第十次解剖操作胸壁深層,胸膜,肺及縱隔

第十次解剖操作胸壁深層、胸膜、肺及縱隔一、 目的要求掌握肋間隙結(jié)構(gòu)及神經(jīng)、血管走行的排列關(guān)系，了解其臨床意義。掌握胸膜腔的構(gòu)成、胸膜頂、胸膜竇以及胸膜的體表投影。掌握肺的位置、形態(tài)、分葉分段、肺門與肺根的定義，肺門結(jié)構(gòu)的排列、肺根的毗鄰關(guān)系。了解支氣管肺段，掌握肺的動(dòng)脈和靜脈，了解肺的淋巴和神經(jīng)。熟悉縱隔的概念、境界和分區(qū)。熟悉上縱隔結(jié)構(gòu)層次及相互毗鄰關(guān)系。了解胸腺的位置，掌握上腔靜脈及其屬支。掌握心包和心包腔概念，心包橫竇、斜竇、前下竇的位置。掌握心的位置與體表投影，掌握心與心包的毗鄰。掌握主動(dòng)弓的三大分支及毗鄰關(guān)系，掌握動(dòng)脈導(dǎo)管三角的位置和內(nèi)容。掌握氣管胸部的毗鄰。掌握左、右主支氣管的行徑和毗鄰。掌握食管與胸導(dǎo)管的位置、走行和毗鄰，熟悉胸主動(dòng)脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈的位置，了解交感干、內(nèi)臟大小神經(jīng)。了解胸內(nèi)淋巴結(jié)。二、 解剖步驟及方法（一） 尸位尸體仰臥位。（二） 摸認(rèn)體表標(biāo)志摸認(rèn)頸靜脈切跡、胸骨角、胸骨體、劍突、第2?10肋、肋間隙、肋弓、胸骨下角和劍肋角。（三） 翻開淺部結(jié)構(gòu)胸前外側(cè)壁淺部結(jié)構(gòu)已在上肢解剖時(shí)剖查，現(xiàn)將胸前外側(cè)壁的皮片、筋膜、胸大肌、胸小肌翻起，自前鋸肌起點(diǎn)處剝離該肌，連同胸長神經(jīng)一并翻向外側(cè)。清理殘存的結(jié)締組織，顯露肋和肋間隙的結(jié)構(gòu)。（四） 解剖肋間隙肋間肌自胸骨側(cè)緣沿第4或第5肋下緣至腋前線切斷肋間外?。ú灰猩睿悦馔瑫r(shí)切斷肋間內(nèi)?。?。將肋間外肌整片向下翻，可見肋間神經(jīng)分支進(jìn)入該肌。翻開肋間外肌后，即可見其深面的肋間內(nèi)肌。觀察二肌的纖維方向及肋間外肌與肋間外膜的延續(xù)。肋間后動(dòng)、靜脈和肋間神經(jīng)用鑷子夾起并輕拉已解剖的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，在其穿出處沿肋骨輕輕切斷肋間內(nèi)肌（不可過深，以免切破其深面的胸膜）。將該肌翻下，沿外側(cè)皮支追查肋間神經(jīng)及肋間后動(dòng)、靜脈主干，三者伴行，神經(jīng)在下，動(dòng)脈居中，靜脈在上。向前追查肋間神經(jīng)前皮支，并于同一肋間隙內(nèi)沿下位肋骨上緣尋找肋間后動(dòng)脈下支。現(xiàn)在只觀察肋間后血管和肋間神經(jīng)在胸前外側(cè)壁的一段，后段以后再查。（五） 打開胸前壁斷離鎖骨頸部解剖時(shí)已將鎖骨內(nèi)側(cè)2/3斷離摘除。切斷肋間肌沿腋中線將第1?9肋間隙的肋間肌縱行切開，并剝除約1.5cm寬，切剝時(shí)注意勿損傷深面的壁胸膜（第1肋間隙的肋間肌需于腋前線內(nèi)側(cè)切開，自此往下逐漸外移至腋中線）。將手指探入已剝除肋間肌的各肋間隙內(nèi)，向深面鈍性按壓，逐漸推開貼附于胸壁內(nèi)面的壁胸膜，使之與胸內(nèi)筋膜分離。壁胸膜很薄，宜緩緩輕壓，以防弄破。剪斷肋骨用肋骨剪尖端較彎曲的一半插入肋骨與被推開的壁胸膜之間，將第l?10肋骨一一剪斷（注意勿被肋骨斷端刺傷手）。切斷胸鎖乳突肌與舌骨下肌的起點(diǎn)已于頸部解剖時(shí)切斷。掀開胸前壁一手在胸骨柄處提起胸前壁，另一手將胸骨和肋深面的結(jié)構(gòu)和肋胸膜推開，邊掀邊分離，用力不要過猛，此時(shí)可復(fù)認(rèn)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌起點(diǎn)。胸前壁稍被掀起時(shí)，可見自頸根部連于胸骨外側(cè)緣lcm處的胸廓內(nèi)血管，在距該血管起始點(diǎn)約2cm處剪斷之，使其遠(yuǎn)側(cè)段附于胸前壁。切斷膈的前部起點(diǎn)繼續(xù)掀開胸前壁，至劍胸結(jié)合高度，可見膈前部的起點(diǎn)，在起點(diǎn)后方lcm處切斷膈，向兩側(cè)切至腋中線，將胸前壁翻下。在掀胸前壁時(shí)，要鈍性分離或切斷連于胸骨與心包間的胸骨心包韌帶。（六） 剖查胸前壁內(nèi)面的結(jié)構(gòu)胸內(nèi)筋膜和胸橫肌襯于胸前壁內(nèi)面的結(jié)締組織膜即胸內(nèi)筋膜，觀察其配布。透過筋膜可見貼于胸骨體和肋軟骨的胸橫肌，稍稍清理肌表面的結(jié)締組織即可。胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈和胸骨旁淋巴結(jié)胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈已切斷，找到其斷端，沿之向下清理至分出腹壁上動(dòng)脈和肌隔動(dòng)脈處。清理中尋認(rèn)由其發(fā)出的肋間前支、穿支、心包膈動(dòng)脈和排列于血管周圍的胸骨旁淋巴結(jié)。心包膈動(dòng)脈在縱隔胸膜與心包之間下行至膈，其余部分待后觀察。（七） 觀察胸腔分部和內(nèi)容在已掀起胸前壁的胸腔內(nèi)，可見位于胸腔中部由心、心包、出入心的大血管、氣管和食管等構(gòu)成的縱隔和兩側(cè)容納肺、胸膜囊的左、右胸膜肺區(qū)。（八）探查胸膜腔切開壁胸膜 沿鎖骨中線自第2肋間隙高度向下縱行切開壁胸膜（肋胸膜）至第6肋間隙，將肋胸膜翻向兩側(cè)，暴露其深面的胸膜腔及覆于肺表面的臟胸膜。臟、壁胸膜如有粘連，可鈍性分離之。探查壁胸膜將手伸入胸膜腔探查壁胸膜的各部（胸膜頂、肋胸膜、縱隔胸膜和膈胸膜），其中胸膜頂突至頸根部，伸手探明其位置及與頸根部大血管、臂叢的毗鄰。伸入手指探查壁胸膜各部的反折線：肋胸膜前緣與縱隔胸膜前緣的反折線即胸膜前界，肋胸膜下緣與膈胸膜之反折線即胸膜下界。將胸前壁反復(fù)掀起、復(fù)位，驗(yàn)證胸膜前、下界的體表投影。胸膜前界起自鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2?3cm，向內(nèi)下至第2胸肋關(guān)節(jié)高度兩側(cè)靠攏，在中線偏左垂直下行，右側(cè)達(dá)第6胸肋關(guān)節(jié)移行為下界，左側(cè)至第4胸肋關(guān)節(jié)高度轉(zhuǎn)向外下，在胸骨側(cè)緣外側(cè)2?2.5cm下行，達(dá)第6肋軟骨移行為下界。胸膜下界自胸膜前界下端向外下，在鎖骨中線與第8肋、腋中線與第10肋、肩胛線與第11肋相交，近后正中線處平第12胸椎棘突。觀察上、下胸膜間區(qū)（觀察胸腺區(qū)與心包區(qū)）在兩側(cè)胸膜前界的上段及下段間，各有一三角形的無胸膜區(qū)，即上、下胸膜間區(qū)，分別為胸腺和心包占據(jù)。探查肋膈隱窩和左肋縱隔隱窩將手探入肋胸膜與膈胸膜反折處的胸膜腔內(nèi)以及左縱隔胸膜前緣下部與肋胸膜反折處的胸膜腔內(nèi)，驗(yàn)明二隱窩均未被肺緣充滿。探查肺韌帶沿胸膜前界、下界和腋中線剪除肋胸膜的前部。一手提起肺底，一手在肺根下方、縱隔胸膜外側(cè)探入胸膜腔，拇指在前，其它指在后，可摸到張于縱隔與肺之間額狀位的臟、壁胸膜的移行部，即肺韌帶。（九）剖查肺原位觀察觀察兩肺的位置、分葉和形態(tài)，探查肺尖突向胸膜頂伸至頸根部的情況。將已掀起的胸前壁反復(fù)復(fù)位，驗(yàn)證肺前、下緣和葉間裂的體表投影，并比較其與胸膜前、下界的關(guān)系。將肺稍向上推，觀察肺底與膈穹窿的關(guān)系。肺前界與胸膜前界的體表投影大體一致，但左肺前緣在第4胸肋關(guān)節(jié)高度沿第4肋軟骨轉(zhuǎn)向外側(cè)至胸骨旁線處彎向外下，達(dá)第6肋軟骨中點(diǎn)續(xù)為肺下界。在平靜呼吸時(shí)，兩肺下界在鎖骨中線與第6肋、腋中線與第8肋、肩胛線與第10肋相交，近后正中線處平第10胸椎棘突。左、右肺斜裂的體表投影自第3胸椎棘突向外下，繞過肺的外側(cè)面至鎖骨中線與第6肋相交。右肺水平裂的投影自右第4胸肋關(guān)節(jié)向外側(cè)至腋中線與斜裂投影線相交。取肺一手自肺前緣沿縱隔面伸入，將肺拉向外側(cè)，另一手摸清肺根和肺韌帶，在緊靠肺門處自上而下切斷肺根各結(jié)構(gòu)和肺韌帶。切時(shí)注意逐一觀察、鑒別組成肺根的肺靜脈、肺動(dòng)脈和主支氣管，并注意勿切及肺組織。將肺取出后，剔除肺門處的結(jié)締組織，復(fù)認(rèn)肺門結(jié)構(gòu)，即上、下肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管及肺門淋巴結(jié)。在肺根后部，試尋認(rèn)細(xì)小的支氣管動(dòng)脈。(十)解剖肋間隙后部撕去胸后壁的肋胸膜，自后向前清理兩側(cè)第6、7肋間隙的肋間后動(dòng)、靜脈和肋間神經(jīng)。在肋角附近，清理出肋間后動(dòng)脈發(fā)出的上、下支。觀察血管神經(jīng)在肋角內(nèi)、外側(cè)的位置關(guān)系和上、下支的行程。在肋頭附近試尋找1?2個(gè)肋間淋巴結(jié)。在肋角內(nèi)側(cè)，肋間后動(dòng)、靜脈和肋間神經(jīng)行于肋間隙中部，三者無一定的排列順序；在肋角外側(cè)，血管神經(jīng)循肋溝前行，排列順序自上而下為靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)。(十一)解剖縱隔觀察縱隔側(cè)面兩肺已切除，胸腔僅存中間的縱隔。試從左、右兩側(cè)面透過縱隔胸膜觀察縱隔的結(jié)構(gòu)和分區(qū)。縱隔左、右側(cè)面中部可見肺根，肺根前下方有心包。右肺根上方有上腔靜脈、奇靜脈弓和氣管，后方有奇靜脈；左肺根上方有主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈和胸導(dǎo)管，后方有胸主動(dòng)脈。膈神經(jīng)和心包膈血管、食管和迷走神經(jīng)自上向下分別經(jīng)肺根前、后方下行，在奇靜脈及胸主動(dòng)脈后外方有胸交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)和肋間血管神經(jīng)。剖查上縱隔前部的結(jié)構(gòu)胸腺：在上縱隔最前方的上胸膜間區(qū)內(nèi)剖查胸腺。童年胸腺發(fā)達(dá)，成年后退化，腺體大部分為脂肪代替，可在脂肪中尋找殘存腺體，觀察后剔除殘腺及其周圍的結(jié)締組織，撕去此部位的胸膜，觀察深面的血管。頭臂靜脈和上腔靜脈：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合成頭臂靜脈。清理左、右頭臂靜脈，注意觀察其屬支——甲狀腺下靜脈。繼續(xù)沿左、右頭臂靜脈向下清理上腔靜脈。在縱隔右側(cè)面可見奇靜脈末段跨右肺根上方注入上腔靜脈后壁。上腔靜脈下段行于心包腔內(nèi)，留待以后觀察?？v隔前淋巴結(jié)：清理頭臂靜脈和上腔靜脈時(shí)，注意沿上述血管周圍排列及位于心包前方的縱隔前淋巴結(jié)。觀察后在不妨礙操作的原則下，可保留少數(shù)淋巴結(jié)，以便以后復(fù)習(xí)。主動(dòng)脈弓及其三大分支：將左頭臂靜脈中部切斷，翻向兩側(cè)。清理主動(dòng)脈弓及其向上發(fā)出的頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。清理主動(dòng)脈弓時(shí)，注意勿損傷其左前下方的結(jié)構(gòu)，略觀其輪廓即可。清理三大分支時(shí)，宜采用縱行分離，以防切斷行于其間的神經(jīng)。清理頭臂干上端，顯露其與頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈的連續(xù)。(5)膈神經(jīng)和心包膈動(dòng)脈：撕去尚存的縱隔胸膜，在右側(cè)沿上腔靜脈旁和右肺根前方；在左側(cè)于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間及左肺根前方，分別尋找右、左膈神經(jīng)及與之伴行的心包膈動(dòng)、靜脈。膈神經(jīng)向上追至頸根部，向下追至膈，其分支細(xì)小，稍事觀察即可，不必清理；心包膈動(dòng)脈向下清理一段即可。迷走神經(jīng)及其分支：左、右迷走神經(jīng)行程不同，需分別進(jìn)行觀察。左迷走神經(jīng)：在主動(dòng)脈弓左前方尋找左迷走神經(jīng)或自頸部向下追查。沿該神經(jīng)向上清理至左頸總動(dòng)脈與左頭臂靜脈間，即其從頸部進(jìn)入胸腔處，向下清理至肺根后方。沿途清理出各分支：左喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓前下方發(fā)出，繞至主動(dòng)脈弓后方；支氣管支至肺根；胸心支至主動(dòng)脈弓下后方；食管支至食管前面。右迷走神經(jīng)：將上腔靜脈推向左側(cè)，在氣管右側(cè)的結(jié)締組織中尋找右迷走神經(jīng)。向上清理至胸廓上口與頸部連續(xù)，向下至右肺根后方。在右鎖骨下動(dòng)脈前方或下緣處，尋找右喉返神經(jīng)，觀察其勾繞動(dòng)脈的情況，向上追查至頸根部。右側(cè)支氣管支、胸心支同左側(cè)，右食管支下至食管后面，暫勿追查。由頸部至心的神經(jīng)分支：迷走神經(jīng)的胸心支已清理，在主動(dòng)脈弓三大分支周圍的結(jié)締組織中，用尖鑷或刀尖背分離發(fā)自頸交感干下行的頸心神經(jīng)和迷走神經(jīng)頸部發(fā)出的頸心支。這些分支細(xì)小，數(shù)目不等，追至主動(dòng)脈弓前面即可。肺動(dòng)脈：肺動(dòng)脈干在心包內(nèi)的一段緩查，現(xiàn)從左、右肺根清理出左、右肺動(dòng)脈，向內(nèi)側(cè)追至肺動(dòng)脈叉處。心淺叢:在主動(dòng)脈弓與肺動(dòng)脈叉之間的結(jié)締組織中，用尖鑷或刀尖背仔細(xì)剔除脂肪，可見相互交錯(cuò)的細(xì)小神經(jīng)纖維，即心淺叢。神經(jīng)叢難以剖清，稍分離即可。動(dòng)脈韌帶和動(dòng)脈導(dǎo)管三角：在主動(dòng)脈弓下方、左喉返神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，用鑷子鈍性分離自主動(dòng)脈弓下緣連至肺動(dòng)脈分叉處稍左側(cè)的結(jié)締組織束，即動(dòng)脈韌帶。觀察該韌帶位于左膈神經(jīng)、左迷走神經(jīng)和左肺動(dòng)脈圍成的動(dòng)脈導(dǎo)管三角內(nèi)。氣管和左、右主支氣管：在頭臂干與左頸總動(dòng)脈起點(diǎn)間切斷主動(dòng)脈弓，翻向兩側(cè)，推開其后方的右肺動(dòng)脈，觀察氣管的位置和毗鄰、氣管杈的形態(tài)和左、右主支氣管的形態(tài)差異。沿氣管兩旁和氣管叉周圍清理氣管旁淋巴結(jié)和氣管、支氣管淋巴結(jié)。氣管前方為胸腺、左頭臂靜脈、心叢、主動(dòng)脈弓及其分支；右前方有右頭臂靜脈和上腔靜脈；后方有食管；左后方有左喉返神經(jīng)；左側(cè)有左迷走神經(jīng)和左鎖骨下動(dòng)脈；右側(cè)有右迷走神經(jīng)和奇靜脈弓。剖查中縱隔(1)觀察心包：觀察心包的形態(tài)和纖維心包向上、下的延續(xù)情況。復(fù)習(xí)胸膜前界下部所形成的下胸膜間區(qū)(心包裸區(qū))。打開和探查心包腔：在兩側(cè)膈神經(jīng)前方用鑷子提起心包，縱行切開至膈的上方，再于上述二切口的下端、膈上方lcm處作一水平切口，使三切口連成一“U”字形。掀起心包前壁顯露心包腔。探查漿膜心包臟、壁層的配布及兩者的反折連續(xù)。在尸體心包腔中積有膠凍樣物質(zhì)，為心包液沉積凝結(jié)所成，清除之。將一手食、中指探入升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的后方、上腔靜脈和左心房的前方，向左伸出，手指所經(jīng)過的腔隙為心包橫竇。再用手探查心臟后方漿膜心包臟、壁層之間及二者互相反折所形成的盲腔，即心包斜竇。觀察心包腔內(nèi)出入心的大血管：掀開心包前壁，在心的上方，觀察從右向左排列的上腔靜脈、升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干。將心提起，在右下方觀察下腔靜脈穿心包注入右心房以及自兩側(cè)注入左心房的左、右肺上、下靜脈。原位觀察心的形態(tài)和毗鄰:心尖朝向左前下，平對(duì)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)l?2cm。心底朝向右后上，與食管、胸主動(dòng)脈和奇靜脈相鄰。胸肋面可見冠狀溝和前室間溝；此面由左、右心室和左、右心房構(gòu)成，與胸骨下部和第3?6肋軟骨相鄰。膈面向下鄰膈。右緣由右心房、左緣由左心室和左心房、下緣由右、左心室構(gòu)成。觀察后將胸前壁復(fù)位，驗(yàn)證心界的體表投影。心界左上點(diǎn)在左第2肋軟骨下緣胸骨旁1.2cm，右上點(diǎn)在右第3肋軟骨上緣胸骨旁lcm，左下點(diǎn)在左第5肋間距前正中線7?9cm，右下點(diǎn)在右第6胸肋關(guān)節(jié)處。左、右上點(diǎn)和左、右下點(diǎn)的連線分別為心上、下界的投影；左上、下點(diǎn)間微凸向左側(cè)的連線，右上、下點(diǎn)間微凸向右側(cè)的連線分別為心左、右界的投影。取心：在心包內(nèi)沿心包內(nèi)面切斷上腔靜脈、升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干、下腔靜脈和左、右上、下肺靜脈，將心取出。4.剖查后縱隔和上縱隔后部的結(jié)構(gòu)上縱隔后部和后縱隔的結(jié)構(gòu)大多連續(xù)，故同時(shí)解剖。心深叢：將已切斷的主動(dòng)脈弓翻向兩側(cè)，在氣管杈前方，用尖鑷或刀尖背輕輕分離并剔去脂肪，可見許多細(xì)小的神經(jīng)纖維互相交織成叢，即心深叢。試沿神經(jīng)叢追查其來源(交感干和迷走神經(jīng))及與心淺叢的聯(lián)系。食管、左喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)前、后干：將氣管和主支氣管推向一側(cè)，即見食管。在食管上段前面清理結(jié)締組織，注意觀察其兩側(cè)緊貼縱隔胸膜，左側(cè)還與胸導(dǎo)管毗鄰。在左側(cè)于氣管與食管之間清理左喉返神經(jīng)，向下清理至其發(fā)出處，向上至甲狀腺。揭除心包，觀察食管下段。在其前、后面用尖鑷清理食管前、后叢及由叢向下匯成的迷走神經(jīng)前、后干，一并清理發(fā)自胸主動(dòng)脈的食管動(dòng)脈。胸導(dǎo)管：將食管推向右側(cè)，在脊柱前方中線附近的結(jié)締組織中，尋找近似靜脈的胸導(dǎo)管，向上追蹤至頸部注入左靜脈角處，向下清理至膈。追蹤清理時(shí)注意觀察其行程變化和毗鄰。胸導(dǎo)管行于胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間、食管后方，至第5胸椎高度斜行向左，在食管左緣與縱隔胸膜之間上行至頸部。胸主動(dòng)脈及其分支：將氣管和食管推向右側(cè)，在第4胸椎左側(cè)，自主動(dòng)脈弓末端向下，清理胸主動(dòng)脈至膈主動(dòng)脈裂孔處。注意清理觀察其臟、壁分支：食管動(dòng)脈：4?5支，清出l?2支即可。支氣管動(dòng)脈：每側(cè)1?2支，胸主動(dòng)脈起始部發(fā)出，沿主支氣管后壁至肺，尋認(rèn)清理之。肋間后動(dòng)脈：通常9對(duì)，分布于下9對(duì)肋間隙。稍提起胸主動(dòng)脈，在其后壁分離2?3條(約平第5?7肋間隙者)即可，向兩側(cè)清理至肋角附近，與肋間隙后部已解剖的一段銜接。復(fù)查肋間后動(dòng)、靜脈和肋間神經(jīng)三者的位置關(guān)系?？v隔后淋巴結(jié)：在食管和胸主動(dòng)脈周圍的結(jié)締組織中，試尋l?2個(gè)縱隔后淋巴結(jié)。有時(shí)淋巴結(jié)很小，故不必細(xì)找。奇靜脈、半奇靜脈及副半奇靜脈：先將食管牽向左側(cè)，在脊柱右前方可見奇靜脈穿膈續(xù)于腰升靜脈，向上行于胸主動(dòng)脈和胸導(dǎo)管的右側(cè)，繞右肺根后上方，注入上腔靜脈。自膈向上清理至注入處，沿途觀察其收集的右肋間后靜脈、食管靜脈和半奇靜脈。清理時(shí)注意勿損其右后方的右內(nèi)臟大神經(jīng)及左側(cè)的胸導(dǎo)管。然后將食管推向右側(cè)，清理在脊柱左前方、胸主動(dòng)脈后方的半奇靜脈和副半奇靜脈。觀察半奇靜脈在第7?10胸椎高度向右匯入奇靜脈。半奇靜脈收集左下部肋間后靜脈和副半奇靜脈；副半奇靜脈收集左上部肋間后靜脈。胸交感干及其分支：撕去脊柱兩旁殘余的肋胸膜，顯露細(xì)長鏈狀的胸交感干。用尖鑷撥開其周圍的結(jié)締組織，可見干上膨大部分即椎旁節(jié)，節(jié)間的細(xì)支為節(jié)間支。清理胸交感干的分支：交通支：稍稍提起胸交感干，可見干上與每一肋間神經(jīng)有二小支相連，此即灰、白交通支，不必細(xì)分。內(nèi)臟大神經(jīng)和內(nèi)臟小神經(jīng)：沿交感干向下清理，可見第