手術(shù)部位感染防控課件

SSI的基本概念SSI的危險(xiǎn)因素SSI的預(yù)防策略第一頁(yè)，共40頁(yè)。手術(shù)部位感染定義手術(shù)部位感染(SurgicalSiteInfection，SSI)

如果沒(méi)有植入物，發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)的感染如果有植入物，發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)的感染第二頁(yè)，共40頁(yè)。切口淺層組織的SSI

器官/腔隙的SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深層組織的SSI

SSI的分類第三頁(yè)，共40頁(yè)。

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染，僅累及切口的皮膚或者皮下組織，并至少符合下述條件之一：

1．切口淺部組織有化膿性液體。

2．從切口淺部組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。

3．具有感染的癥狀或體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開(kāi)放的切口淺層組織。切口淺部組織的SSI第四頁(yè)，共40頁(yè)。

下列情形不屬于切口淺部組織感染針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物）外陰切開(kāi)術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。第五頁(yè)，共40頁(yè)。

指感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年以內(nèi)（有人工植入物），累及深部軟組織（如筋膜和肌層），并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來(lái)自器官、腔隙部分。2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部腫脹疼痛或壓痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)或組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。

4.同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染。切口深層組織的SSI第六頁(yè)，共40頁(yè)。

感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年內(nèi)（有人工植入物），涉及除手術(shù)過(guò)程中的切口、打開(kāi)過(guò)或操作過(guò)的部位以外的任何解剖學(xué)部位。并至少符合下列條件之一：

1.器官/腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

2.從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)出致病菌。

3.經(jīng)直接檢查、再度手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。器官／腔隙的SSI*人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等第七頁(yè)，共40頁(yè)。下列情況需懷疑切口感染（1）發(fā)熱T>38℃（2）傷口外觀改變，發(fā)紅，有分泌物（3）傷口敷料變化，有膿液、膿血滲出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆線引流（6）傷口分泌物流出（7）臨床已診斷切口感染第八頁(yè)，共40頁(yè)。SSI標(biāo)本采樣方法（1）如果懷疑切口感染不要急于開(kāi)放病灶，先消毒膿腫表面皮膚（消毒面積以穿刺點(diǎn)為中心直徑>5cm）用無(wú)菌注射器將膿腫內(nèi)容物吸出，立即進(jìn)行涂片，然后用橡皮膠塞封閉注射器連同涂片立即（厭氧培養(yǎng)要求10分鐘內(nèi)）送檢。如果膿液較多也可以注入培養(yǎng)瓶送檢（可厭氧/需氧都做，首選厭氧培養(yǎng)）。第九頁(yè)，共40頁(yè)。SSI標(biāo)本采樣方法（2）如切口已經(jīng)開(kāi)放消毒皮膚（切口邊緣15cm范圍），盡量去除創(chuàng)面正常菌群，分別用拭子采集病灶底部或邊緣的標(biāo)本，進(jìn)行涂片和置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。開(kāi)放病灶不做厭氧培養(yǎng)。第十頁(yè)，共40頁(yè)。SSI標(biāo)本采樣方法（3）標(biāo)本應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室，厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢，送檢前宜電話聯(lián)系微生物室。若切口中膿液或分泌物較少，可用拭子沾取無(wú)菌生理鹽水或蒸餾水后取樣，然后涂片。第十一頁(yè)，共40頁(yè)。

外科手術(shù)部位感染占整個(gè)住院病人院內(nèi)感染總數(shù)的14－16％。院內(nèi)感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎。38％的院內(nèi)感染均與外科部位感染有關(guān)。外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染。UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％第十二頁(yè)，共40頁(yè)。SSI的致病菌研究（中國(guó)）金黃色

葡萄球菌表皮葡

萄球菌腸球菌大腸

桿菌銅綠假

單胞菌腸桿

菌屬克雷伯菌屬白色

念珠菌非白色

念珠菌占分離菌株%全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)收集的2971株分離菌－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(2):210-2.第十三頁(yè)，共40頁(yè)。致病菌與SSI致病菌污染手術(shù)部位是SSI的必須前提。SSI的危險(xiǎn)可根據(jù)下列關(guān)系進(jìn)行概括

細(xì)菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI的危險(xiǎn)導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣，各手術(shù)類型和地區(qū)之間均有不同。第十四頁(yè)，共40頁(yè)。

外科手術(shù)部位感染導(dǎo)致

更長(zhǎng)的住院天數(shù)

更高的醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)護(hù)人員的壓力

增加病人的死亡外科醫(yī)師必須十分注意SSI的預(yù)防！第十五頁(yè)，共40頁(yè)。SSI的危險(xiǎn)因素研究OR必須重視手術(shù)期的處理■患者因素■手術(shù)因素第十六頁(yè)，共40頁(yè)。

患者因素

年齡免疫系統(tǒng)受損糖尿病非手術(shù)區(qū)域的感染灶營(yíng)養(yǎng)不良吸煙肥胖激素第十七頁(yè)，共40頁(yè)。手術(shù)因素

預(yù)防性抗生素的使用患者管理（體溫、血糖）皮膚準(zhǔn)備術(shù)前住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)手衛(wèi)生(洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒)

手術(shù)室環(huán)境（低溫、通風(fēng)、消毒等狀況）手術(shù)用物準(zhǔn)備（手術(shù)器械、無(wú)菌用物、體內(nèi)植入物等）手術(shù)技術(shù)：止血、無(wú)菌技術(shù)、異物第十八頁(yè)，共40頁(yè)。感染非常常見(jiàn)，治療成本高，死亡率高預(yù)防費(fèi)用相對(duì)于治療成本是劃算的感染預(yù)防可以挽救病人的生命，節(jié)省費(fèi)用

預(yù)防SSI的關(guān)鍵第十九頁(yè)，共40頁(yè)。SSI防控核心策略

正確備皮方式正確的抗生素使用

患者保溫

控制血糖

手衛(wèi)生

皮膚消毒

非手術(shù)部位感染灶的治療

人員管理

傷口護(hù)理第二十頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)前備皮只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會(huì)干擾手術(shù)時(shí)才備皮術(shù)前即刻去毛，最好用去毛剪，（電動(dòng)備皮器）不建議使用剃刀自19世紀(jì)60年代就開(kāi)始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長(zhǎng)（最長(zhǎng)24小時(shí)），感染率越高第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切口感染率的關(guān)系第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。正確合理使用抗生素什么情況下需要預(yù)防使用抗生素正確把握應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。什么情況下需要預(yù)防使用抗生素？清潔手術(shù)通常不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，除非伴有以下情況:異物植人;手術(shù)涉及重要器官，一旦感染，后果嚴(yán)重;遠(yuǎn)處有感染灶;全身情況差(ASAⅢ～Ⅳ級(jí));高齡或免疫缺陷患者;估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術(shù)等。清潔一污染手術(shù)中胃癌手術(shù)、大腸或末端回腸手術(shù)、有腸管血供不良的小腸手術(shù)及膽道手術(shù)有必要預(yù)防性用藥。污染手術(shù)需要術(shù)前使用抗生素。污染一感染手術(shù)則屬于治療性應(yīng)用抗生素的范疇。第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。正確把握應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)胡必杰課件：給藥時(shí)間和術(shù)后切口感染的關(guān)系2847例選擇性清潔或清潔污染切口。預(yù)防性使用抗菌藥物，應(yīng)在手術(shù)患者切開(kāi)皮膚前30分鐘-2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)中保溫圍術(shù)期低體溫的主要原因：麻醉藥物導(dǎo)致體溫再分布（全身麻醉、區(qū)域麻醉）手術(shù)室溫度過(guò)低術(shù)中體腔暴露輸注冷的液體或血制品造成圍術(shù)期意外低溫的其它原因可能包括

-手術(shù)持續(xù)時(shí)間

-血液和體液丟失第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)中保溫圍術(shù)期低溫的不良作用外科手術(shù)部位感染心肌缺血和心功能紊亂凝血異常藥效延長(zhǎng)或發(fā)生改變死亡率增加寒戰(zhàn)和熱不適感麻醉蘇醒延遲第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)中保溫保溫方式主動(dòng)保溫和被動(dòng)保溫主動(dòng)保溫指通過(guò)增加患者熱量維持患者體溫的方式，如加蓋熱空氣壓力被、電熱毯、循環(huán)水毯等。被動(dòng)保溫指通過(guò)減少患者熱量散失維持患者體溫的方式，如使用保暖棉被、保暖護(hù)墊等。目的

維持患者核心溫度（≥36℃）第二十八頁(yè)，共40頁(yè)?？刂蒲菄中g(shù)期和術(shù)后48h血糖維持到低于11.1mmol/L的水平（中國(guó)香港衛(wèi)生署指南3）血糖正常的患者，不但SSI風(fēng)險(xiǎn)更低，而且中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低美國(guó)拯救10萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)將體溫和血糖控制作為干預(yù)措施的基礎(chǔ)第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。外科洗手目的降低手術(shù)部位感染(SSI)的風(fēng)險(xiǎn)提高手術(shù)病人的護(hù)理質(zhì)量降低醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)第三十頁(yè)，共40頁(yè)。嚴(yán)格手衛(wèi)生手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。預(yù)防SSI的其他措施

完善的術(shù)前準(zhǔn)備盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)。消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，手術(shù)當(dāng)天或前一晚應(yīng)沐浴，減少皮膚上的微生物數(shù)量。采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。鼓勵(lì)患者戒煙。第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)中注意事項(xiàng)

保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。不推薦碘伏沖洗。外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。第三