分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與未來-魯惠順

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與未來浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院魯惠順luhs@分娩鎮(zhèn)痛的需求社會(huì)需求醫(yī)院需求醫(yī)生與患者需求分娩疼痛-----交感神經(jīng)興奮、代謝增加、氧耗增加，焦慮、緊張，代謝性酸中毒過度通氣-----呼吸性堿中毒，母體和胎兒內(nèi)環(huán)境改變胎兒宮內(nèi)缺氧-----窘迫、窒息，宮縮乏力、產(chǎn)程延長剖宮產(chǎn)率世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率為15％

我國？分娩鎮(zhèn)痛的意義

減少剖宮產(chǎn)率提高分娩期母嬰安全

降低感染率，減少剖宮產(chǎn)引起的并發(fā)癥我院分娩鎮(zhèn)痛的歷史和現(xiàn)狀上世紀(jì)90年代初開始布比卡因硬膜外單次注射布比卡因加芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛羅哌卡因加芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛布比卡因加蘇芬太尼腰硬聯(lián)合，羅哌卡因加蘇芬太尼腰硬聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛+導(dǎo)樂陪伴分娩鎮(zhèn)痛的方法局部麻醉骶管阻滯硬膜外鎮(zhèn)痛腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛吸入麻醉鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛是主流近年來臨床應(yīng)用硬膜外連續(xù)輸注局麻藥鎮(zhèn)痛的方法，并對其應(yīng)用方法及安全有效性進(jìn)行了大量研究。特別是硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的研制與開發(fā)，使硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCEA)應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的藥物

布比卡因羅哌卡因小劑量阿片類藥其它？常用的藥物組合芬太尼-布比卡因舒芬太尼-布比卡因芬太尼-羅派卡因分娩鎮(zhèn)痛副作用

低血壓2.9%

惡心0.9%

瘙癢0.6%

頭痛0.4%觀念的更新-促進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛的開展新的藥物、新的給藥方式-提高分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)水平有爭議的問題潛伏期鎮(zhèn)痛硬膜外+蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛間斷用藥與持續(xù)用藥靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)率？器械助產(chǎn)率？產(chǎn)程？

潛伏期鎮(zhèn)痛

0.1％羅哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼

10～15ml6ml/15min硬膜外鎮(zhèn)痛+蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以更快產(chǎn)生作用，尤其是硬膜外腔加入阿片類藥物，但可以增加瘙癢硬膜外添加阿片類藥物可以更好地改善麻醉質(zhì)量、延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，也可以減少局麻藥的用量，減少對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，對胎兒和新生兒不會(huì)產(chǎn)生副反應(yīng)，也不會(huì)改變分娩模式美國ASA2006年發(fā)表的產(chǎn)科麻醉操作指南

目前硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中存在問題鎮(zhèn)痛起效較慢由于硬膜外導(dǎo)管位置的關(guān)系，有時(shí)鎮(zhèn)痛效果欠佳少數(shù)病例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯過強(qiáng)，產(chǎn)程延長有剖宮產(chǎn)率與助產(chǎn)率增加的可能收費(fèi)問題利益博弈個(gè)人看法(僅供參考)分娩鎮(zhèn)痛的協(xié)調(diào)

分娩鎮(zhèn)痛是一個(gè)系統(tǒng)工程，麻醉科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生以及產(chǎn)房護(hù)士應(yīng)當(dāng)共同發(fā)揮作用，互相配合，共同實(shí)施規(guī)?；置滏?zhèn)痛的可行性技術(shù)條件人員素質(zhì)多方合作完善的分娩鎮(zhèn)痛體系宣傳產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士的協(xié)作簽字、談話制度麻醉醫(yī)師的工作安排搶救設(shè)備的配置完整的記錄團(tuán)隊(duì)的合作分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施程序產(chǎn)前宣教：在孕婦學(xué)?；虍a(chǎn)前門診進(jìn)行，定期由麻醉科醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)婦進(jìn)行授課。授課內(nèi)容應(yīng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，以免孕婦的誤解由產(chǎn)婦提出申請，產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士經(jīng)檢查無禁忌癥者麻醉醫(yī)師操作前了解病史，與產(chǎn)婦家屬簽署麻醉同意書。確定實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，由助產(chǎn)士囑咐產(chǎn)婦排尿，建立液體通路。常規(guī)血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。產(chǎn)科醫(yī)師對病人的選擇和產(chǎn)程的觀測麻醉操作過程中麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理護(hù)理人員對病人的后續(xù)觀測和記錄：操作結(jié)束后，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)觀察30分鐘，而后由助產(chǎn)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)和記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知麻醉科醫(yī)師處理產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，并隨時(shí)記錄。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)麻醉醫(yī)師對病人進(jìn)行訪視。分娩鎮(zhèn)痛中助產(chǎn)士的工作職責(zé)了解分娩鎮(zhèn)痛知識，對產(chǎn)婦和家屬提出的有關(guān)問題能作出相應(yīng)回答了解分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥能對產(chǎn)婦做初步篩選，宮口開至2~3厘米時(shí)通知麻醉醫(yī)師囑產(chǎn)婦排尿，建立液體通路；連接所有監(jiān)護(hù)設(shè)備麻醉操作過程中，協(xié)助擺體位、核對使用的鎮(zhèn)痛藥物協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行搶救工作觀察產(chǎn)婦的生命體征，若發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)通知麻醉醫(yī)師處理第一產(chǎn)程末時(shí)停止鎮(zhèn)痛泵分娩結(jié)束時(shí)通知麻醉醫(yī)師拔除硬膜外導(dǎo)管。謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機(jī)理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時(shí)后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點(diǎn)是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時(shí)要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈。（2）抬高患肢并制動(dòng)，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時(shí)必須排盡空氣，如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口由于心臟跳動(dòng)，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動(dòng)脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時(shí)，應(yīng)在病人呼氣時(shí)或囑病人屏氣時(shí)進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時(shí)快速補(bǔ)液同時(shí)靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時(shí)用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運(yùn)動(dòng)社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時(shí)間過長或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時(shí)及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o(hù)理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復(fù)雜型兩種。簡單型

特點(diǎn)：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達(dá)到38.5℃至39.5℃時(shí)。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強(qiáng)直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時(shí)內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識恢復(fù)正?？臁?、腦電圖：體溫恢復(fù)正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預(yù)后良好，對智力、學(xué)習(xí)、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會(huì)再發(fā)生高熱驚厥。急救及護(hù)理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時(shí)用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時(shí)給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導(dǎo)致組織缺氧。腦組織缺氧時(shí)，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時(shí)間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預(yù)后均有一定影響，故應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入，并適當(dāng)提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護(hù)理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟(jì)有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動(dòng)患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到減輕或停止驚厥的目的，必要時(shí)可聯(lián)合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及護(hù)理4、退熱高熱可進(jìn)一步加重痙攣，增加腦耗氧引起腦水腫，故應(yīng)使體溫控制在38℃以下。藥物降溫常用口服退燒藥，小美林（38度5以上可口服），物理降溫采用的方法有溫濕敷、溫水擦浴、冰袋敷體表大血管部位等，現(xiàn)在不提倡用酒精擦浴。溫水擦浴———用溫水毛巾反復(fù)輕輕擦拭大靜脈