~7d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音六、臨床表現(xiàn)（2）極期10~14d達(dá)到高峰，全身感染中毒癥狀加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基礎(chǔ)病40-50%）易發(fā)生繼發(fā)感染恢復(fù)期病程2~3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復(fù)則較慢疾病初期46歲男性患者胸片變化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14病情加劇46歲男性患者胸片變化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14六、臨床表現(xiàn)（3）輕型：臨床癥狀輕，病程短重型：病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕并發(fā)癥肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改變七、實驗室檢查（1）血常規(guī)病程初期到中期WBC正?；蛳陆担馨图?xì)胞計數(shù)絕對值常減少，部分病例血小板減少血液生化檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高血氣分析發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低實驗室檢查（2）血清學(xué)檢測IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個月仍保持高滴度分子生物學(xué)檢測RT-PCR法檢查SARS-CoVRNA實驗室檢查（3）影像學(xué)檢查（X線和CT檢查）磨玻璃樣影像和肺實變影像重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺”肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床癥狀體征有時可不一致八國家衛(wèi)生部：SARS臨床診斷依據(jù)1.流行病學(xué)史：1.1密切接觸史或傳染他人

1.2病前2周內(nèi)曾到疫區(qū)2.癥狀與體征：體溫一般＞38℃，可有咳嗽、胸悶、氣促或呼吸窘迫…..

注：少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀3.實驗室檢查WBC不升高或降低；常有淋巴細(xì)胞減少4.胸部X線檢查不同程度片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變……5.抗菌藥物治療無明顯效果疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.1+2+3或1.2+2+4或2+3+4臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥1.1+2+4，或1.2+2+4+5或1.2+2+3+4醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.2+2+3九、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）疑似病例缺乏流行病學(xué)依據(jù)，具備其他SARS支持證據(jù)者有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，無肺部X線影像學(xué)變化者，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT

醫(yī)學(xué)隔離觀察病例近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，無臨床表現(xiàn)者，隔離觀察2周九、診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS）呼吸困難，呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上病情進(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg（39.9kPa）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）早期血象（WBC及PMN）增高不符合本病早期退熱后體溫再次增高提示本病甲強龍撤除過快常見體溫反跳恢復(fù)期較長、較慢，體質(zhì)狀況不佳如疑為細(xì)菌性感染，為盡快排除SARS，可用降階梯療法SARS診斷經(jīng)驗十、鑒別診斷流感：當(dāng)時、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加其他上呼吸道感染：細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患十一、預(yù)后為自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進(jìn)展至ARDS甚至死亡我國患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及年齡超過50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化十二、治療要點臥床休息，支持療法，少量輸新鮮全血補液量偏少，速度要慢體溫超過38.5℃時，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥干咳可給可待因或復(fù)方桔梗片發(fā)病初期(5病日內(nèi))可給抗病毒藥，如病毒唑抗SARS病毒新藥:蛋白酶抑制劑（AG7088）持續(xù)鼻管給氧，重型患者行ICU治療呼吸支持治療高熱或有發(fā)展成重型趨向的患者可用糖皮質(zhì)激素增強免疫功能藥物十三、護理診斷體溫過高與毒血癥繼發(fā)感染有關(guān)氣體交換受損與肺水腫肺泡內(nèi)透明膜形成致?lián)Q氣功能障礙有傳播感染的危險與SARS病原排出有關(guān)潛在并發(fā)癥急性呼吸衰竭，繼發(fā)感染十四、護理措施消毒隔離疑似病例與臨床診斷病例分開收治，室內(nèi)配備齊全。室溫20℃～22℃，濕度60%～70%，用0.5%含氯消毒劑濕拖地面,每天2次，空氣凈化消毒每天3次，每次1h。休息絕對臥床休息。飲食護理給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物和充足的水分。不能進(jìn)食者給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。高熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫保持呼吸道通暢早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧;咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥十四、護理措施腹瀉患者應(yīng)注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡皮膚護理保持皮膚清潔干燥，勤更換內(nèi)衣褲及床單被服。記錄出入量用藥的護理熟悉所用搶救藥品的劑量、作用及副反應(yīng)、用法，嚴(yán)格配伍禁忌，嚴(yán)格控制出入液量的平衡，合理安排液體的入量。密切觀察病情變化心理輔導(dǎo)設(shè)立發(fā)熱門診（最好設(shè)發(fā)熱分院）簡化程序，設(shè)綠色通道，一條龍服務(wù)（掛號、就診、檢查、留觀或住院）掛號處、分診處把關(guān)重要發(fā)熱病人戴口罩十五、醫(yī)院內(nèi)SARS預(yù)防措施SARS的一般預(yù)防

注意休息，加強營養(yǎng)，保持良好身體狀態(tài)戴口罩（N95）或16層紗布口罩勤洗手（接觸病人后隨時）勤換衣服、鞋帽，勤洗澡減少外出、集會等不接待疫區(qū)人員來訪，必要時戴口罩控制傳染源疫情報告2003年我國將SARS列入法定傳染病管理范疇2004年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療隔離治療患者對臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療隔離觀察密切接觸者對醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，在指定地點接受隔離觀察，為期14天發(fā)現(xiàn)疑似患者，立即以專門的交通工具轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院切斷傳播途徑社區(qū)綜合性預(yù)防開展本病的科普宣傳，保持公共場所通風(fēng)換氣、空氣流通出現(xiàn)SARS暴發(fā)或流行，可以實施國境衛(wèi)生檢疫、國內(nèi)交通檢疫注意個人衛(wèi)生保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，確保住所或活動場所通風(fēng)嚴(yán)格隔離病人醫(yī)院應(yīng)設(shè)立發(fā)熱門診，建立本病的專門通道病房、辦公室等均應(yīng)通風(fēng)良好疑似患者與臨床診斷患者應(yīng)分開病房收治住院患者應(yīng)戴口罩，不得任意離開病房患者不設(shè)陪護，不得探視醫(yī)護人員及其他工作人員進(jìn)入病區(qū)時，要切實作好個人防護工作保護易感人群保持樂觀穩(wěn)定的心態(tài)，均衡飲食，避免疲勞尚無效果肯定的預(yù)防藥物可供選擇針對SARSCoV感染的滅活疫苗正處于臨床驗證階段抗病毒藥物：干擾素（包括噴鼻用制劑）、利巴韋林、達(dá)菲及中藥（如板蘭根）等免疫增強劑：胸腺素-α1（日達(dá)仙）、胸腺五肽、小牛胸腺素及丙種球蛋白等營養(yǎng)制劑：氨基酸制劑、維生素及微量元素制劑SARS患者恢復(fù)期血清

SARS的藥物預(yù)防病例討論患者女性，30歲，廣州市某醫(yī)