影像科醫(yī)療高質(zhì)量管理系統(tǒng)與持續(xù)改進(jìn)方案設(shè)計(jì)及高質(zhì)量考核實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔影像科醫(yī)療量管理與持改進(jìn)方案質(zhì)量考核準(zhǔn)一質(zhì)管相目及

相關(guān)

評(píng)指（一）質(zhì)管理相關(guān)標(biāo)貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。（二）評(píng)指標(biāo)：大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤小時(shí)。CT檢查陽性率≥70％。MRI檢查陽性率≥70％。大型X光機(jī)檢查陽性率≥70％?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥％。（三）影科質(zhì)量考標(biāo)準(zhǔn)文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔項(xiàng)目質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分方法服務(wù)能

醫(yī)學(xué)影服務(wù)項(xiàng)目（通放射、介入射或CR、字.實(shí)地檢普通放射和是否提供24小值班服務(wù)，在脫崗現(xiàn)象，腸X線機(jī)CT、MRI等能滿足醫(yī)院床日常診療需；每次扣20分普通放和CT有醫(yī)師班能提供24小時(shí)診服務(wù)對(duì)急實(shí)地查看或詢臨床科室急危重病人床旁查接到電話后15分鐘重癥患，可行床邊射檢查；內(nèi)是否位不宜搬動(dòng)其他病人在申6小時(shí)內(nèi)是否成一項(xiàng)超時(shí)放射科通平片檢查診30分鐘內(nèi)報(bào)告平診2時(shí)內(nèi)扣10分出報(bào)告大型設(shè)備檢項(xiàng)目自開具檢報(bào)告申請(qǐng)單到具檢.現(xiàn)場(chǎng)查急診平片、平及大型設(shè)備、MRI出具告時(shí)間。查結(jié)果間48小時(shí)4.每由監(jiān)審科到臨各科對(duì)醫(yī)護(hù)人及病人分別放滿意度調(diào)查，患者、師與護(hù)理人對(duì)醫(yī)學(xué)影像部服務(wù)滿意度90。滿意度下降1%扣5分建立集閱片和疑難誤診病例討論度并落實(shí)；查閱資料看是否建立集閱片和疑難誤診病例討論度檢查疑每半年少召開一次臨床科室的聯(lián)會(huì)收集臨意見、誤病例討論記錄，制度未落實(shí)項(xiàng)扣10分；工作制改措施到；2.查議記錄本詢問臨床科任與臨床室的聯(lián)席會(huì)議否每半建立影診斷追蹤隨制度并落實(shí)。

年次；每缺次會(huì)議扣10分；整改措施不位一項(xiàng)扣10分；3.查訪登記并抽查中4份病歷，訪制度未落扣分；建立質(zhì)管理組織及作制度，科室量控制會(huì)議每度至.查資料會(huì)議記錄缺理組織或質(zhì)管理制度流質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)少召開次；明確各檢查質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)；建立并執(zhí)質(zhì)量準(zhǔn)扣5分質(zhì)控會(huì)議每一次扣10分控制流，確保各類查質(zhì)量；2.抽查類片子各10份，錯(cuò)查、漏項(xiàng)目及部位，項(xiàng)扣20分；質(zhì)量控通X線甲率70%，CR、DRCT、甲率≥95%，.X線CT檢登記本、片光盤等查看陽率1種甲片低于要片率≤1%；

求扣10分廢片率超要求各扣10分陽性率每低1%5分；報(bào)告書

CT檢查性率應(yīng)≥70%MRI檢查陽性70％大型X機(jī)檢查陽率70％，陽性≥。建立影診斷報(bào)告審制,診斷報(bào)告須由中級(jí)以含中1抽查類報(bào)告單共30份未按規(guī)定簽扣10分；級(jí)）醫(yī)的審簽非正工作時(shí)間除外)；2.1份告單書寫不規(guī)扣5分；報(bào)告單寫規(guī)范準(zhǔn)確字清晰符專業(yè)格式,并供打.存在漏、誤診每例扣20分；印報(bào)告建立并格執(zhí)行介入工作制度和介器材登記制度保證.查閱相資料，制度或范每缺一項(xiàng)5分；制度、范不落實(shí)扣5介入管材來源可溯，不違規(guī)重使用一次性介診療器材；分從事介操作的醫(yī)師質(zhì)符合相關(guān)要。建立并嚴(yán)格行介.查相關(guān)書1人資質(zhì)符合扣10分文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔入診療術(shù)規(guī)范，嚴(yán)掌握介入診療術(shù)的適應(yīng)癥，行科.查閱隨記錄及質(zhì)量評(píng)記錄登記，記錄扣10分學(xué)的質(zhì)控制標(biāo)準(zhǔn)，展臨床隨訪，期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)；4.抽介入手術(shù)病歷查設(shè)備科介器材是否經(jīng)過入后使用未有緊急外情況的處預(yù)案，搶救藥、物品齊全。提供設(shè)備科入扣20分介操作違反技規(guī)（如無適癥有禁忌癥24小時(shí)療服務(wù)。

違反操流程等）每次30分。機(jī)房必經(jīng)環(huán)保及或生監(jiān)督部門檢確認(rèn)符合防護(hù)求，查閱檢測(cè)告和放射人培訓(xùn)證明文件房設(shè)備未測(cè)或監(jiān)測(cè)未放射設(shè)定期接受檢并達(dá)到相應(yīng)技要求；達(dá)標(biāo)以人員未培訓(xùn)各5分；放射工人員必須接放射防護(hù)培訓(xùn)放射警示標(biāo)識(shí)目；現(xiàn)場(chǎng)檢查射線警示標(biāo)扣5分放射作人員工作未按規(guī)定佩放射防X投照工作員和受檢者射防護(hù)措施有、安全；戴人劑量劑分；受檢者受檢敏感部位采取防護(hù)措扣5分受人員無故接受照射扣10分防護(hù)用未按規(guī)定使用保管扣10分；1.每季至少開展一科室醫(yī)療服務(wù)全教育，提高療服少開展次扣分；醫(yī)療服安全意識(shí)安全和及時(shí)報(bào)告妥善處理醫(yī)療失行為和醫(yī)患紛。未及時(shí)報(bào)告和理扣分；令性任認(rèn)真完成府指令性及衛(wèi)支農(nóng)任務(wù)，積參加政府組未完成政府指性及衛(wèi)生支農(nóng)務(wù)扣分；的社會(huì)益性活動(dòng)。1.醫(yī)院科室質(zhì)量管專業(yè)性強(qiáng)、技復(fù)雜，本身就成了一個(gè)復(fù)的技術(shù)系統(tǒng)科主任的技術(shù)平、管理能力很大程度上定著科室的量水平。除同專家評(píng)審，作一般業(yè)務(wù)行職能部門是有能力直接控質(zhì)量形成的全程。科室質(zhì)管理小職責(zé)

環(huán)節(jié)質(zhì)控制、終末量控制、評(píng)價(jià)科主任及科室量管理小組職責(zé)及經(jīng)常工作?？剖宜馁|(zhì)控扣分質(zhì)控小組成員擔(dān)50%。2.科室量管理小組責(zé)組織本科室級(jí)人員落實(shí)質(zhì)管理年終質(zhì)扣分，末五名除該科科主任長基金的35%的各項(xiàng)章制度，并合本科室的質(zhì)教育、檢查等質(zhì)量管理有的規(guī)章制度行情況，發(fā)現(xiàn)題，及時(shí)糾正3.科室量管理小組責(zé)收集匯總本質(zhì)量管理的有資料，進(jìn)分析研究和結(jié)，并定期向療質(zhì)量管理委會(huì)和質(zhì)控科報(bào)質(zhì)量管理作。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1.對(duì)有預(yù)防和控制院感染管理規(guī)制度的落實(shí)情進(jìn)行科室所生的院感扣分院感小組成員擔(dān)50%。檢查和導(dǎo)；

年終院扣分，末五名除該科科主院長基金的15%科室醫(yī)感染管小組職

對(duì)醫(yī)院染及其相關(guān)險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)、分析和反饋針對(duì)問題出控制措施指導(dǎo)實(shí)施；對(duì)醫(yī)院染發(fā)生狀況行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)析，并向醫(yī)院染管理委會(huì)或者醫(yī)療構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告對(duì)醫(yī)院清潔、消毒菌與隔離、無操作技術(shù)、醫(yī)廢物管理二、醫(yī)院染管理質(zhì)考核容及準(zhǔn)

評(píng)方法1.是否據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，照《醫(yī)院感染理辦法》要未據(jù)本科際情況制定相制度扣5分；度未落實(shí)每扣10分；制定并實(shí)醫(yī)院感染理的各項(xiàng)規(guī)章度；2.是否據(jù)《醫(yī)院感管理辦法》要和醫(yī)院功能任，建立完善1.室未建感染管理小組5分；院感染理組織體系2.院感小組履行職責(zé)則科所發(fā)生的院扣分，院感小成員承擔(dān)50%。年終院扣分，末五扣除該科科主院長基金的15%3.醫(yī)院染管理部門否實(shí)行目標(biāo)管責(zé)任制，職責(zé)確；4.醫(yī)院建筑布局、施是否合理；5.工作程是否符合院感染控制要。

未建立標(biāo)管理責(zé)任扣5分；責(zé)任處未落實(shí)扣5分設(shè)施布不合理扣5分工作流不符合要求項(xiàng)扣5分；6.是否立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消滅菌監(jiān)測(cè)、必的環(huán)境衛(wèi)生未立制度分；測(cè)和醫(yī)感染報(bào)告制；7.是否規(guī)定報(bào)告；

未按規(guī)時(shí)限報(bào)告每扣5分；漏報(bào)1扣10分8.是否定相關(guān)制度強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染制重點(diǎn)部門的理，包括感未定制度分；疾病科口腔科、手室、重癥監(jiān)護(hù)、新生兒病房產(chǎn)房、內(nèi)窺室、血液透室、導(dǎo)管室臨床檢驗(yàn)部門消毒供應(yīng)室等文案大全9.是否在違反規(guī)范情況。

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔違反規(guī)每次扣5分10.是有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院染控制重點(diǎn)項(xiàng)的管理，包呼吸機(jī)相關(guān)性每超過1%扣2分（總計(jì)10分炎、血內(nèi)導(dǎo)管所致行感染、留置尿管所致尿路染、手術(shù)部感染、透相關(guān)感染等上述醫(yī)院感染10%11.是建立醫(yī)務(wù)人員菌技術(shù)操作、毒隔離工作度、手衛(wèi)生規(guī)度扣5分；職業(yè)暴防護(hù)制度。1項(xiàng)制度未實(shí)扣10分；12.是存在違反手衛(wèi)規(guī)范的情況。

違反手生規(guī)范，每扣5分；是否對(duì)毒藥械和一性使用醫(yī)療器、器具相關(guān)證進(jìn)行審核；相證明未進(jìn)行核，每次扣20分；按規(guī)定以重復(fù)使用醫(yī)療器械，是實(shí)施了嚴(yán)格的洗、消毒或重復(fù)使用的醫(yī)療械未實(shí)施嚴(yán)的清洗、消毒滅菌，每件次20分；者滅菌并進(jìn)行效果測(cè)。監(jiān)測(cè)效是否達(dá)標(biāo)。是否開耐藥菌株監(jiān)，指導(dǎo)合理選抗菌藥物。是否按查結(jié)果選用菌藥物；是否按定進(jìn)行耐藥株監(jiān)測(cè)是否建員工職業(yè)安制度；發(fā)生職暴露是否及報(bào)告相評(píng)價(jià)標(biāo)①醫(yī)院染現(xiàn)患率≤％，殊科室ICU血液科腫瘤科≤15％②醫(yī)院染現(xiàn)患調(diào)查查率96％。③醫(yī)療械消毒滅菌格率100％。

監(jiān)測(cè)效不達(dá)標(biāo)，每扣10分；未按規(guī)進(jìn)行病原學(xué)查和藥敏試驗(yàn)每例次扣5分未按檢結(jié)果選用抗藥物，每例次10分；按規(guī)定行耐藥菌株測(cè)，每少一次5分；未建立工職業(yè)安全度扣5分；制未落實(shí)扣10；發(fā)生職暴露未報(bào)告10；每超過1%5分；每下降1%2分；每下降1%分；三患者安全標(biāo)管理質(zhì)考核容及準(zhǔn)目標(biāo)一、格執(zhí)行查制度，提醫(yī)務(wù)人員患者身份別的準(zhǔn)確文案大全

評(píng)方法實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1.多部共同合作制準(zhǔn)確確認(rèn)病人份的制度和程。健全與完各科每一環(huán)節(jié)行不到位每次10分，由此致的差錯(cuò)扣次扣30分；室（各門）患者身識(shí)別制度。在本采集、給藥輸血前等各診療活動(dòng)前須嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)制度應(yīng)至同時(shí)使用二患者身份識(shí)別法，如姓名床號(hào)等（禁僅以房間或床作為識(shí)別的唯依據(jù)）2.實(shí)施何介入或有診療活動(dòng)前實(shí)者應(yīng)親自與（或家屬溝行不到每次扣10分，此導(dǎo)致的差扣每次扣30分作為最確認(rèn)的手段以確保對(duì)正確患者實(shí)施正確操作3.完善鍵流程（急、病房、手術(shù)、產(chǎn)房之流程）的患識(shí)查對(duì)制度一環(huán)節(jié)執(zhí)行不位每次扣10分由此導(dǎo)致差錯(cuò)扣每次扣30措施

分；4.建立用“腕帶”為識(shí)別標(biāo)示的度，作為操作、用藥前、血前ICU、急搶救室、手術(shù)、新生兒室者未建立腕每發(fā)現(xiàn)一次扣10等診療動(dòng)時(shí)辨識(shí)病的一種有效的段ICU、急搶救室、手術(shù)、分，由此致的差錯(cuò)扣每扣30分；生兒科室）5.職能門（醫(yī)務(wù)處護(hù)理部、門診）落實(shí)督導(dǎo)職，有記錄目標(biāo)二、高用藥安1.診療藥柜內(nèi)的藥管理，有誤用險(xiǎn)的藥品管理/規(guī)范

每個(gè)部落實(shí)不到位10；藥柜無人管理扣10分風(fēng)險(xiǎn)的品無醒目標(biāo)志分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)的差錯(cuò)扣每次30分；2.所有方或用藥醫(yī)在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行都應(yīng)有嚴(yán)格核程序，且有字證未認(rèn)真核每次扣10分，此導(dǎo)致的差扣每次扣30分明3.在開與執(zhí)行注射的醫(yī)囑（或處）時(shí)要注意藥配伍禁忌

發(fā)現(xiàn)一存在藥物配伍忌扣分，此導(dǎo)致的差扣每次扣分；輸液操規(guī)范與安全理制度有預(yù)輸液反應(yīng)措施院能集中配液配制和注違法規(guī)范每扣20分；由導(dǎo)致的差錯(cuò)每次扣30分；或病區(qū)配制專用設(shè)病區(qū)應(yīng)立藥物使用不良反應(yīng)的觀制度和程序，師、護(hù)士知并考核各科醫(yī)人員對(duì)常用的品的不良反不了解扣每次5分臨床使用能執(zhí)行些觀察制度程序，且有文證明

藥品時(shí)加強(qiáng)巡視和觀扣11分；6.臨床師應(yīng)為醫(yī)護(hù)員、患者提供理用藥的方法藥品信息及藥不臨床藥師履行職責(zé)每發(fā)1例不合理藥扣臨床藥師5；1例藥品良反應(yīng)咨詢服務(wù)指7.合理用抗菌藥物

良反應(yīng)床藥師未提供詢服務(wù)扣5。每一例合理使用抗菌物扣分；目標(biāo)三、格執(zhí)行在殊情況下務(wù)人員之的有效溝的程序，到正確執(zhí)醫(yī)囑1.在通診療活動(dòng)中務(wù)人員之間的效溝通，做到確執(zhí)行醫(yī)囑不使除緊急搶外執(zhí)行口頭或話醫(yī)囑每次分，由此致的差錯(cuò)扣每用口頭電話通知的囑文案大全

扣；實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2.只有對(duì)危重癥患緊急搶救急的殊情況下，對(duì)師下達(dá)的口臨時(shí)緊急搶救未護(hù)士未向醫(yī)重述口頭醫(yī)或未實(shí)施雙重查每次扣10分；醫(yī)囑，士應(yīng)向醫(yī)生述，在執(zhí)行時(shí)施雙重檢查

由此導(dǎo)的差錯(cuò)扣30分；3.接獲頭或電話通的患者“危急”或其它重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)接獲接檢驗(yàn)科急值報(bào)告者未范、完整記和進(jìn)行復(fù)述，提供給醫(yī)師使者必須范、完整的錄檢驗(yàn)結(jié)果和告者的姓名與話，進(jìn)行復(fù)確認(rèn)每次扣10分；此導(dǎo)致差錯(cuò)扣每次扣30分；無誤后可提供醫(yī)師用目標(biāo)四、格防止手患者、手部位及術(shù)發(fā)生錯(cuò)誤1.擇期術(shù)在手術(shù)醫(yī)下達(dá)之時(shí)，表該手術(shù)前的各準(zhǔn)備工作已全部發(fā)現(xiàn)未完術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)期手術(shù)醫(yī)囑次扣10分；此導(dǎo)致的差錯(cuò)完成建立手部位識(shí)別標(biāo)制度多部門同合作制定手術(shù)安全核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估度與工作流

每次扣30分手術(shù)部未標(biāo)志每次10；未制定分。目標(biāo)五、格執(zhí)行手生，落實(shí)院感染控的基本要1.手部生徹并落醫(yī)護(hù)人員手部生管理制度手部衛(wèi)生實(shí)施范一環(huán)節(jié)合要求扣5分配置有、便捷的手生設(shè)備和設(shè)施為執(zhí)行手部衛(wèi)提供必需的障與有效的管措施2.操作醫(yī)護(hù)人員在何臨床操作過中都應(yīng)嚴(yán)格遵無菌操作規(guī)，確未遵循無操作規(guī)范每次10分；由此致感染每次30分；保臨床作的安全性器材。用合格的無醫(yī)療器械環(huán)境。創(chuàng)操作的環(huán)消毒，應(yīng)當(dāng)遵的醫(yī)院感染控的基本要求5.手術(shù)的廢棄物。當(dāng)遵循的醫(yī)院染控制的基本求目標(biāo)六、立臨床實(shí)室“危急”報(bào)告制1.制定適合本單位“危急值”報(bào)制度

使用不格的無菌醫(yī)療械每次扣10分；此導(dǎo)致染每次扣30分；不合要扣10分；手術(shù)后廢棄物未按感性廢物處理次扣10分；未制定不合實(shí)際扣5；2.“危值”報(bào)告應(yīng)可靠途徑且檢人員能為臨床供咨詢服務(wù)每一環(huán)節(jié)合要求扣5分“危急”報(bào)告重點(diǎn)象是急診科、術(shù)室、各類重監(jiān)護(hù)病房等門的急危重患者3.“危值”項(xiàng)目可據(jù)醫(yī)院實(shí)際情認(rèn)定，至少應(yīng)括有血鈣、鉀、包含項(xiàng)目符合實(shí)際情況5；血糖、氣、白細(xì)胞數(shù)、血小板計(jì)、凝血酶原時(shí)、活化部分血活酶時(shí)間文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔4.對(duì)屬危急值”報(bào)的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)的質(zhì)量控制，其是分析前量控每一環(huán)節(jié)合要求扣5分制措施如應(yīng)有標(biāo)本集、儲(chǔ)存、運(yùn)、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)落實(shí)目標(biāo)七、范與減少者跌倒事發(fā)生1.對(duì)體、手術(shù)和接各種檢查與治患者，特別是童、老年、婦、對(duì)上述特患者或體檢人無防范跌倒施扣10分；行動(dòng)不和殘疾患者用語言提醒、扶、請(qǐng)人幫助警示標(biāo)識(shí)等法防止患者倒事件的發(fā)2.建立倒報(bào)告與傷認(rèn)定制度和程3.認(rèn)真施有效的跌防范制度與措

未建立告與傷情認(rèn)定度和