產(chǎn)后出血安全管理201608

產(chǎn)后出血安全管理201608產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因之一；年關(guān)于個(gè)國家孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查，產(chǎn)后出血占；年全國婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告，我國孕產(chǎn)婦死亡率為萬，產(chǎn)后出血在孕產(chǎn)婦死因中居第一位，占；絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，是由于診斷和處理延誤所致；絕大部分產(chǎn)后出血是可預(yù)防、可避免的或創(chuàng)造條件可避免的。第二頁，共58頁。2國內(nèi)狀況我國指南在應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作方面，在對(duì)出血量的精確估計(jì)、大量輸血方案方面，以與在對(duì)每次產(chǎn)后出血事件的總結(jié)和評(píng)審制度等方面做得還不夠；臨床醫(yī)師處理產(chǎn)后出血的能力還需要提高；婦幼保健機(jī)構(gòu)的管理層應(yīng)重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和演練，且應(yīng)建立多學(xué)科評(píng)審會(huì)、事后總結(jié)會(huì)與相應(yīng)的評(píng)審制度等。第三頁，共58頁。3安全共識(shí)內(nèi)容解讀個(gè)方面要素第四頁，共58頁。4產(chǎn)后出血定義的改變此次共識(shí)提出新的定義：產(chǎn)后內(nèi)，累計(jì)出血量≥或出血同時(shí)伴有低血容量的癥狀和體征；著重提出“當(dāng)臨床表明累計(jì)出血量在時(shí)應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)增加監(jiān)護(hù)和干預(yù)措施”。第五頁，共58頁。5一、準(zhǔn)備工作（每個(gè)機(jī)構(gòu)）.搶救車；.即刻獲得所需藥物；.建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)；.建立緊急發(fā)放血液制品與大輸血方案；.機(jī)構(gòu)定期演練培訓(xùn)與總結(jié)；第六頁，共58頁。6.搶救車：包括產(chǎn)科、麻醉、護(hù)理、助產(chǎn)等所需要的器械如：血腫縫合包、宮頸縫合包、子宮壓迫球囊、縫線、氣管插管等。配血用試管。.藥品：幾種標(biāo)準(zhǔn)的子宮收縮藥物如：縮宮素、卡孕栓、卡貝縮宮素、欣母沛。其它搶救藥品（羊水栓塞時(shí)）。第七頁，共58頁。7.建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)：共識(shí)建議建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)，成員應(yīng)包括經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科、麻醉科、血庫、藥師、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、介入放射科醫(yī)生和護(hù)士等，并且提到需社會(huì)支持；能夠應(yīng)用現(xiàn)有的手機(jī)、呼機(jī)號(hào)碼以與“快速反應(yīng)”或“代碼”系統(tǒng)，通知團(tuán)隊(duì)成員與時(shí)到位參加搶救；共識(shí)強(qiáng)調(diào)平時(shí)應(yīng)建立詳細(xì)的流程，定期組織培訓(xùn)與演練，在培訓(xùn)與演練中不斷提升臨床醫(yī)生處理產(chǎn)后出血的能力與水平。第八頁，共58頁。8.建立緊急發(fā)放血液制品與大輸血方案：若機(jī)構(gòu)血庫血源充足，緊急發(fā)放血液制品應(yīng)快速；血庫血源不足的機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動(dòng)緊急血液運(yùn)輸方案；對(duì)于可能需要大量輸注血液制品的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，需轉(zhuǎn)診到血源充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；大量輸血方案：建議紅細(xì)胞和血漿的比例在∶到∶之間，每輸入大約單位的紅細(xì)胞應(yīng)輸入個(gè)單位血小板，產(chǎn)科出血中纖維蛋白原消耗迅速，應(yīng)監(jiān)測纖維蛋白原水平，需要時(shí)可與時(shí)應(yīng)用冷沉淀替代治療；制定陰性血或未交叉配血者緊急輸血方案。第九頁，共58頁。9第十頁，共58頁。10緊急同型輸血應(yīng)急預(yù)案特別緊急，需要立即輸血搶救時(shí)，醫(yī)師可在取血單上注明“緊急，免交叉配血”，直接申請(qǐng)免交叉配血的血液。取血單連同患者血標(biāo)本快速送達(dá)輸血科。輸血科接到此類臨床申請(qǐng)，立即鑒定患者血型，同型紅細(xì)胞制劑分鐘內(nèi)發(fā)出，并在發(fā)血記錄單上標(biāo)明發(fā)血時(shí)未完成交叉配血試驗(yàn)。血液發(fā)出后，輸血科應(yīng)盡快完成相關(guān)試驗(yàn)并將結(jié)果通知臨床。緊急輸注免交叉配血的血液時(shí)，臨床應(yīng)密切觀察患者有無輸血反應(yīng)。疑似發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，或接到輸血科血液不相容的通知時(shí)，立即停止輸血，按控制預(yù)案采取相關(guān)救治措施。輸血科盡快為患者查找相容性血液。第十一頁，共58頁。11緊急非同型輸血應(yīng)急預(yù)案患者急需輸血搶救或治療，但患者血型鑒定困難，醫(yī)師可申請(qǐng)型紅細(xì)胞，型血漿、血小板或冷沉淀。輸血科盡快完成血液相容性檢測試驗(yàn)。非同型輸血，盡量避免輸注全血。紅細(xì)胞類制劑只要求主側(cè)配血相合，次側(cè)不作要求；時(shí)間允許時(shí)，應(yīng)選擇型洗滌紅細(xì)胞。非同型輸血，各血液成分的血型選擇應(yīng)遵循相容性原則。醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估非同型輸血的必要性。輸注前向患者或其近親屬說明非同型輸血的原因和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或近親屬同意，簽署《非同型輸血治療同意書》，并經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備案。非同型輸血時(shí)，臨床應(yīng)密切觀察患者有無輸血反應(yīng)。疑似發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，按控制預(yù)案采取相關(guān)救治措施。若患者已輸入型紅細(xì)胞，再次輸血仍應(yīng)選擇型紅細(xì)胞。最后一次輸血滿周后，方可輸注同型紅細(xì)胞。第十二頁，共58頁。12緊急非同型輸血應(yīng)急預(yù)案陰性患者急需輸血搶救或治療，但無法與時(shí)獲得所需陰性血液時(shí)，醫(yī)師可申請(qǐng)陽性血液。醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估緊急非同型輸血的必要性；。輸注前醫(yī)師應(yīng)向患者或其近親屬說明非同型輸血的原因和風(fēng)險(xiǎn)：①我院已立即聯(lián)系市中心血站組織血源。因稀有血液解凍制備時(shí)間較長，或血站庫存缺乏難以保障等原因，目前無法與時(shí)獲得所需的陰性血。②患者因大量失血或缺乏某種血液成分，危與生命時(shí)，緊急輸注陽性血液可能為挽救生命創(chuàng)造條件。③此類輸血除已告知的常見輸血風(fēng)險(xiǎn)外，另存在如下風(fēng)險(xiǎn)：可能刺激患者產(chǎn)生抗抗體，將來若再次輸入陽性紅細(xì)胞制劑，可能發(fā)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng)；若患者已存在抗抗體，此類輸注可導(dǎo)致速發(fā)或遲發(fā)型溶血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危與生命；患者若為適齡女性，此類輸注可導(dǎo)致將來懷孕時(shí)胎兒宮內(nèi)溶血，甚至死胎。此類輸注以挽救患者生命為唯一目的。患者因本身原發(fā)病不治，或成功挽救生命但出現(xiàn)上述并發(fā)癥，不應(yīng)歸咎于本次輸血治療不當(dāng)。第十三頁，共58頁。13告知后，必須征得患者或其近親屬的同意并簽署《非同型輸血治療同意書》，臨床科室主任和輸血科簽署意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備案方可輸注。若患者體內(nèi)已存在抗抗體：①效價(jià)不超過時(shí)，輸注陽性紅細(xì)胞類制劑前應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白甚至更大劑量治療；可進(jìn)行血漿置換；一旦出現(xiàn)溶血跡象應(yīng)立即停止輸血，馬上給予相應(yīng)治療。②效價(jià)超過時(shí)，不適合輸注陽性紅細(xì)胞類制劑。陽性紅細(xì)胞盡量一次性足量輸注，搶救結(jié)束，后續(xù)的非緊急輸血應(yīng)選擇陰性血液。血液選擇應(yīng)遵循同型或相容性原則。第十四頁，共58頁。14.機(jī)構(gòu)定期演練培訓(xùn)與總結(jié)：培訓(xùn)可用于復(fù)習(xí)、銘記方案，識(shí)別存在的系統(tǒng)問題和練習(xí)重要的臨床技能；通過對(duì)演練的不斷總結(jié)，可加強(qiáng)演練中進(jìn)展順利的部分、討論需要改進(jìn)的部分、分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以與突出系統(tǒng)問題以形成解決方案；在演練中可以使用簡單的工具來練習(xí)那些不常用的產(chǎn)后出血處理技能，如安置氣囊填塞或者壓迫縫合。第十五頁，共58頁。15二、識(shí)別和預(yù)防（每例患者）.評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn).測量累計(jì)出血量.積極處理第三產(chǎn)程第十六頁，共58頁。16.評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在孕期的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行，包括產(chǎn)前、臨產(chǎn)晚期（如絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)程延長）、入院分娩、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后；產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦（如胎盤植入或兇險(xiǎn)性前置胎盤），應(yīng)轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富且具有強(qiáng)大血庫資源的三級(jí)診療中心；大約的出血發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)婦女，因此需警惕，任何一個(gè)孕婦都存在出血風(fēng)險(xiǎn)。第十七頁，共58頁。17產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素產(chǎn)前高齡≥歲、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、子宮手術(shù)史、子癇前期、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病與肝病、前置胎盤、多產(chǎn)、死胎滯留時(shí)間長產(chǎn)時(shí)胎膜破裂時(shí)間長、發(fā)熱、產(chǎn)程延長、急產(chǎn)、引產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤植入產(chǎn)后第三產(chǎn)程處理不當(dāng)（預(yù)防性使用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、觸摸宮底了解宮縮情況、產(chǎn)婦與時(shí)排空膀胱）第十八頁，共58頁。18.測量累計(jì)出血量肉眼估計(jì)會(huì)低估的出血量，尤其是出血量很大時(shí)；產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后對(duì)實(shí)際出血量的評(píng)估不精確是導(dǎo)致應(yīng)對(duì)延遲甚至導(dǎo)致不良結(jié)局的主要原因之一；使用細(xì)致的、直接的和精確的方法測量出血量；應(yīng)對(duì)所有孕產(chǎn)婦，在整個(gè)分娩過程中記錄累計(jì)出血量；容積法和稱重法是推薦的測量方法。第十九頁，共58頁。19癥狀和體征間接估計(jì)出血量失血量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管充盈尿量神經(jīng)系統(tǒng)癥狀＜正常正常正常正常＞正常＞稍下降偏低延遲不安＞下降低延遲＜煩躁＞＞＞顯著下降低缺少嗜睡或昏迷第二十頁，共58頁。20正常孕婦孕晚期血容量較非孕期增加，提高了對(duì)產(chǎn)后出血的耐受性，但這也使得正常孕婦發(fā)生產(chǎn)后失血性休克時(shí)的臨床表現(xiàn)不明顯，從代償?shù)桨l(fā)生失代償?shù)臅r(shí)間較短，臨床上常無法早期識(shí)別，導(dǎo)致診斷延誤和處理不與時(shí)；重度子癇前期孕婦孕期血僅增加容量左右，甚至整個(gè)孕期幾乎沒有血容量增加，因此對(duì)產(chǎn)后出血的耐受性大大降低；產(chǎn)前貧血、體格瘦小、產(chǎn)程延長脫水的孕婦有效循環(huán)量減少，對(duì)出血的耐受性降低；妊娠末期總血容量的簡易計(jì)算方法為：非孕期體質(zhì)量（）××（），或非孕期體質(zhì)量（）×。第二十一頁，共58頁。21休克指數(shù)法間接估計(jì)出血量休克指數(shù)法：休克指數(shù)＝血容量正常休克指數(shù)＝失血休克指數(shù)＝失血休克指數(shù)＝失血休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓第二十二頁，共58頁。22.積極處理第三產(chǎn)程預(yù)防使用宮縮劑√控制性牽拉臍帶？按摩子宮？推薦所有孕婦應(yīng)產(chǎn)后使用縮宮素第二十三頁，共58頁。23三、應(yīng)急（每次出血）.機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案.所有重大出血時(shí)，對(duì)患者、家屬與醫(yī)務(wù)人員的支持第二十四頁，共58頁。24.機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案每個(gè)分娩中心都應(yīng)制定一個(gè)詳細(xì)的產(chǎn)后出血緊急事件應(yīng)急處理方案；應(yīng)急處理方案包括：（）確定病因；（）監(jiān)測每個(gè)階段重要的體征與出血情況；（）確定應(yīng)急團(tuán)隊(duì)的成員與他們?cè)诿總€(gè)階段的角色；（）建立一個(gè)用于啟動(dòng)應(yīng)急的溝通方案；（）確定每個(gè)階段人員所需的裝備、藥品或其他所需物資。一旦確定方案，建議用來指導(dǎo)正式的演練，并應(yīng)在真實(shí)事件后進(jìn)行深入地總結(jié)和討論，以不斷改進(jìn)。第二十五頁，共58頁。25.所有重大出血時(shí)，對(duì)患者、家屬與醫(yī)務(wù)人員的支持嚴(yán)重產(chǎn)后出血事件對(duì)患者與其家庭成員，甚至醫(yī)務(wù)人員都是高度創(chuàng)傷性事件；由于時(shí)間限制臨床醫(yī)生難以給家屬充分解釋，但是產(chǎn)婦與家屬需要與醫(yī)務(wù)人員與時(shí)溝通并知曉病情，且希望得到保證與支持；對(duì)遭受了嚴(yán)重出血的產(chǎn)婦與家屬予以關(guān)懷的同時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該提供心理咨詢，以預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。第二十六頁，共58頁。26四、報(bào)告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)（每個(gè)機(jī)構(gòu)）.針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議建立相關(guān)討論會(huì)議，以總結(jié)成功和不足之處.嚴(yán)重出血的多學(xué)科評(píng)審會(huì)，以便發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題.圍產(chǎn)期質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，監(jiān)測結(jié)局和進(jìn)展指標(biāo)第二十七頁，共58頁。27多學(xué)科之間應(yīng)該多建立吹風(fēng)會(huì)、碰頭會(huì)和總結(jié)會(huì)等，且應(yīng)該被作為例行會(huì)議，有助于應(yīng)急團(tuán)隊(duì)成員更好地認(rèn)識(shí)自身角色，充分利用已有資源，從每次事件中不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)和提高；多學(xué)科評(píng)審會(huì)是正式會(huì)議，成員包括參與出血事件的醫(yī)務(wù)人員、機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)以與風(fēng)險(xiǎn)管理人員，評(píng)審會(huì)工作包括詳細(xì)的審查記錄、出血事件時(shí)間表和根本原因分析，目的是發(fā)現(xiàn)可能影響事件結(jié)局的因素，母嬰機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支持評(píng)審會(huì)免受法律訴訟；監(jiān)測事件進(jìn)展與其結(jié)局指標(biāo)等對(duì)于改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量具有重要意義，事件進(jìn)展指標(biāo)主要用于說明一種新方法（比如風(fēng)險(xiǎn)篩查、吹風(fēng)會(huì)、出血量定量法、總結(jié)會(huì)）的實(shí)際應(yīng)用頻率，能預(yù)測機(jī)構(gòu)對(duì)出血事件的準(zhǔn)備和應(yīng)急工作效果，在出血事件發(fā)生之后立即使用簡要的工具進(jìn)行總結(jié)，對(duì)追蹤出血處理方案的效果有重要作用；建議追蹤那些輸入個(gè)單位或更多紅細(xì)胞或者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的孕婦的數(shù)量。第二十八頁，共58頁。28指南解讀嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后內(nèi)出血量≥；難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。第二十九頁，共58頁。29宮縮乏力的處理子宮按摩或壓迫（經(jīng)腹或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合）；應(yīng)用宮縮劑（縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、米索、卡孕栓）；止血藥物（推薦使用氨甲環(huán)酸）；宮腔填塞（宮腔紗條、宮腔水囊）；子宮壓迫縫合術(shù)；盆腔血管結(jié)扎術(shù)（子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)；子宮切除術(shù)。（可幾種方法組合應(yīng)用）第三十頁，共58頁。30產(chǎn)道損傷的處理外陰、陰道壁裂傷：恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行縫合；宮頸裂傷：超過裂傷頂端處開始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉；血腫：切開縫扎止血或碘伏紗條填塞壓迫止血；子宮體內(nèi)翻：麻醉下還納，如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)；子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)，尤其注意子宮下段內(nèi)壁裂傷。第三十一頁，共58頁。31胎盤因素的處理胎盤滯留：伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，陰道分娩者可術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑；胎盤殘留：應(yīng)用手或器械進(jìn)行清理；胎盤植入：剖宮產(chǎn)術(shù)中可行子宮局部楔形切除、盆腔血管結(jié)扎、介入治療等。陰道分娩者可行介入治療或藥物保守治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮與時(shí)行子宮切除術(shù)；第三十二頁，共58頁。32凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子；凝血因子包括：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子（Ⅶ）作為輔助治療；目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間與活化凝血酶原時(shí)間均<倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在以上；產(chǎn)科大量輸血方案：建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以的比例（如紅細(xì)胞懸液新鮮冰凍血漿機(jī)采血小板）輸注。第三十三頁，共58頁。33產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后出血＞累計(jì)出血累計(jì)出血＞預(yù)警期處理期危重期一級(jí)急救方案二級(jí)急救方案三級(jí)急救方案第三十四頁，共58頁。34一級(jí)急救措施（出血＞）求助和溝通建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量（留置尿管）檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理第三十五頁，共58頁。35二級(jí)急救措施（出血）抗休克治療病因治療擴(kuò)容給氧監(jiān)測出血量、生命體征、尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等宮縮乏力處理產(chǎn)道損傷處理胎盤因素處理凝血功能障礙處理第三十六頁，共58頁。36三級(jí)急救措施（出血＞）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救繼續(xù)抗休克和病因治療如有必要且條件允許時(shí)合理轉(zhuǎn)診早期輸血與止血復(fù)蘇呼吸管理，容量管理治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除心、腦、肺、腎等重要臟器保護(hù)重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、、血液科）第三十七頁，共58頁。37產(chǎn)后出血救治體會(huì)杜絕出血量估計(jì)不足杜絕只顧止血，未關(guān)注休克杜絕過分自信杜絕孤軍作戰(zhàn)第三十八頁，共58頁。38羊水栓塞羊水栓塞是于產(chǎn)程中或胎兒娩出后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)的喘憋、心肺功能衰竭、昏迷、意識(shí)喪失、甚至心跳驟停、所致嚴(yán)重產(chǎn)后出血為特征的產(chǎn)科并發(fā)癥，病死率高達(dá)～。在世界范圍內(nèi)，羊水栓塞的發(fā)生率為～∕。第三十九頁，共58頁。39羊水栓塞高危因素孕婦年齡≥歲多胎妊娠羊水過多子癇前期前置胎盤、胎盤早剝剖宮產(chǎn)分娩引產(chǎn)、急產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)子宮頸裂傷第四十頁，共58頁。40羊水栓塞發(fā)病機(jī)制羊水成分通過孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的某些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán)引起機(jī)械性的阻塞嚴(yán)重過敏反應(yīng)肺血管床痙攣肺動(dòng)脈高壓右心功能衰竭左心功能衰竭肺水腫表現(xiàn)為紫紺、低血壓、喘憋、昏迷、甚至心跳驟停第四十一頁，共58頁。41羊水栓塞發(fā)病機(jī)制羊水成分通過孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的某些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán)羊水中含有大量的促凝物質(zhì)引起孕婦體內(nèi)血小板聚集、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、消耗大量凝血因子表現(xiàn)嚴(yán)重出血第四十二頁，共58頁。42羊水栓塞前驅(qū)癥狀非特異性：如表現(xiàn)為焦慮、麻木、惡寒、頭暈、驚恐感、胸痛、惡心嘔吐、咳嗽等；時(shí)間間隔：前驅(qū)癥狀與羊水栓塞發(fā)生之間的時(shí)間間隔，從即刻到不等；產(chǎn)程中出現(xiàn)無法解釋的嚴(yán)重胎心率異常（胎兒心動(dòng)過緩）。第四十三頁，共58頁。43羊水栓塞典型臨床表現(xiàn)第種類型：在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識(shí)喪失、昏迷、甚至很快死亡；幸存者～后續(xù)會(huì)出現(xiàn)造成的嚴(yán)重出血；胎兒娩出前常以第種類型為主要特征；第種類型占。第種類型：無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血，為不凝血，隨后緩慢出現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等癥狀，如果處理不與時(shí)很快會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷、心跳驟停等；胎兒娩出后常以第種類型為首發(fā)表現(xiàn)；容易誤診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，造成診斷和處理的延遲；第種類型占。第四十四頁，共58頁。44羊水栓塞臨床診斷臨床診斷：目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國采用美國的診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性低血壓和（或）心跳驟停；低氧血癥和呼吸衰竭；；抽搐和（或）昏迷；產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時(shí)間（可發(fā)生于產(chǎn)后）內(nèi)出現(xiàn)個(gè)與以上癥狀；排除其他原因（失血性、圍產(chǎn)期心肌病、肺栓塞等）。第四十五頁，共58頁。45羊水栓塞實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血凝常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅a(bǔ)體和水平降低糞卟啉鋅（）和神經(jīng)氨酸乙酰氨基半乳糖（）升高其它檢查：心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測胸片（肺水腫）經(jīng)食道超聲心電圖（肺高壓、心功能衰竭）第四十六頁，共58頁。46羊水栓塞病理診斷對(duì)于尸解時(shí)在母體肺循環(huán)中或子宮血管中找到羊水成分，如胎兒細(xì)胞的碎片、胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、脂肪顆粒等，則可病理診斷為羊水栓塞；如果未找到胎兒細(xì)胞成分，但有典型的臨床表現(xiàn)，同時(shí)排除其他原因則可臨床診斷為羊水栓塞；如果無典型的羊水栓塞臨床表現(xiàn)，僅母體循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒細(xì)胞成分則無診斷意義。第四十七頁，共58頁。47羊水栓塞的處理快速診斷基礎(chǔ)上的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的與時(shí)救治是改善羊水栓塞母兒預(yù)后的關(guān)鍵；除產(chǎn)科外需要協(xié)作的相關(guān)科室有麻醉科、血庫、手術(shù)室、藥房、檢驗(yàn)科、內(nèi)科、外科、、行政管理部門等，組成以產(chǎn)科為中心的搶救團(tuán)隊(duì)，由位有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科高年資醫(yī)師作為搶救團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)，搶救團(tuán)隊(duì)的每位成員各司其職；立即呼叫有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師到場進(jìn)行有效的生命支持，如果有機(jī)會(huì)則立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室。第四十八頁，共58頁。48第四十九頁，共58頁。49生命支持一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，立即進(jìn)行生命支持，盡早氣管插管，這是搶救成功的關(guān)鍵之一，維持血氧飽和度應(yīng)≥，動(dòng)脈血氧分壓≥；開放個(gè)以上的靜脈通路，液體復(fù)蘇首選乳酸林格液，保持收縮壓≥；發(fā)生頑固性低血壓，應(yīng)用去甲腎上腺素～靜注，可重復(fù)，多巴胺生理鹽水至，起靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量；當(dāng)發(fā)生心跳驟?；蛭Ｅc生命的心律失常時(shí)，心肺復(fù)蘇立即開始，