肺炎講義課件

肺炎2007.05肺炎概述細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎葡萄球菌肺炎

其他病原體所致肺炎肺炎支原體肺炎肺炎衣原體肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎卡氏肺囊蟲肺炎

目的要求掌握肺炎的分類、診斷及治療。掌握肺炎球菌肺炎的病理特點(diǎn)，熟悉肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療，掌握重癥肺炎的診斷和治療。掌握葡萄球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，熟悉其病理特點(diǎn)。掌握肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。熟悉肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎和卡氏肺囊蟲肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。定義

肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。流行病學(xué)

發(fā)病和病死率高的原因:社會(huì)人口老齡化吸煙伴有基礎(chǔ)疾病免疫功能低下是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體宿主病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。

病因、發(fā)病機(jī)制和病理分類

肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。

(一）大葉性（肺泡性）肺炎肺實(shí)質(zhì)炎癥，不累及支氣管致病菌多為肺炎鏈球菌X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)質(zhì)陰影（二）小葉性（支氣管性）肺炎

細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體、軍團(tuán)菌等X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影一、解剖分類（三）間質(zhì)性肺炎

肺間質(zhì)為主的炎癥，累及支氣管壁及其周圍組織細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲引起X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影。肺實(shí)質(zhì)：各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)；肺間質(zhì)：肺泡間隔、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴管。

1、細(xì)菌性肺炎

可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2、非典型病原體所致肺炎

如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。3、病毒性肺炎

如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。二、病因分類4、真菌性肺炎

如白念珠菌、曲霉、放線菌等。5、其他病原體所致肺炎

如立克次體、弓型蟲、原蟲、寄生蟲等。6、理化因素所致的肺炎

如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎等。臨床診斷依據(jù)是：①

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②

發(fā)熱。③

肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。④

WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L，伴或不伴核左移。⑤

胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)+第五項(xiàng)，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。

（二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

指患者在入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而在入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。其臨床診斷與CAP相同，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合癥等鑒別。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的特征，如叩診濁音、觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部觸覺語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱。

臨床表現(xiàn)二、評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度

增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：（一）病史年齡＞65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素。（二）體征呼吸頻率＞30次/分；脈搏≥120次/分；血壓＜90/60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。（三）實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L；呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg、或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）50mmHg;血肌酐＞106μmol/L或尿素氮＞7.1mmol/L;血紅蛋白＜90g/L或血細(xì)胞比容＜0.30；血漿白蛋白＜25g/L；感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)；X線片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。目前常用的獲取標(biāo)本的方法有：（一）痰

合格的痰標(biāo)本：低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)；或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞<1：25個(gè)室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。

痰菌培養(yǎng)濃度≥107cfu/ml為致病菌；≤104cfu/ml為污染菌；三、確定病原體（二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引細(xì)菌濃度≥105cfu/ml為致病菌（三）防污染樣本毛刷細(xì)菌濃度≥103cfu/ml為致病菌（四）支氣管肺泡灌洗細(xì)菌濃度≥104cfu/ml為致病菌（五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸（六）血和胸腔積液培養(yǎng)

重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。社區(qū)獲得性肺炎大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過敏用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的β－內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗生素治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線片病灶吸收較遲。用藥72小時(shí)后癥狀無改善，主要原因可能為：①

藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②

特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；③

出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；④

非感染性疾病誤診為肺炎；⑤

藥物熱。細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌為革蘭氏染色陽(yáng)性球菌。發(fā)病以冬季與初春為多。健康的青壯年或老年與嬰幼兒多見，男性較多見。病理改變：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞滲出，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣。病因和發(fā)病機(jī)制一、癥狀

誘因發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史。全身癥狀起病急，高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。局部癥狀患側(cè)胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈現(xiàn)鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。臨床表現(xiàn)

二、體征

急性病容，面頰緋紅，鼻翼煽動(dòng)，口角及鼻周有單純皰疹，發(fā)紺，皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染；肺部體征早期無明顯異常，呼吸運(yùn)動(dòng)減小，輕度叩濁，呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音；肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)、可聞及支氣管呼吸音消散期可聞及濕羅音心率增快，有時(shí)心律不齊腸脹氣，上腹部壓痛

嚴(yán)重感染

休克急性呼吸窘迫綜合征呼吸困難神經(jīng)精神癥狀神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜頸抵抗、癥理性反射。

本病自然病程大致1-2周；發(fā)病5-10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常，患者的其他癥狀與體征隨之逐漸消失。

肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。感染性休克胸膜炎膿胸心包炎腦膜炎關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10-20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。痰涂片革蘭氏染色可見典型的革蘭氏染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌。痰培養(yǎng)24－48小時(shí)可確定病原體。重癥患者應(yīng)做血培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查

早期肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊；病情進(jìn)展期大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇埃幌⑵谘仔越?rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多在起病3-4周后才完全消散。X線檢查一、抗菌藥物治療

首選青毒素G對(duì)青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者：

喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）

頭孢菌素

（頭孢噻肟、頭孢曲松）多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素療程通常為14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。治療

二、支持療法

休息，注意補(bǔ)充足夠水、蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化，注意防止休克。對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛藥，可待因15mg。不用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1-1.5g。禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

PaO2＜60mmHg或發(fā)紺，應(yīng)給予吸氧三、并發(fā)癥的處理肺外感染：膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎耐青霉素的肺炎鏈球菌感染或混合細(xì)菌感染腫瘤或異物阻塞支氣管胸腔積液藥物熱葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于免疫功能低下以及肺部有基礎(chǔ)疾病的患者。兒童患流感或麻疹時(shí)，葡萄球菌可經(jīng)呼吸道而引起肺炎。

X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸等。金黃色葡萄球菌肺炎四大X線征象：肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸、膿氣胸皮膚感染灶(癰、癤、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染)中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部，形成單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫(血源性感染)。葡萄球菌為革蘭氏染色陽(yáng)性球菌，有金黃色葡萄球菌(簡(jiǎn)稱金葡菌)及表皮葡萄球菌兩類。凝固酶陽(yáng)性者致病力較強(qiáng)；金葡菌為凝固酶陽(yáng)性，是化膿性感染的主要原因；其他凝固酶陰性的葡萄球菌亦可引起感染并發(fā)病。病因和發(fā)病機(jī)制

經(jīng)呼吸道吸入的肺炎常呈大葉性分布或呈廣泛的、融合性的支氣管肺炎。支氣管、肺泡破潰，氣體可進(jìn)入肺間質(zhì)。壞死組織或膿液阻塞細(xì)支氣管，形成張力性肺氣囊腫、氣胸或膿氣胸。

皮膚感染灶血行播散形成的肺炎可引起多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞，形成單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫。病理起病急寒戰(zhàn)、高熱，體溫39-40℃胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈膿血痰毒血癥狀重，肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，精神差病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升早期體征與癥狀不平行，后出現(xiàn)濕羅音。出現(xiàn)肺實(shí)變、氣胸、膿胸時(shí)可有相應(yīng)體征血源性葡萄球菌肺炎可有肺外病灶心臟瓣膜臨床表現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可>20×109/L，中性粒細(xì)胞>90％，核左移明顯，可見中毒顆粒。痰或血培養(yǎng)可見葡萄球菌。血漿凝固酶陽(yáng)性。

實(shí)驗(yàn)室檢查多發(fā)，空洞（液氣囊腔），易變。肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。病灶易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶?；蚝苄〉膯我徊≡畎l(fā)展為大片陰影，此為金葡菌肺炎的另一重要特征。治療有效時(shí)，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2－4周后病變完全消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。X線檢查癥狀+血象+胸片全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移并有中毒顆粒；X線表現(xiàn)片狀陰影可伴有空洞及液平，即可作出初步診斷。確診需病原學(xué)證據(jù)。診斷根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗(yàn)，選用敏感的抗菌藥物。耐青霉素酶的半合成青霉素，如甲氧西林、苯唑西林鈉(新青霉素Ⅱ)頭孢菌素如頭孢呋辛鈉(頭孢呋肟)等，聯(lián)合使用氨基糖苷類如阿米卡星(丁胺卡那霉素)阿莫西林、氨芐西林與β－內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑萬(wàn)古霉素治療MRSA（耐甲氧西林金葡菌）感染重度混合感染可使用第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟鈉(頭孢氨噻肟)、氟喹諾酮類等治療其他病原體所致肺炎

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎和肺炎。肺炎支原體肺炎肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物。主要通過呼吸道傳播，口、鼻分泌物飛沫，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。病因和發(fā)病機(jī)制肺部病變呈片狀或融合成支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出液肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)病理潛伏期約2-3周，通常起病較緩慢。癥狀主要為咽痛、頭痛、咳嗽（多為陣發(fā)刺激性嗆咳，咳少量粘液），發(fā)熱、乏力、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。體檢咽部充血，胸部體檢可無明顯體征。臨床表現(xiàn)X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈現(xiàn)節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。病變常經(jīng)3-4周后自行消散。血白細(xì)胞總數(shù)正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主。起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度>1：32。血清支原體IgM抗體的測(cè)定可進(jìn)一步確診。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對(duì)診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術(shù)條件要求高，所需時(shí)間長(zhǎng)。

診斷本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。肺炎支原體無細(xì)胞壁，青霉素或頭孢菌素類等抗生素?zé)o效。選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，療程一般2-3周：

首選紅霉素，成人每日劑量2g，分次口服。

羅紅霉毒（0.3g/d,分2次服）

阿奇霉素（0.5g/d，每日1次）喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等四環(huán)素類

治療肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎是由肺炎衣原體引起的急性肺部炎癥，常累及上、下呼吸道。肺炎衣原體是專性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌樣寄生物，屬衣原體科。引起人類肺炎的還有鸚鵡熱衣原體。肺炎衣原體是一種人類致病原，屬于人－人傳播?？赡苤饕ㄟ^呼吸道傳播，也可能通過污染物傳播。年老體弱、免疫功能低下易被感染。病因和發(fā)病機(jī)制起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎相似。癥狀主要為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳、胸痛、頭痛、不適、乏力、咽痛、聲音嘶啞等。體檢胸部體檢偶可聞及濕羅音。臨床表現(xiàn)X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主。也可發(fā)展成雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在。血白細(xì)胞正?；蛏栽龈撸良涌?。痰、咽拭子、咽喉分泌物、支氣管肺泡灌洗液可直接分離出肺炎支原體。急性期血IgM>1：16或急性期和恢復(fù)期雙份血清IgM或IgG升高4倍。再感染者IgG>1：512或4倍升高，恢復(fù)期IgM有較大升高。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。咽拭子分離出肺炎衣原體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

診斷首選紅霉素，成人每日劑量2g，分4次口服。

多西環(huán)素（0.1g/d,分2次服，首日加倍）克拉霉毒（0.5g/d,分2次服）

阿奇霉素（0.5g/d，每日1次，連服5天）喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等

治療病毒性肺炎

病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。發(fā)病機(jī)制常見腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等。可通過飛沫與直接接觸傳播，可同時(shí)由一種以上的病毒感染，并常繼發(fā)細(xì)菌感染。

病理

⒈吸入性感染，引起氣管-支氣管炎，細(xì)支氣管炎，氣道黏膜受損，防御功能降低。⒉肺間質(zhì)及肺泡炎，呈局灶性或廣泛彌漫性肺炎。⒊炎性介質(zhì)釋出，支氣管痙攣，支氣管反應(yīng)性增高。臨床表現(xiàn)⒈多發(fā)于冬春季節(jié)，暴發(fā)或散發(fā)流行。⒉兒童常見，嬰幼兒、老人、原有慢性心肺疾病及妊娠婦女病情較重。⒊起病急，臨床癥狀較輕，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠較突出?？人浴⑸倩蛴邪咨室禾?。嚴(yán)重者可發(fā)生ARDS。

⒋無顯著肺部體征。⒌白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，稍高或偏低，中性粒細(xì)胞增多。⒍X線示肺紋理增多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)。嚴(yán)重者示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)。⒎病原學(xué)檢查：病毒分離，血清學(xué)檢查（常用檢測(cè)特異性IgG抗體）及病毒抗原檢測(cè)。

診斷診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線表現(xiàn)，并排除其他病原體引起的肺炎。確診依靠病原學(xué)檢查。

一、對(duì)癥治療原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染。

二、病毒抑制藥物

1.利巴韋林廣譜抗病毒，口服0.8～lg/d，靜脈滴注或肌注10～15mg/（kg·d），連續(xù)5～7天。

2.阿昔洛韋廣譜、強(qiáng)效、起效快，5mg/kg，一日三次，連續(xù)7天。

3.阿糖腺苷多用于治療免疫缺陷者的癌疹病毒與水痘病毒感染，5～15mg/（kg·d）靜注，10～14天一療程。

4.金剛烷胺用于流感病毒等，100mg/次，晨晚各一次，連用3～5天。

治療

傳染性非典型肺炎（嚴(yán)重急性呼吸綜合征，severeacuterespiratorysyndrome,SARS）

傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARS-CoV）引起的具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎。臨床表現(xiàn)人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病。潛伏期2－10天。起病急，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫>38℃，可有寒戰(zhàn)、咳嗽、少痰、心悸、氣促，甚至呼吸窘迫。伴有肌肉酸痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛、乏力、腹瀉。體檢胸部體征不明顯，部分患者可聞及濕羅音或有肺實(shí)變體征外周血白細(xì)胞一般不升高，或降低，淋巴細(xì)胞常減少。胸部X線早期無異常，一周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂、斑片狀或片狀滲出影。典型改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影。與SARS患者密切接觸或傳染給他人的病史；起病急，高熱、有呼吸道和全身癥狀；血白細(xì)胞正常或降低；胸部影像學(xué)變化：間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型改變?yōu)槟ゲＡв盎蚍螌?shí)變影；SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：鼻咽部分泌物、血、尿、便病毒分離和PCR，進(jìn)展期和恢復(fù)期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或4倍及4倍以上升高。

診斷治療一、對(duì)癥、支持治療二、病毒抑制藥物利巴韋林阿昔洛韋阿糖腺苷金剛烷胺三、病情危重者酌情使用糖皮質(zhì)激素四、出現(xiàn)低氧血癥使用無創(chuàng)通氣。效果不佳或出現(xiàn)ARDS，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)通氣。廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑的廣泛使用，HIV感染和AIDS病增多，引起肺部真菌感染增多。真菌性肺炎念珠菌為主要的機(jī)會(huì)性感染致病菌，可粘附于黏膜組織，被巨噬細(xì)胞吞噬后可損傷巨噬細(xì)胞，可產(chǎn)生致病力強(qiáng)的水溶性毒素，引起休克。肺念珠菌病

1.念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰或干漿糊狀黏稠痰；喘憋、氣短（夜間重）；乏力、盜汗、多不發(fā)熱；X線示雙肺下野紋理增粗。

2.念珠菌肺炎多發(fā)于免疫功能低下者；有畏寒高熱、咳白色泡沫黏痰或膠胨樣痰，有時(shí)咯血。X線示支氣管肺炎表現(xiàn)或大片浸潤(rùn)，可有空洞，雙肺或多肺葉病變。臨床表現(xiàn)

連續(xù)三次以上培養(yǎng)有白色念珠菌，涂片見菌絲證明有致病力。（留痰時(shí)用3%過氧化氫溶液漱口，排除咽部念珠菌污染）診斷輕癥消除誘因后?？勺孕泻棉D(zhuǎn)。

重癥需應(yīng)用抗真菌藥物：氟康唑?qū)ι畈空婢腥警熜л^好，不良反應(yīng)較小；二性霉素B毒性反應(yīng)大。

治療主要由煙曲菌引起，寄生于上呼吸道，免疫功能低下時(shí)致病。吸入大量曲菌孢子可引起急性氣管-支氣管炎。其內(nèi)毒素使組織壞死。肺曲菌病

1.侵襲性曲菌病最常見；肺部局限性肉芽腫或廣泛化膿性炎癥；癥狀：干咳、胸痛、咯血、呼吸困難，可有中樞系統(tǒng)癥狀；X線胸片多發(fā)的楔形陰影或空洞，胸部CT暈輪征，即肺結(jié)節(jié)影（水腫或出血）周圍環(huán)繞低密度影（缺血），后期新月征；痰涂片菌絲至少連續(xù)兩次，或痰培養(yǎng)陽(yáng)性；治療首選兩性霉素B，氟胞嘧啶，伊曲康唑

臨床類型

2.曲菌球

在肺慢性疾病原有空腔如結(jié)核空洞內(nèi)寄生；常無明顯臨床癥狀或有干咳、咯血；X線示原有空洞內(nèi)有球形影，可隨體位改變移動(dòng)；口服伊曲康唑，腔內(nèi)注入抗真菌藥，防治大咯血，曲菌球病灶局限且有反復(fù)大量咯血者可行手術(shù)切除

3.變應(yīng)性支氣管肺曲菌病吸入大量孢子后引起過敏反應(yīng)畏寒、發(fā)熱、乏力，咳棕黃色痰，哮喘為其突出表現(xiàn)。痰中有大量嗜酸性粒細(xì)胞及曲菌絲，曲菌培養(yǎng)陽(yáng)性。外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。治療加用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑?？ㄊ戏文蚁x肺炎卡氏肺囊蟲肺炎是由卡氏肺囊蟲引起的肺炎。在免疫功能低下者常見，是最嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染性疾病之一?？ㄊ戏文蚁x肺炎近年急劇增加，主要與器官移植、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等的廣泛應(yīng)用以及AIDS的出現(xiàn)和流行有關(guān)。發(fā)病機(jī)制卡氏肺囊蟲肺炎的主要感染途徑空氣傳播和體內(nèi)潛伏狀態(tài)的卡氏肺囊蟲的激活。病理肺泡上皮細(xì)胞增生。Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞退行性變、細(xì)胞脫落、肺泡壁壞死；Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞腫脹。肺間質(zhì)充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)

1、流行型或經(jīng)典型主要發(fā)生于早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒，年