急性心肌梗死(AmI)的治療

急性心肌梗死（AmI）的治療精選課件4目錄現(xiàn)場(chǎng)緊急處理治療原則缺血性胸痛診斷流程123CCU病房精選課件

5一般治療再灌注治療67介入治療8其他治療精選課件一、治療原則

AmI的治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌和冬眠心肌，盡早開(kāi)通罪犯血管，重建血運(yùn)，縮小梗死面積和防止梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大減少左室重構(gòu)并及時(shí)處理各種并發(fā)癥。做到早發(fā)現(xiàn)、早住院，達(dá)到住院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓，90分鐘內(nèi)開(kāi)始介入治療，支架置入。降低死亡率，延長(zhǎng)壽命。精選課件二、缺血性胸痛診斷流程

缺血性胸痛患者

鑒別診斷并迅速開(kāi)始治療嚼服阿司匹林150-300mg

測(cè)基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物10分鐘內(nèi)完成

評(píng)價(jià)溶栓的禁忌癥在急診科繼續(xù)觀察，評(píng)價(jià)和治療，床旁監(jiān)測(cè)開(kāi)始再灌注治療血清心肌標(biāo)記物濃度考慮做二維超聲心電圖目標(biāo)：30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始入院急診PTCA開(kāi)始抗缺血治療有無(wú)

入院觀察12-24小時(shí)若出現(xiàn)ST段抬高出院則開(kāi)始再灌注治療ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖正常或非特征性心電圖心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置）入院時(shí)做常規(guī)血液檢查，血脂、血糖、凝血時(shí)間、電解質(zhì)有無(wú)缺血梗死證據(jù)精選課件三、現(xiàn)場(chǎng)緊急處理1.AmI院前處理直接關(guān)系到患者的生存，流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)AmI死亡的患者約50%在發(fā)病后1小時(shí)之內(nèi)在院外猝死，多數(shù)AmI死亡在起病后4小時(shí)之內(nèi)，主要死因?yàn)榭删戎涡允倚孕穆墒С！?.指南強(qiáng)調(diào)胸痛患者流程疑為AmI或ACS在其轉(zhuǎn)院前應(yīng)絕對(duì)臥床休息，迅速有效止痛。首用嗎啡3-10mg靜注或杜冷丁50-100mg肌注，煩躁不安者靜注安定10mg或肌注魯米那鈉0.1。3.建立靜注液路給予高流量吸氧。4.高血壓者可給硝酸甘油片0.5mg含服或靜點(diǎn)。精選課件5.心率大于70次/分，發(fā)現(xiàn)室性早搏或短陣室速，應(yīng)立即肌注利多卡因50mg到100mg或入5%葡萄糖50ml靜注。無(wú)效5分鐘后重復(fù)給藥一次，有效者可按0.5mg-3mg/min速度持續(xù)靜滴至早搏消失24小時(shí)改為口服藥。無(wú)室早者在運(yùn)離現(xiàn)場(chǎng)之前應(yīng)肌注利多卡因50mg預(yù)防室早。6.心率緩慢者50次/分應(yīng)給阿托品0.5mg到1mg肌注或靜脈滴注，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器。精選課件7.心源性休克：大面積AmI梗死面積大于40%，血壓小于90mmHg，脈細(xì)數(shù)神志淡漠，嗜睡，四肢濕冷，皮膚發(fā)紺或蒼白，為心源性休克。治療先擴(kuò)容然后用血管活性藥，多巴胺3-5ug/kg.min或去甲腎上腺素2-8ug/min，或多巴酚丁胺起始劑量3-10ug/kg.min。8.發(fā)生心臟驟停者應(yīng)立即進(jìn)入心肺復(fù)蘇程序。9.迅速給予氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg嚼服，阿托伐他汀鈣80mg頓服。指南要求確診AmI患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)接受溶栓治療。精選課件四、CCU病房1.AMI患者無(wú)論已完成介入治療還是未準(zhǔn)備溶栓均應(yīng)入院后進(jìn)入CCU病房并立即監(jiān)護(hù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度。休克患者、心衰患者應(yīng)床旁血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，中心靜脈壓測(cè)量?？剐菘酥委熡枚喟桶?、多巴酚丁胺、血壓仍不升者，肺楔壓增高、心排量低、周?chē)苁湛s，應(yīng)加硝普鈉以15ug/min開(kāi)始逐增劑量至肺楔壓降至15-18mmHg上，亦可用硝酸甘油5-10ug/min靜點(diǎn)至血壓上升到90mmHg,糾正酸中毒，保護(hù)腦腎功能。2.Ⅰ級(jí)監(jiān)護(hù)：每30分鐘記錄一次心率、血壓、SO2及病情變化，2到6小時(shí)記錄一次心電圖（12導(dǎo)聯(lián)18導(dǎo)聯(lián)心電圖）應(yīng)記錄24小時(shí)液體出入量，測(cè)血糖TnI、TnT、CK、CKmB、NBP、CRP及拍胸片檢查。精選課件3.Ⅱ級(jí)監(jiān)護(hù)：AmI發(fā)病24小時(shí)后，無(wú)明顯并發(fā)癥或非ST抬高M(jìn)I，心電血壓監(jiān)護(hù)每半小時(shí)到2小時(shí)記錄1次HR，BP適時(shí)記錄心電圖，AmI后一周后無(wú)并發(fā)癥者每天記錄心電圖，BP,SO2。4.AmI患者在CCU室，保持安靜，充分休息，絕對(duì)臥床休息2天，可降低心肌耗氧量，減少心肌損害，對(duì)病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一周，流食或半流食，保持大便通暢。精選課件五、一般治療1.AmI患者入院后應(yīng)立即開(kāi)始心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。2.臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥絕對(duì)臥床休息1-3天。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及高?；颊吲P床休息應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。3.吸氧：AmI初起雖無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)鼻導(dǎo)管吸氧以糾正肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致缺氧。初始以2-4L/min流量吸入以后減為1-2L/min再改為間斷吸氧。精選課件4、鎮(zhèn)靜止痛，AmI患者劇烈胸痛、窒息感可使患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高，心肌作功增強(qiáng)，耗氧量增加，易發(fā)生室性惡性心律失常，應(yīng)迅速給予有效止痛藥，嗎啡3-5mg靜注，必要時(shí)5分鐘重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)15mg，亦可用杜冷丁50-100mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓或呼吸抑制，老年人劑量宜少，有哮喘病或COPD者禁用，出現(xiàn)呼吸變淺、變慢應(yīng)及時(shí)注射呼吸興奮劑，尼可剎米或洛貝林。也可用納洛酮拮抗0.4mg靜脈注射。每隔3分鐘注射一次，最多注射3次。疼痛輕者可給予可待因或罌粟堿口服治療。精選課件5.硝酸甘油：AmI患者只要無(wú)禁忌癥，通常給予硝酸甘油靜點(diǎn)，硝酸酯類藥物主要松弛血管平滑肌。對(duì)靜脈擴(kuò)張作用明顯強(qiáng)于動(dòng)脈擴(kuò)張作用，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量。硝酸甘油可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血供，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，擴(kuò)張側(cè)支血管，增加缺血區(qū)血供，預(yù)防左室重構(gòu)。高血壓患者收縮壓，降低30mmHg為有效劑量，初始劑量10ug/min，以后5-10分鐘增加5-10ug/min，最高劑量100ug/min。副作用頭痛、面赤、心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓。若心電顯示心肌缺血加重應(yīng)立即停藥，防止盜血現(xiàn)象。精選課件6.阿司匹林：所有AmI只要無(wú)禁忌癥均應(yīng)立即口服阿司匹林150-300mg，以后改為75-100mg每日維持。7.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。8.阿托品，主要用于下壁AmI和室性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯，可給阿托品靜注，有效3-5分鐘重復(fù)一次，必要時(shí)安臨時(shí)起搏器。9.飲食和通便：AmI禁食至疼痛消失，然后開(kāi)始流食半流食，少吃多餐，逐漸到普食，保持大便通暢，若無(wú)大便應(yīng)用緩瀉劑，蘆薈膠囊，聚乙二醇4000.10g1/日，必要時(shí)甘油灌腸。精選課件六、再灌注治療AmI發(fā)生后，冠狀動(dòng)脈血栓形成，管腔閉塞，血供急劇下降，初為ST段抬高，到心肌發(fā)生透壁性壞死有一時(shí)間窗，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)間窗時(shí)為6小時(shí)，在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通閉塞血管可挽救瀕臨壞死的缺血心肌，縮小梗死面積，防止左室重塑，改善預(yù)后是一種理想積極治療措施。開(kāi)通血管時(shí)間越早效果越好，國(guó)內(nèi)大城市都建立綠色通道，大大縮短開(kāi)通閉塞血管時(shí)間。發(fā)病12小時(shí)者若仍有胸痛、ST段抬高應(yīng)行再灌注治療。精選課件（一）介入治療：在有資質(zhì)的醫(yī)院可直接PTCA或支架置入。對(duì)AmI、ACS患者、ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯、胸痛持續(xù)存在發(fā)病在12小時(shí)之內(nèi)應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影，積極開(kāi)通罪犯血管置入支架，及時(shí)開(kāi)通重建血運(yùn)管有利于AmI康復(fù)和預(yù)后。精選課件（二）溶栓治療：藥物溶栓，1996年在太原召開(kāi)全國(guó)溶栓會(huì)議，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了AmI、ACS及早開(kāi)始溶栓，充分持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)血管的重要意義，提出溶栓藥即為纖溶藥，所有纖溶藥都是纖溶酶原激活劑在體內(nèi)激活循環(huán)中或血栓形成中的纖溶酶，使纖維蛋白（原）溶解，溶解形成的血栓，UK與SK不具有纖維蛋白選擇性，而組織型纖溶酶原激活劑t-PA或rt-PA具有纖維蛋白選擇性，起到定向溶栓作用，溶栓效果好，出血副作用少。精選課件1.溶栓的適應(yīng)癥：①持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含硝酸甘油片癥狀不緩解。②相鄰兩個(gè)或多個(gè)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mv胸導(dǎo)>0.2mv③發(fā)病≤6小時(shí)者④若發(fā)現(xiàn)患者已是6-12小時(shí)，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛仍可溶栓。⑤年齡<70歲，若70歲以上高齡AmI患者應(yīng)根據(jù)梗塞范圍患者的一般狀態(tài)，有無(wú)高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇，支架置入術(shù)。⑥ST段抬高AmI發(fā)病時(shí)間已達(dá)到12-24小時(shí)，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，尚有溶栓指征。2.溶栓步驟：溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。精選課件3.靜脈用藥種類及方法：

①尿激酶（UK）：尿激酶是從健康人尿中提取或從腎組織培養(yǎng)液中提取的蛋白水解酶，無(wú)抗原性，分子量從33000分子量到54000分子量高則溶栓作用快，比低分子量作用快2倍。藥品含高分子量尿激酶多則療效好，反之含分子量低的尿激酶多則療效差，易出血，要求以<10%為宜。AmI患者取尿激酶150萬(wàn)u加入NS100ml，30分鐘滴入（約2.2萬(wàn)u/kg）然后肝素注射7500-10000u，每12小時(shí)一次或低分子肝素3000-5000u每日2次。注意出血傾向，適時(shí)查心電圖，APTT、D-D二聚體、TnT。精選課件②重組組織型纖維蛋白溶酶激活劑，rt-PA100mg或t-PA100mg在90分鐘內(nèi)注畢，先靜脈15mg1-2分鐘，繼而30分鐘內(nèi)滴入50mg其后60分鐘內(nèi)再滴入35mg。給藥前靜脈注射肝素5000u繼之以1000u/h速度靜點(diǎn)3-5天使APTT維持在60-80秒（正常為35-45秒），或低分子肝素3000-5000u精選課件③鏈激酶SK目前因過(guò)敏反應(yīng)而少用，有條件的患者應(yīng)首選rt-PA，溶栓效果好，出血發(fā)生率低。④UK200萬(wàn)u-300萬(wàn)u稀釋后靜點(diǎn)45分-90分鐘療法適用于梗塞面積較大，伴有低血壓或嚴(yán)重心律失常的AmI。⑤UK以6000u/min的速度冠脈內(nèi)持續(xù)滴注2小時(shí)，近年來(lái)支架置入后很少用此療法。精選課件4.溶栓治療的并發(fā)癥：①輕度出血：皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿或小量咯血嘔血等②重度出血：大量咯血或消化道出血，腹膜后出血等引起出血性低血壓或休克需要輸血者③危及生命部位的出血：顱內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下腔、縱膈內(nèi)或心包出血。④再灌注性心律失常，注意對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響。⑤一過(guò)性低血壓及過(guò)敏反應(yīng)（多見(jiàn)于SK與UK）精選課件5.梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征：①再度發(fā)生胸痛持續(xù)≥半小時(shí)，含硝酸甘油片不能緩解②ST段再度抬高③血清CK-MB酶水平再度升高上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠狀動(dòng)脈再閉塞，若無(wú)明顯出血現(xiàn)象可考慮再次溶栓，劑量根據(jù)情況而定。精選課件6.療效評(píng)估：①急性早期ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，R波未消失，提示尚有存活心肌。②隨著療程的進(jìn)展，異常Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)量未增加提示梗死無(wú)擴(kuò)大。③溶栓后五周內(nèi)不出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、室速、室顫、左束支傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室壁瘤、乳頭肌斷裂。④UCG或核素心血池檢查，觀察有無(wú)左室擴(kuò)張，室壁運(yùn)動(dòng)異常，室壁瘤，心室收縮功能、舒張功能異常。精選課件7.溶栓禁忌癥：①近2-4周內(nèi)有內(nèi)臟活動(dòng)性出血史、創(chuàng)傷史、心肺復(fù)蘇術(shù)或不能實(shí)施壓迫的血管穿刺術(shù)者②高血壓者血壓仍高于160/100mmHg者③有蛛網(wǎng)膜下腔出血史或腦出血史，或近半年發(fā)生缺血性腦卒中者。④可疑主動(dòng)脈夾層⑤糖尿病并有出血性視網(wǎng)膜病史⑥各種出血性疾病，血友病，嚴(yán)重肝功能障礙或腫瘤患者⑦目前正在使用治療劑量抗凝藥，或已有出血傾向精選課件8.抗凝抗血小板治療：①肝素是經(jīng)典的凝血酶抑制劑，與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合抑制Ⅱ因子凝血酶，Xa因活化、滅活凝血酶，阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體。低分子肝素主要作用在Xa故抗凝作用強(qiáng)而出血發(fā)生率低。肝素還有降低血液粘度降低血小板粘附，恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面負(fù)電荷，減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷和促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA促纖溶作用。②水蛭素有直接抑制凝血酶作用，有抗凝作用，脈血康，通心絡(luò)等藥均含水蛭素精選課件③磺達(dá)肝葵鈉：間接X(jué)a因子抑制劑抗凝作用優(yōu)于低分子肝素，出血副作用少④利伐沙班直接X(jué)a因子抑制劑，抗凝作用優(yōu)于低分子肝素，出血副作用少，10mgqn⑤阿司匹林：100mg每晚，抗血小板聚集。潘生丁50mg3/日精選課件

普通肝素低分子肝素分子量

100000-560003000-10000抗因子X(jué)a

++1：1

2-4:1++++抗凝血酶活性

++++

++作用時(shí)間

短于4-5小時(shí)

長(zhǎng)大于24小時(shí)與血小板與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)

+++

+合能力對(duì)纖溶作用（活化）

+

++延長(zhǎng)APTT

++++

++出血傾向

++++

+血小板減少

+++

+對(duì)魚(yú)精蛋白作用

++++

+精選課件低分子肝素隨分子量減少，抑制凝血酶的活性減少，而抑制因子X(jué)a的活性增強(qiáng)抗凝作用而出血副作用小。冠脈內(nèi)溶栓：綠色通道與其導(dǎo)管室連通是AmI治療最佳方案，可改變AmI預(yù)后的死亡率。精選課件七、介入治療（一）直接PTCA：直接PTCA與溶栓治療比較梗死相關(guān)血管（IRA）再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓治療（TIMI）三級(jí)血流者明顯多，再塞閉率低，缺血復(fù)發(fā)少，出血危險(xiǎn)性低。近年AMI患者PCI的最新進(jìn)展是直接支架置入術(shù)，在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶器官血管重建方面優(yōu)于直接PTCA因此支架置入術(shù)廣泛應(yīng)用。精選課件直接PTCA的適應(yīng)癥：①在ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死，12小時(shí)內(nèi)行PCI②伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB的心肌梗死患者，發(fā)病36小時(shí)內(nèi)，并發(fā)生心源性休克，年齡小于75歲可以在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生行PCI③溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，冠脈造影顯示T1M10-1級(jí)，臨床提示未再通或有再梗死證據(jù)者為補(bǔ)救性PCI適應(yīng)癥置入支架。④溶栓成功者，如無(wú)缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)可在7-10天后行冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)一步處理殘留狹窄。精選課件八、其他治療1.降脂治療：他汀類降脂藥長(zhǎng)期服用可減少和消除動(dòng)脈斑塊，抗動(dòng)脈硬化，改善動(dòng)脈功能，與貝特類降脂藥可用于LDL-C高、伴T(mén)G增高、HDL-C降低的混合性血脂異常。、2.縮小梗死面積的治療：①GIK液：10%KCI15ml加胰島素10u入10%GIu500ml靜脈滴入1-2次/日，為心臟提供能量，恢復(fù)心肌極化狀態(tài)，改善心肌缺血，抗心律失常，提高心肌收縮功能，促使ST段回落，近來(lái)建議加硫酸鎂5g效果更好。精選課件②磷酸果糖（FDP）50g靜脈滴入尿能量代謝調(diào)節(jié)物，刺激糖酵解，抑制糖原異生糖的利用，激活心臟細(xì)胞、骨骼肌、肝細(xì)胞，磷酸果糖的活性，保護(hù)缺血心肌，改善心功能，減少再灌注心律失常，減少心絞痛發(fā)作，改善細(xì)胞變性能力，氧離曲線右移釋放更多O2，F(xiàn)DP可直接進(jìn)入細(xì)胞使細(xì)胞內(nèi)ATP增加，穩(wěn)定腺粒體，抑制氧自由基對(duì)組織損害。精選課件③能量合劑：ATP20mgCOA100uVitc3g加入10%、500ml胰島素4u靜脈滴入日一次連續(xù)七天④曲美他嗪：⑤β受體阻滯劑：AmI常激發(fā)交感神經(jīng)亢奮，甚至出現(xiàn)高感風(fēng)暴，發(fā)生惡性心律失常，心動(dòng)過(guò)速，心肌耗氧量增加，促進(jìn)梗死面積延展，應(yīng)用β受體阻滯劑，抗交感風(fēng)暴，降低心肌耗氧量，保護(hù)冬眠心肌防止左室重構(gòu)。

美托洛爾25mg-50mg日二次或琥珀酸美托洛爾47.5-95mg日一次，卡維地洛20g日一次，康可5mg日一次。精選課件九、抗心律失常藥1.發(fā)生室顫或持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)首用非同步或同步直流電除顫或復(fù)律。2.室性心動(dòng)過(guò)速：有心功能不合者可用西地蘭0.4mg50%靜脈注射，AmI24小時(shí)之內(nèi)慎用。無(wú)心衰證據(jù)可選用異博定或地爾硫卓，β