個性化腸外營養(yǎng)配方的制定

個性化腸外營養(yǎng)配方的制定◆腸外營養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入◆目的：使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育，營養(yǎng)物質提供的能量主要用于維持基礎代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量腸外營養(yǎng)的基本原理美國以文摘發(fā)表者為近代靜脈營養(yǎng)的創(chuàng)始人按國際規(guī)范，全國大會的正式報告或雜志發(fā)表論文為創(chuàng)始人Dudrick，Wilmore等1967全美外科年會上有正式報告文摘發(fā)表SurgicalForum（外科論壇-文摘匯編）雖然是以動物研究為主美國仍然以1967年的Dudrick創(chuàng)始人美國為起點的文摘：DudrickSJ.WilmoreDW.VarsHMentitled“l(fā)ong-termtotalparenteralnutritionwithgrowthinpuppiesandpositivenitrogenbalanceinpatients”with6patientsSurgicalForum1967;18:356營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展2000年---臨床應用量迅速增多2005年---大約1600000患者接受PN（PN:EN10:1）160000患者接受EN2007年---大約2400000患者接受PN（PN:EN8:1）300000患者接受ENIMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）誰該接受腸外營養(yǎng)支持腸功能障礙（衰竭、感染、手術后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴重燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機會性感染可能的情況為相對禁忌癥

蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎，2002,63制定PN配方的原則是醫(yī)學發(fā)展趨勢醫(yī)生要了解所有營養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分要讓護士操作方便，目的是減少污染不能追求高營養(yǎng)，避免肝腎功能損害制定PN配方要考慮的因素液體入量

能量需求

輸注途徑（PV？CV?）

臟器功能（心、肺、肝、腎）

代謝狀態(tài)（原發(fā)?。┳儜B(tài)反應

配伍禁忌

制劑的穩(wěn)定性（陽離子、滲透壓）總入量的分配例：60Kg3000ml/d治療水：抗菌素+NS

保肝藥+GNS800ml

升壓藥+NS

糾正低蛋白：補充膠體600ml

營養(yǎng)液的容量1600ml需要CV正常人體的能量需求◆正常人體基礎能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/Kg·d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/Kg·d）=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A（W:體重，Kg；H:身高，cm；A：年齡，歲）能量需求=BEE×活動系數(shù)×應激因子◆患者間接能量測定儀“拇指法則”：20-35kcal/Kg·dCPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入途徑中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年<2周同質成分體積比較小比較大家庭PN可以不可以CV和PV營養(yǎng)的區(qū)別臟器功能正常時PN處方的基本設計水入量：40-60ml/kg·d；能量：CV20-35kcal/kg·dPV15-20kcal/kg·d能量分配：Fat40-50%，CHO60-50%；氨基酸：35-70g/d，N=0.1-0.2gkg·d其他：電解質，微量元素，維生素，鈣，磷等，大于一周適量補充谷氨酰胺腸外營養(yǎng)需要的各種必須營養(yǎng)素水蛋白質：氨基酸碳水化合物：葡萄糖脂肪：亞油酸、亞麻酸水溶性維生素：維生素B1、B2、B6、B12、C，煙酸、葉酸、泛酸、生物素脂溶性維生素：維生素A、D、E、K電解質：鈉鉀鈣鎂氯磷微量元素：鐵鋅銅鉻錳硒鉬氟碘三大營養(yǎng)素--糖、脂肪、蛋白質糖約供給機體50-60%的能量（1g=3.4kcal）脂肪約占機體供給總能量的40-50%（1g=9.3kcal）蛋白質供能比例約占總能量的10-15%對臨床病人行營養(yǎng)支持時，主要供能物質是糖和脂肪，二者提供的能量稱為非蛋白質熱卡平衡氨基酸的概念概念：以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應適當。要求：氨基酸的總氮量必須充分滿足機體的需要混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認的模型必須氨基酸40-50%，非必須氨基酸50-60%類型特點特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨復命11S（天安藥業(yè)）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1樂凡命（華瑞）：綠安?三菱制藥（廣州）：凡命第四代從營養(yǎng)型→治療型根據(jù)不同疾病或年齡情況下氨基酸譜變化特點而設計肝用：安平、肝安15AA、綠肝安?腎用：腎安、綠參安?感染創(chuàng)傷用：綠支安?小兒用：愛咪特（天安藥業(yè)）氨基酸制劑的發(fā)展腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應激（正常/基礎氮需要）中度應激（中等氮增加需要）嚴重應激（高度的氮需要）0.15g氮/（Kg·d）0.7-1.0g蛋白質0.20g氮/（Kg·d）1.0-1.5g蛋白質0.30g氮/（Kg·d）1.5-2.0g蛋白質熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1氨基酸●支鏈氨基酸

-亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸-主要在骨骼肌代謝-在肝性腦病中具有特殊作用谷氨酰胺（GLN）體內最豐富的游離氨基酸在細胞外液中，占游離氨基酸的25%在細胞內液中，占游離氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中體內濃度最重要的游離氨基酸蛋白質合成的前體（嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前體）快速增殖細胞的主要代謝燃料（腸黏膜細胞、免疫細胞）谷氨酰胺下降的原因創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動肌肉和肺脹谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺轉移到：胃腸道→修復損傷的胃腸道黏膜免疫細胞→促進淋巴細胞增殖腎臟→調節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺水平下降的后果·肌肉蛋白降解·持續(xù)分解代謝狀態(tài)·腸道粘膜的通透性增加·腸道細菌和毒素移位·免疫功能受損·免疫機能下降谷氨酰胺在患者中的應用降低患者死亡率

RICARDD.GRIFFITHS,etal.Nutrition1997ChristianeGoeters,etal.CritCareMed2002

降低患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率

Griffiths,etal.Nutrition2002Novak&Heylandetal.CritCareMed2002DaureaA.De-souza,etal.CritCareMed2005

縮短患者住院時間（LOS）

Novak&Heylandetal.CritCareMed2002DaureaA.De-souza,etal.CritCareMed2005糖類-葡萄糖必須氨基酸的缺乏：皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥：脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多：呼吸應激反應滲透壓過高：多尿、高滲性昏迷低磷血癥：降低組織氧合作用碳水化合物氧化飽和：增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎：高濃度葡萄糖液不適合經(jīng)周圍靜脈脂肪-1904PAULFRIDERICHFriderich把脂肪、糖和電解質通過皮下輸入進行腸外營養(yǎng)，但是這種方法實在是太疼了。脂肪乳作用：-作為必須脂肪酸來源-作為能量來源構成：-油脂-卵磷脂（乳化劑）-甘油（滲透壓調節(jié)劑）卵磷脂是脂肪乳中的乳化劑亞油酸52%亞麻酸8%油酸22%硬脂酸4%其它脂肪酸1%長鏈脂肪乳劑的脂肪酸譜脂肪乳的發(fā)展PH值：6.5-8.8滲透壓：272mOsm/L第一代脂肪乳劑第二代脂肪乳劑最新一代脂肪乳劑1987結構脂肪乳最佳能源SMOF平衡脂肪乳20031961瑞典1976美國英脫利匹特標準脂肪乳1984MCT/LCT1998魚油1995橄欖油血液細胞LCTLPLLCFAMCTLPLMCFAMCFALCFACoACoAFFA-CoAATPFFA-CoAβ-氧化CPT載脂蛋白線粒體LCFA和MCFA進入線粒體代謝途徑LCT=長鏈脂肪乳CoA=輔酶AMCT=中鏈脂肪乳FFA-CoA=脂酰輔酶ALPL=脂蛋白酯酶CPT=肉毒堿棕櫚酰轉移酶LCFA=長鏈脂肪酸MCFA=中鏈脂肪酸長鏈脂肪乳-水解和供能過程中/長鏈脂肪乳-水解和供能過程結構脂肪乳-水解和供能過程結構脂肪乳不同脂肪乳-水解供能模式圖STG魚油脂肪乳富含ω-3多不飽和脂肪酸具有維護血管內皮細胞的作用具有抑炎的潛在作用具有藥理作用ω-3有益于預防和治療冠心病、糖尿病、類風濕、皮炎、癌癥、抑郁癥、神經(jīng)分裂癥、癡呆、過敏、哮喘、腎病和慢性阻塞性肺病等。EPA具有抗炎、抗血栓形成、抗心律失常、降低血脂、舒張血管的特性DHA還是人體大腦脂質的重要組成部分，對智力和視網(wǎng)膜發(fā)育起著決定性的作用魚油有效阻斷過度炎癥反應2：1-4：1是最佳的ω-3和ω-6脂肪酸輸入比例魚油臨床益處橄欖油脂肪乳劑SMOF脂肪乳劑20%乳劑含豆油30%椰子油30%橄欖油25%魚油15%ω-6：ω-3=2.5:1抑炎和致炎的作用處于平衡狀態(tài)脂肪乳的穩(wěn)定性微量營養(yǎng)素電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種-14種維生素：水溶性9種脂溶性4種不可或缺的關注：電解質基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。電解質日需要：電解質需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）磷20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測下調整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重不可或缺的關注：維生素▲調節(jié)物質代謝，促進生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用水溶性維生素（9種）每日一瓶脂溶性維生素（4種）每日一支11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑復方制劑：維生素B13.0mg維生素B23.6mg煙酰胺40mg維生素B64.0mg泛酸15mg生物素60μg葉酸0.4mg維生素B125.0μg甘氨酸300mg乙二胺四乙酸二鈉0.5mg對羥基苯甲酸甲酯0.5mg水溶性維生素（水樂維他）?：Soluvit?NWater-solubleVitaminforInjection維生素C應該避光輸注，遇光變性后的維生素C可變?yōu)辄S色甚至鐵銹色，不可再輸注。脂溶性維生素缺乏癥成分生理作用缺乏癥每日靜脈基本需要量Vit.A維持上皮細胞及視覺的正常功能夜盲、不可逆性角膜變化（失明）、皮膚和粘膜角質化1mgVit.D維持鈣和磷的正常水平、牙齒骨骼的生長佝僂病、骨軟化和骨質疏松癥5μgVit.E抗氧化性、維持細胞膜結構的完整性紅細胞壞死、貧血、腦軟化10mgVit.K參與凝血酶原和其他凝血因子的合成凝血時間延長、出血傾向、出血0.15mg生理作用、缺乏癥及基本需要量：脂溶性維生素注射液（成人）?：Fat-solubleVitaminInjection（Ⅱ）

（維他利匹特）?Vitalipid?NAdult復方制劑，其組分為：每10ml維生素A0.99mg維生素D25μg維生素E9.1mg維生素K10.15mg注射用大豆油1g注射用卵磷脂0.12g甘油（無水）0.22g注射用水加至10ml氫氧化鈉調PH值：約為8用法用量：成人和11歲以上兒童一日10ml在無菌條件下，加入脂肪乳注射液500ml內，并在24小時內用完。禁忌：與香豆素類抗凝藥合用注意事項：1.必須稀釋后靜脈滴注2.用前1小時內配置，24小時內用完。不可或缺的關注：微量元素酶的催化活性蛋白質的合成及其功能穩(wěn)定性神經(jīng)傳導肌肉運動營養(yǎng)物質代謝微量元素為機體正常代謝和功能活動所必須微量元素缺乏癥成分生理作用缺乏癥銅骨骼生長、血紅蛋白合成、免疫防御貧血、中性粒細胞減少、骨骼畸形鐵血紅蛋白、肌紅蛋白和細胞色素系統(tǒng)的成分貧血錳能量和脂肪代謝厭食、惡心、嘔吐鋅牙齒和骨骼的生長、牙齒護理脫發(fā)和皮損、免疫缺陷氟牙齒和骨骼的生長、牙齒護理齲齒和骨質疏松的抵抗力減弱碘甲狀腺素的合成甲狀腺功能減退硒抗氧化營養(yǎng)素、甲狀腺功能、免疫功能心肌病、骨骼肌病、指甲異常、大紅細胞癥、腫瘤風險↑安達美?；Addamel?N滲透壓1900mOsm/kg·H2O復方制劑：氯化鉻（CrCl3·6H2O）53.3μg氯化銅（CuCL2·2H2O）3.4mg氯化鐵（FeCL3·6H2O）5.4mg氯化錳（MnCL2·4H2O）0.99mg鉬酸鈉（Na2MoO4·2H2O）48.5μg亞硒酸鈉（Na2SeO3·5H2O）105μg氯化鋅（ZnCL2）13.6mg碘化鉀（KI）166μg氟化鈉（NaF）2.1mg山梨醇（C6H14O6）3.0g磷的生理作用1.參與骨質形成2.以磷脂形式參與細胞膜的組成3.參與機體能量代謝的核心反應：ATP=ADP+Pi=AMP+2Pi4.磷與許多代謝中的酶活性有關5.凝血：凝血過程的幾個重要步驟皆須在磷脂的表面進行低磷血癥的臨床和生化改變1.神經(jīng)系統(tǒng)---腦電圖廣泛異常，傳導速度減慢等2.呼吸循環(huán)系統(tǒng)---呼吸衰竭，心臟收縮壓減低，舒張壓增高3.血液系統(tǒng)---紅細胞、白細胞及血小板功能障礙、溶血

白細胞趨化性、吞噬作用降低50%4.骨骼系統(tǒng)---骨質吸收增加、骨痛、骨軟化等5.物質代謝---異常的葡萄糖代謝如糖耐量下降6.酸堿平衡---輕度酸中毒、尿酸化作用的損害ZalmanSetalHypophosphatemaMedClinNAm1981.65（2）：393張興亞等全靜脈營養(yǎng)并發(fā)低磷血癥11例臨床分析中華外科雜志1985.20（4）：196SwaminathanRetalHypophosphatemiainSurgicalpatient.SurGynobste1981;148(3):448影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素袋子的質量PVC、EVA2.葡萄糖的性質，葡萄糖溶液（PH3.5-5.0）

原則上：濃度越高，越不穩(wěn)定！3.電解質對脂肪乳劑穩(wěn)定性的影響脂肪乳的穩(wěn)定性取決于乳粒間的靜電力

多價陽離子增多會導致乳粒間靜電斥力的消失、乳粒聚集。是在兩個乳粒之間形成電橋作用，直接導致乳粒的融合。4.光線

維生素B2是光增敏劑，促進氨基酸的光分解

維生素A、K、C光穩(wěn)定性差影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素5.溫度、PH的影響：Kleinberge研究：電鏡下觀察22℃儲藏脂肪滴出現(xiàn)破壞，4℃儲藏脂肪滴1-2月后脂肪粒出現(xiàn)破壞國內研究室溫32℃儲藏48小時后PH值有變化，12小時有顆粒崩解。4℃儲藏48小時后PH無變化David研究：MCT/LCT配置30小時穩(wěn)定，單一LCT或MCT6小時和12小時，出現(xiàn)藥理學的不穩(wěn)定。MCT/LCT氧化更快，不損壞網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)，會更廣泛的用于臨床FatPH值7-8之間，可減少水解的影響配方內加入的陽離子量Na100mmol/L；K50mmol/L總陽離子<150mmol/L脂肪不穩(wěn)定Ca1.7mmol/L，Mg3.4mmol/L可引起沉淀Na+0.154（V0.9%Nacl+V5%GNS）+1.709V10%Nacl+1.536V谷鈉+2V甘

VTPNK+2.012V15%KCl+0.265V門+1.55V谷鉀

VTPNCa2+0.223V10%Glu-Ca+0.901V10%CaCl2

VTPN離子濃度1L液體中：NaCl<5.85g（10%NaCL近6支）

谷氨酸鈉20ml=1.814gNaCl（31mmol）

甘油磷酸鈉10ml=1.17NaCL（20mmol）KCL<3.725g（15%KCL近2.5支）

谷氨酸鉀20ml=2.309gKCL（1.54支）

門冬氨酸鉀鎂=0.197gKCL（0.13支）MgSO4<0.838g（3.4mmol/L）25%MgSO41/3支（3L加1支）10%MgSO45/6支（1.2L加1支）門冬氨酸鉀鎂10ml=0.347MgSO4（2.4支）葡萄糖酸鈣<0.762g（10%葡萄糖酸鈣0.76支）Ca2+＋Mg2+<4mmol/LCa2+×P鹽≤75mmol/L酸堿度與滲透壓CHO：pH3.5-5.0，滲透壓與濃度有關FAT：pH：6.5-8.8，滲透壓272mOsm/LAA：pH：約5.6，滲透壓約700mOsm/L滲透壓簡化計算公式：OTPN5mG+10mAA+1.3mFat+35mNaCL+27mKCLVTPN=根據(jù)不同疾病需求制定合理營養(yǎng)配方原則：根據(jù)生化指標及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、濃度、途徑呼衰患者：限量、速度、濃度、糖：脂比、途徑肝衰患者：必需與非必需氨基酸比腎衰患者：入量、必需與非必需氨基酸比、限蛋白、限磷腫瘤患者：糖：脂比、特殊營養(yǎng)物質營養(yǎng)液輸注技術的進展70年代以前，輸液是開放輸入Venous內70年代，配置瓶裝營養(yǎng)液均勻輸入Venous內80年代中—90年代末手工混合配制AIO，同時使用終端濾器、用于預防感染90年代末-電腦混合機器配置AIO附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是典型的第I型變態(tài)反應，是由于抗原物質(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應的抗體相互作用，由IgE所介導，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧ＥR床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結扎注射部位近端肢體或對發(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應的癥狀及搶救

輸液反應的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應

1、原因輸入致熱物質（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內關穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內壓力，以減少空氣進入靜脈，左側臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應不是速發(fā)型變態(tài)反應，慎用腎上腺素，但如果輸液反應并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復發(fā)作可使腦細胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時及時恰當?shù)木戎魏妥o理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復雜型兩種。簡單型

特點：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達到38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時間：持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內無復發(fā)，發(fā)作