產(chǎn)后出血教學(xué)版

產(chǎn)后出血教學(xué)版

世界上每年有14萬人死于產(chǎn)后出血，相當(dāng)于每4分鐘有一名產(chǎn)婦因此死亡。世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)顯示，孕產(chǎn)婦死亡中25%為產(chǎn)后出血所致，其中絕大部分發(fā)生在開展中國家，而大部分死亡是可防止的。在我國，即使在設(shè)施齊備、人員齊整的三級(jí)醫(yī)院，產(chǎn)后出血的發(fā)生率仍高達(dá)5%~10%，而早期產(chǎn)后出血仍是母體病率和死亡率的重要原因。2021/1/122一、何謂產(chǎn)后出血？產(chǎn)后出血〔〕：指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000。它是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位。2021/1/123二、產(chǎn)后出血的病因有哪些？1、子宮收縮乏力——產(chǎn)后出血最常見的原因?！?〕全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對(duì)分娩恐懼，體質(zhì)虛弱等〔2〕產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長使孕婦體力消耗過多；前置胎盤、胎盤早剝、妊高癥、宮腔感染等使子宮肌水腫或滲血，影響收縮?！?〕子宮因素：子宮肌纖維過分伸展，子宮肌壁損傷，子宮病變等?！?〕藥物因素：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮劑。2021/1/1242、胎盤因素〔1〕胎盤滯留：正常胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，假設(shè)30分鐘后胎盤仍不排出，將導(dǎo)致出血。如：膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全等?！?〕胎盤植入：胎盤絨毛在其附著部位與子宮肌層嚴(yán)密連接。主要引起產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后出血、子宮破裂和感染等并發(fā)癥?！?〕胎盤部分殘留：指部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。2021/1/1253、軟產(chǎn)道的裂傷軟產(chǎn)道裂傷的常見原因有陰道手術(shù)助產(chǎn)〔如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等〕、宏大胎兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道靜脈曲張、外陰水腫、軟產(chǎn)道彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)。2021/1/1264、凝血功能障礙任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能造成產(chǎn)后出血。如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、肝臟疾病以及胎盤早剝、死胎、羊水栓塞等產(chǎn)科并發(fā)癥引起的彌漫性血管內(nèi)凝血〔〕等均能引起產(chǎn)后出血。2021/1/127三、產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)是什么？胎兒娩出后陰道流血及出現(xiàn)失血性休克、嚴(yán)重貧血等相應(yīng)病癥。1、陰道流血2、低血壓病癥2021/1/128四、如何診斷產(chǎn)后出血？主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失血量，明確病因，及早處理。2021/1/129〔1〕稱重法：失血量≈〔胎兒娩出后接血敷料濕重-接血前敷料干重〕÷1.05〔血液比重為1.05〕。1、準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血量2021/1/1210〔2〕容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器搜集血液用量杯測定。2021/1/1211〔3〕面積法：按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。失血量〔〕≈血濕面積2〔即每12折合1血量〕。2021/1/1212〔4〕根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量：〔休克指數(shù)＝脈率/收縮壓〕休克指數(shù)為1，則失血約為500～1500；休克指數(shù)為1.5，則失血約為1500～2500；休克指數(shù)為2.0，則失血約為2500～3500；失血量的評(píng)估，可作為制定輸液、輸血治療方案的參考。2021/1/12132、失血原因的診斷〔1〕子宮收縮乏力：正常情況下胎盤娩出后，宮底平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀、質(zhì)硬。子宮收縮乏力時(shí)，表現(xiàn)胎盤剝離延緩，剝離前不出血，剝離后出血，多為間歇性，時(shí)多時(shí)少，有血凝塊。子宮軟，輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底有積血流出，使用宮縮劑后子宮變硬。2021/1/1214〔2〕胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素。所以胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完好，確定有無殘留?！?〕軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后持續(xù)不斷出血，呈鮮紅色能自凝。檢查宮頸、陰道或會(huì)陰處可見裂傷?！?〕凝血功能障礙：持續(xù)出血，多而不凝；有全身出血傾向。或者因失血過多引起繼發(fā)性凝血功能障礙。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測作出診斷。2021/1/1215五、如何處理產(chǎn)后出血？處理原則：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。2021/1/1216〔1〕子宮收縮乏力加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法：1、按摩子宮①經(jīng)腹壁雙手按摩子宮法:一手在產(chǎn)婦恥骨結(jié)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進(jìn)展有節(jié)律的按摩子宮，同時(shí)連續(xù)的用力擠壓子宮，使宮腔內(nèi)積血及時(shí)排出。2021/1/1217②腹部-陰道按摩子宮法:一手在腹部按壓子宮后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆頂壓子宮前壁，雙手相對(duì)緊壓按摩子宮，持續(xù)15，非常有效。注意：剖宮產(chǎn)時(shí)用腹壁按摩子宮的手法直接按摩子宮。按摩子宮一定要有效，評(píng)價(jià)有效的標(biāo)準(zhǔn)是子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少。按壓時(shí)間以子宮收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，有時(shí)可長達(dá)數(shù)小時(shí)，按摩時(shí)配合使用宮縮劑。2021/1/12182、應(yīng)用宮縮劑縮宮素10肌注或參加25%葡萄糖20緩慢靜脈推注，然后用10～30縮宮素溶于10%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴?？s宮素?zé)o效時(shí)、今早使用前列腺素類藥物，如可用麥角新堿0.2肌注〔心臟病者禁用〕。2021/1/12193、宮腔紗布填塞在無輸血及手術(shù)條件的情況下，搶救時(shí)可采用宮腔內(nèi)填塞紗布?jí)浩戎寡鑷?yán)格消毒，均勻填塞，不留空隙，嚴(yán)密觀察生命體征，注意宮底高度及子宮大小變化。24h后緩慢取出紗條，抽出前先注射宮縮劑，給予抗生素以防感染。2021/1/1220〔2〕胎盤因素1〕胎盤剝離后滯留者：用手按摩子宮，使子宮收縮，讓產(chǎn)婦屏氣向下用力，另一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤、胎膜娩出。2〕胎盤粘連、剝離不全：行徒手剝離胎盤術(shù)。3〕胎盤嵌頓：肌注阿托品0.5或1％腎上腺素1，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤。無效時(shí)可在乙醚麻醉下取出胎盤。4〕胎盤植入：行次全子宮切除術(shù)2021/1/1221〔3〕軟產(chǎn)道裂傷徹底止血，按解剖層次依次逐層縫合裂傷。會(huì)陰裂傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)陰裂傷分為Ⅰ度為會(huì)陰皮膚及陰道黏膜撕裂；Ⅱ度為會(huì)陰體肌層撕裂；Ⅲ度為肛門外擴(kuò)約肌撕裂，甚至累及直腸前壁。2021/1/1222〔4〕凝血功能障礙首先排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸血、血漿、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等，假設(shè)發(fā)生應(yīng)按處理。2021/1/1223六、如何預(yù)防產(chǎn)后出血？1、產(chǎn)前預(yù)防通過系統(tǒng)圍產(chǎn)保健，對(duì)可能發(fā)消費(fèi)后出血的高危人群進(jìn)展轉(zhuǎn)診，并做好搶救措施。2、產(chǎn)時(shí)預(yù)防消除孕婦分娩時(shí)的緊張情緒，親密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長。正確處理第二、第三產(chǎn)程，盡早使用縮宮素。3、產(chǎn)后預(yù)防因產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，故胎盤娩出后，應(yīng)分別在15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘監(jiān)測