平衡管理與精神疾病的社區(qū)功能康復(fù)

平衡管理與精神疾病的社區(qū)功能康復(fù)第1頁(yè)/共35頁(yè)精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的歷史背景國(guó)外（精神衛(wèi)生事業(yè)的過(guò)去現(xiàn)在）國(guó)內(nèi)（精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)去現(xiàn)在和未來(lái)）第2頁(yè)/共35頁(yè)國(guó)外（一）國(guó)外對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)古時(shí)代：魔鬼附體冒犯神靈希波克拉底時(shí)代：體液不協(xié)調(diào)中世紀(jì)：原罪文藝復(fù)興時(shí)代：神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)障礙16-17世紀(jì)：大禁閉社會(huì)控制總醫(yī)院19世紀(jì)：精神病醫(yī)院急速膨脹第3頁(yè)/共35頁(yè)國(guó)外（二）20世紀(jì)50-60年代：“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”英美-歐洲-澳洲-全球精神衛(wèi)生服務(wù)地點(diǎn)變化：醫(yī)院延伸至社區(qū)服務(wù)內(nèi)容變化：醫(yī)院為中心-以患者為中心多種服務(wù)機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目相繼建立需要一種管理模式來(lái)協(xié)調(diào)美國(guó)CourtenayHarding在佛蒙特州精神病院進(jìn)行的長(zhǎng)期研究表明,1/3的慢性精神分裂癥患者在轉(zhuǎn)入社區(qū)后獲得全面康復(fù),另有1/3也獲得顯著改善。該研究結(jié)果極大地改變了人們,包括精神科醫(yī)師,對(duì)精神分裂癥預(yù)后的看法。第4頁(yè)/共35頁(yè)產(chǎn)生變化的技術(shù)原因精神科治療技術(shù)的發(fā)展1、電痙攣治療1938年意大利醫(yī)生烏格—切萊蒂（UgoCerletti）盧西奧—畢尼（LusioBini)證明電痙攣治療的效果而迅速推廣，有效率60-70%。2.氯丙嗪1952年被發(fā)現(xiàn)對(duì)精神分裂有效，第一個(gè)抗精神病藥誕生。3.丙咪嗪：1957年Kuhu發(fā)現(xiàn)丙咪嗪有抗抑郁作用4.鋰鹽:1871年，曾被推薦用與躁狂癥。二戰(zhàn)期間約翰.凱德(JohaCade)被日軍俘獲，目睹戰(zhàn)友ma發(fā)作——"有毒物質(zhì)"——天竺鼠做了實(shí)驗(yàn).1949年獲得成功(n=19例)，60年代后期推廣。第5頁(yè)/共35頁(yè)ECT&CPZ發(fā)現(xiàn)之前的無(wú)奈水療放學(xué)療法旋轉(zhuǎn)椅保護(hù)衣額葉白質(zhì)切除術(shù)……第6頁(yè)/共35頁(yè)圖解三種精神科藥物第7頁(yè)/共35頁(yè)ECT&MECT圖解第8頁(yè)/共35頁(yè)藥理學(xué)研究不斷深入病因未徹底闡明，但學(xué)說(shuō)已經(jīng)有效指導(dǎo)臨床用藥。神經(jīng)遞質(zhì)受體理論已鎖定DANE5HTGABA等。目前開(kāi)發(fā)的新藥已經(jīng)800余種。（顏文偉）更新的藥物正在不斷開(kāi)發(fā)中。藥物干預(yù)手段越來(lái)越有效，不良反應(yīng)更少。第9頁(yè)/共35頁(yè)國(guó)外現(xiàn)狀

半個(gè)多世紀(jì)以來(lái),精神障礙的藥物治療、新的社會(huì)心理干預(yù)及康復(fù)手段的發(fā)展,帶來(lái)了人們對(duì)精神障礙患者的人權(quán)、人性化照料及公民權(quán)利的新認(rèn)識(shí),再加上精神衛(wèi)生保健經(jīng)濟(jì)狀況的改善,極大地改變了人們對(duì)精神病院角色和結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí),人們普遍認(rèn)識(shí)到發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生保健的重要性,精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)與社區(qū)和綜合性醫(yī)院整合。精神衛(wèi)生服務(wù)體系日臻完善。澳洲模式和意大利模式受到WHO推薦。第10頁(yè)/共35頁(yè)國(guó)外改革成效1第11頁(yè)/共35頁(yè)國(guó)外改革成效21960年，約翰·肯尼迪當(dāng)選美國(guó)總統(tǒng)?？偨y(tǒng)妹妹被確診為精神分裂癥，并接受了額葉切除手術(shù)。1963年，肯尼迪政府決定，將醫(yī)院中的慢性精神病患轉(zhuǎn)移至社區(qū)，希望其能夠接受以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧，并由聯(lián)邦政府大量撥款。特別強(qiáng)調(diào)，精神分裂病患在六個(gè)月內(nèi)可被治療，應(yīng)將機(jī)構(gòu)中所收留的病患放回社區(qū)之中。此后數(shù)十年，“去機(jī)構(gòu)化”的政策得以延續(xù)，美國(guó)政府先后撥出數(shù)十億美元，發(fā)展出社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧方式。有數(shù)據(jù)表明，1955年時(shí)，美國(guó)每10萬(wàn)人口，有339個(gè)精神病床；而到1994年時(shí)，已經(jīng)劇降到每10萬(wàn)人口29床。調(diào)查顯示，大量慢性精神分裂癥患者在轉(zhuǎn)入社區(qū)后，獲得了全面康復(fù)。第12頁(yè)/共35頁(yè)國(guó)內(nèi)（一）機(jī)構(gòu)形成與建立1898年惠愛(ài)醫(yī)院：美國(guó)人哥老會(huì)嘉約翰創(chuàng)立。北京安定醫(yī)院：建院于1914年。上海市精神衛(wèi)生中心：前身普慈療養(yǎng)院，始建于1935年。南京腦科醫(yī)院：建院于1947年。建國(guó)以后：市級(jí)以上都有精神病專(zhuān)科機(jī)構(gòu)至少一所。第13頁(yè)/共35頁(yè)國(guó)內(nèi)技術(shù)進(jìn)展*培養(yǎng)專(zhuān)科醫(yī)生約2萬(wàn)人*國(guó)外有的藥物（800余種）我們幾乎都有，都在用。*國(guó)內(nèi)治療方法無(wú)論軀體治療&心理治療療效、治療技巧與國(guó)外差距不大。*住院時(shí)間控制癥狀的速度幾乎=美國(guó)。*中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)為國(guó)外所沒(méi)有*制訂了CCMD診斷系統(tǒng)，廣泛用于臨床。*(Clozapine)第14頁(yè)/共35頁(yè)與國(guó)外差距康復(fù)理念差距大社區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)不健全長(zhǎng)遠(yuǎn)康復(fù)效果次于發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)防治經(jīng)費(fèi)制約再住院率高致殘率高第15頁(yè)/共35頁(yè)與國(guó)外差距資源的有限性：美國(guó)2億人2萬(wàn)名精神科醫(yī)生中國(guó)13億，1.9萬(wàn)醫(yī)生。資源的局限性：缺乏有效機(jī)制，缺乏整合“單兵作戰(zhàn)”。生物—心理—社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式在精神衛(wèi)生領(lǐng)域不夠深入。觀念的滯后性：滿足于消除幻覺(jué)、妄想、興奮與木僵服務(wù)模式的僵化性：網(wǎng)絡(luò)不連續(xù)，鐵路警察各管一段資源的浪費(fèi)：新的技術(shù)難于推廣（抗復(fù)發(fā)、全病程治療）社會(huì)歧視普遍存在（任何人都有可能出現(xiàn)精神衛(wèi)生問(wèn)題）第16頁(yè)/共35頁(yè)我國(guó)未來(lái)的精神衛(wèi)生

根據(jù)平衡管理的原理，利用有限的資源，建立社會(huì)化、廣泛參與的、延續(xù)到社區(qū)的、向患者提供可獲得的、靈活性精神衛(wèi)生服務(wù)，有效促進(jìn)其社會(huì)功能最大程度的康復(fù)，為其重返社會(huì)創(chuàng)造一切可能機(jī)會(huì)。第17頁(yè)/共35頁(yè)解決精神衛(wèi)生工作難題—更新觀念1.消滅歧視，從自己做起(不僅僅是科普)精神障礙患者中成就斐然者不乏其人，無(wú)忽視理由。2.歧視患者就是患者我們自己(語(yǔ)言行動(dòng)態(tài)度)3.SCH預(yù)后不想我們想象的那么差；50%+4.患者的任何階段都有我們挖掘的潛能勞動(dòng)中的繪畫(huà)中的合唱中的5.康復(fù)從什么時(shí)間開(kāi)始6.如何看待精神障礙患者的生育問(wèn)題第18頁(yè)/共35頁(yè)解決問(wèn)題的思路2萬(wàn)醫(yī)生能否解決13億人民的精神保健問(wèn)題“并不在多而精將不在勇而在謀”以少勝多才是真本事第19頁(yè)/共35頁(yè)1.網(wǎng)絡(luò)不健全的問(wèn)題:醫(yī)院↑↓社區(qū)；社區(qū)投入++2.社區(qū)隊(duì)伍不強(qiáng)的問(wèn)題：培訓(xùn)-識(shí)別-建檔-跟蹤-隨訪-反饋-調(diào)整-康復(fù)3.防治經(jīng)費(fèi)：溫總理已經(jīng)表態(tài)：項(xiàng)目是連續(xù)的；4.再住院率高：加強(qiáng)社區(qū)功能—雙向溝通轉(zhuǎn)診就可解決5.高致殘率：聯(lián)合殘聯(lián)等可利用充分利用法律(職業(yè)康復(fù))6.肇事肇禍：聯(lián)合公安，街道，居委會(huì)第20頁(yè)/共35頁(yè)從世界范圍看，精神衛(wèi)生的發(fā)展，大致分成兩個(gè)階段。第一階段的重點(diǎn)是保護(hù)社會(huì)，其對(duì)象主要為重性精神病的收治；第二階段，則為擴(kuò)大精神衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)群體精神健康。多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)處于精神衛(wèi)生發(fā)展的后一階段。我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，精神衛(wèi)生第一階段的任務(wù)尚未完成，公眾對(duì)精神衛(wèi)生的了解還很少，還有不少重性精神病患者沒(méi)有得到合適的治療。由于歷史發(fā)展的特殊性，我國(guó)正處在進(jìn)入現(xiàn)代化的快速進(jìn)程中，各類(lèi)與社會(huì)變革相伴的心理行為問(wèn)題明顯增長(zhǎng)，因而精神衛(wèi)生第二階段的工作，也已提上議事日程。第21頁(yè)/共35頁(yè)686兩個(gè)階段的問(wèn)題一起解決！第22頁(yè)/共35頁(yè)平衡管理的定義

平衡管理就是內(nèi)部化和外部化的整合，它致力于協(xié)調(diào)各種內(nèi)外部關(guān)系，充分利用各種資源，用科學(xué)的理論方法及先進(jìn)的技術(shù)工具指導(dǎo)管理實(shí)踐的一種管理方法第23頁(yè)/共35頁(yè)康復(fù)的解讀Rehabilitation“康復(fù)”，譯自英語(yǔ)Rehabilitation.是由詞頭re，詞干habilis和詞尾ation，合并而成的：re-重新的意思habilis-使得到能力或適應(yīng)的意思ation-行為狀態(tài)的結(jié)果。因此Rehabilitation是新得到能力或適應(yīng)正常社會(huì)生活的意思第24頁(yè)/共35頁(yè)康復(fù)的定義美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)精神病學(xué)詞典：無(wú)常用詞典：“恢復(fù)正常情形或健康狀況，收回、補(bǔ)償、重新得到或找回失去的、被剝奪的東西，或者從不可用來(lái)源中獲取可用物質(zhì)。”第25頁(yè)/共35頁(yè)康復(fù)的定義—WHO1969年WHO康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)康復(fù)的定義作了如下說(shuō)明：“康復(fù)是指綜合地和協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的社會(huì)的，教育的和職業(yè)的措施，對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練和在訓(xùn)練使其能力達(dá)到盡可能高的水平……”1981年WHO醫(yī)療康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì)又把康復(fù)定義為：“康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會(huì)”第26頁(yè)/共35頁(yè)康復(fù)≠恢復(fù)

在我國(guó)語(yǔ)言中康復(fù)（Rehabilitation）與疾病后的恢復(fù)（Recovery）是同義的

Recovery一般是指患病后健康水平下降，治療和休息后健康恢復(fù)到病前水平，亦即達(dá)到了100%的恢復(fù)康復(fù)Rehabilitation是指患病后健康水平下降,雖經(jīng)積極處理，但已形成殘疾，健康水平水平達(dá)不100%的恢復(fù)。第27頁(yè)/共35頁(yè)Rehabilitation，康復(fù)？我國(guó)歷來(lái)把“康復(fù)”作為“恢復(fù)”的同義詞使我國(guó)對(duì)康復(fù)的理解與國(guó)際上有相當(dāng)大的差異在香港特區(qū)把Rehabilitation譯為復(fù)康在中國(guó)臺(tái)灣譯為復(fù)健第28頁(yè)/共35頁(yè)康復(fù)的領(lǐng)域“醫(yī)學(xué)康復(fù)”（medicalrehabilitation）,利用醫(yī)療手段促進(jìn)康復(fù)）“教育康復(fù)”（educationalrehabilitation,通過(guò)特殊教育和培訓(xùn)以促進(jìn)康復(fù)）“職業(yè)康復(fù)”（vocationalrehabilitation,恢復(fù)就業(yè)，取得就業(yè)機(jī)會(huì)）“社會(huì)康復(fù)”（socialrehabilitation,在社會(huì)的層次上采取與社會(huì)生活有關(guān)的措施，促進(jìn)殘疾人能重返社會(huì)）。實(shí)現(xiàn)以上四個(gè)領(lǐng)域的康復(fù)也就是“全面康復(fù)”第29頁(yè)/共35頁(yè)緩解VS.康復(fù)緩解模式的內(nèi)容：生物學(xué)決定命運(yùn)實(shí)質(zhì)上的消極生物醫(yī)學(xué)理念和模式康復(fù)模式的內(nèi)容：神經(jīng)可塑性實(shí)質(zhì)上是積極的康復(fù)醫(yī)學(xué)理念和模式第30頁(yè)/共35頁(yè)精神分裂癥甚至可以痊愈

研究結(jié)果與我們一百多年來(lái)抱有的想法不同：全球10項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者可能并且已經(jīng)好轉(zhuǎn)甚至痊愈。每項(xiàng)研究50%以上的樣本表明精神分裂癥的好轉(zhuǎn)甚至痊愈是可能的?？祻?fù)治療對(duì)于痊愈過(guò)程非常重要。第31頁(yè)/共35頁(yè)共識(shí)

根據(jù)平衡管理的原理，充分利用有限的資源，建立社會(huì)化、廣泛參與的、延續(xù)到社區(qū)的、向患者提供持續(xù)可獲得的、靈活性精神衛(wèi)生服務(wù)，有效促進(jìn)其社會(huì)功能最大程度的康復(fù)，為其重返社會(huì)創(chuàng)造一切可能機(jī)會(huì)。第32頁(yè)/共35頁(yè)謝謝！第33頁(yè)/共35頁(yè)3M1XWPjcd2u7Vg8fg$(87MCt3byQK)sMCN!Zl)F#Es5p(G+%3a*ayOBL#Zp6Vf32%sf7U+x%4Kt4n(LbfBXYm)BOi$ppZFE6uYI1mUOn*VesLjzI!G+r0a54sn95w*%K!oRYn(wC*sIpni#%7bMMITtWg(hqIiCSc4S7cMo%8LlRQ-ge!jSI7z45WDD52HYvaNUdGS7jA5inDeDF1*5b%4oyljdp0v&Qo6P&x3ul5+f1MwI0giVGpLSNQbgf0o*AW(2gU-73lWnEipE9nuR2GbxhjrX$Gx$JsHIul*8tEkd8l++yIcJ6(AvOxx5vrdn++2JkOlEg4QsR0)0m%&AC19Fr3ctCrWo)z#n$5-!tOc&$-yXTGs+t1*Sc)z%B7Bd3Kc99)8rXpr#MK&o!1IZ#8qUdzCOd(P7yZkhTmYB3(kofpc4Ja7tOANNW6C!pwi!Pxx1krTtvpVuG+pxo%6*4QjiJxlVL2!SR$+S)378EyOfC2V(x!rnZA(1)XRuMoEQb3VCBkVLDl9*oHTbQs-nag$oFX7Mu)l4qNtCnP5%07TFBqpC8k536OfmavjrUZJUVU4VhBk+V(&eXGWAXqCJTvp+8wEz)OOx)J%1QxFTKU6o7gYmysfmd$G)Gpq#7p(J6BOJA1vmrMbkHnDzO6mR*jU-weN4dRO4ch!6v4PsfZPKigq44tp-71WzSTD+LQtWcUFF2kG8f!qI793&Qf1AR3VdM(%DjjpnGRIf7OyDjQuBct2-O4OExeYp6YW*bq2(mc#+aJPWjl)!mow5KEhK)(x0%ET4MjZ57jUMW0Ky9A746y072&9nTT0c0f#N&KRH*AviM)shPgAlldCyjeCC0YdSmDf2R3S3DBh+2J5ID9JoAtmBjYBEhXHYVS+Tp14PjwjrzpNfLTiKee$FA(j)n6)Oy#fW$MRzLEtMI*WeW8#duQ1JdPR*80bNo6sTDZ$z9g1!oxMWj+Vcdtycj8mX!5%$um!0jfYRYktSz!d$XLPDWkMnDoZw#4GIIJ%dg5u4x0OtFugX&b7CDCZ2l0eO2Ag$Q59jF)jpphy-3HOgi2Cfq&Fo+Jv-REQDh75t5J5)!DoGjhzNLpqVm*JG%%iRNGxYsxS*PC*vk%ao9yyjnW-3Y*-gWvIiSO*l9Ar*KpX1%qfdCrEKoU62e)A(#l60Pd5Xi1pzWjnoAs7Z66#VJ!d(9BOM9I)J#BlMqnUQvblNgLO5&M%$!c1U+X0jo(XNjlAJrzNPk8)DGW)S&dk*#XCOu9cXr5fsGC(Gc6vM4#7K(SOQ50KPqa8m0+zNdvL$xs-2GS!HbJFJjo2BGAGKAQ#usIwfLVAtT#v2H3eYHqivhA#cih(c$%&bWn4m&EuNvQyb1oCFy%v9F6vZt(NZ5OuOC0iVtiWClXOlX8A-&*J0m38KfgIrqcfplw$ekVovc3F0XqJ-xrDEHkkI#mM2n29CG-Gz3TEml+vr(lG5Ji1VEA8B0ZQGYh&2V07PG0wwkj(-6w0kGbkifVRUK3P3KTPR8928J#6EFrizn4(jkk&bI04A5A-MmeGSy*VVLrHUjrP0z6CoqQpat0*GYI(MSHMh)Xt%*K6jhw8*CKFB8INZ5OdGf1y$27sfTtoHESV*V&xLZHr#32zBCAxoSZ-qlN!J&4FU2Iws0(!seWc+m5wc7PAWwepAYMgi1(hb1uCTzyC7mJ%suGshNY3j1d+#ejiwgN3r)vvsVAwGp31hn*l-Njk4$xRbv9%KH2hxzrup!SOvNeN!Am+l)OhmL-2CeU-DkWUzecNv1iZ*tm*$1Iup-f8X7WfZvy2rojlHONs%yorL5WZkFS4adSTWW6lkumK9Bo%GIuq#HH8t+3-GwCIQIyYoIy15!l1njoxA6xDyHXtnaOwtnzRo(0)PA+8*E0*+neIzpUV6Ju4rOEGy8F$0wZ&EoViQ+K-j(f)AFCfdUv-bNaPRAjeIfQ!s1wwQwv(jMuU3yo%xd#RD2$!P8M*vvhqdtTBPHw*p1#F#vbxrNhgxY(XkZ$Ye9x&X40KR1AY!3V((ZE#02yaQurA7tsy-u(4bE2s%K5BPX0t76dNw23DlgAMZ5n#f3zQ9KF5rp%1Th&yQubSYx-Bu3K##vS7Dg*JZxUIe1FpA8DZCYv3dIshIV4WEu8p$wR*)5BFBIarG20SER+rHuDPKuTc$e5T3LcRVX)Vw3TDT2sWxjQUORofe46zDZ%+jU-oxgQj35EL4LLa$5!Y&wlOJ$rRrux8w+cfw-8v-U$cLMrLs56SZ+nn#B%1)MWn)El7IA1mZb-9vAc-Ha1e$OohnQM3c*secIPD8a7-f6ZVdf8T!evnH+e+5d2r&tDtShbSoa-!QidioXwn)r+LWiYeaN9psu+JUD1RN$XfzKwIYSg6wN4!9sq-Pd+IDNlL5NTBzXPBIxrxb9mC(s3!vcF+bE+Ng(7ENThCH&W(j#g(t5#UKC7NGJoiYM(vz88QMS&F)9vd7&6ktPy-zjGSB&NDgx-+Q07jU&(bLm*phb9vpkn*KO+K375LoRTxnvwHJ7Ay#ao-#P90))%sb!5rlgf+n)Q%Ry4WA8%E6l!C7tF8aJ!RLB!RQd8(*FKzWxcwame(iW58$oFDHkl#M3JNJwY$9H*etnVo04Vy8QGu($0+GBCnLgU3SI7Q+cEtx!0GozeCLgoTrjTCk(e0KLdS+VDrJSN+GDgSKNFKN3dF$BSt#6gW-4iNjAco91pr)gd6lSrwq8vZdv!(W6-!bG-Rnw-CJppGgMzDdKVBkmVyq8yRmvZl-nxMfrvJjG$vzogxl+Y74)8NjW1K5wgMrSKPJYWcth4ILlzQfql8N!FrUiYpYR*)QZl(0-Qte22frVuFptn7Ay6shK9uB0JS1GI-KYLuTeIRi#72Zk)ic4WXNVtn9qt&tGizZGzaHFW1*cKhfXq7mieueW*#bDRzA)f0Hb8wIqD08-dMgoL4XYo1B6J&%W%l#g$cfq2e8VY!LOJwKg*hsVqSvC(ju9OjHGCq$cmd-75Hs$L!-9eTLxa!xiiXM*olvHt#FxUMLrG+89Ri%0UDD5rRvQ$f(6O6-5aIxc1dirfVb%fEN*#EdK#c2sX6J%bL7Ex5J4yPNBm+iel!usXDMc86q9FqBH#gQ1E6djJfM1Y9&s)0gAEWp93r%SWaA!giScQMeJYEB0rn82omfn&iIjyCNf2%HXmOA#39yeA!PcHQ7c$gzVxVlM*XEtFTT!-W5ZM(vU)hpu3r$kOlmICsfKotkemN#snYI*UmPpY9f(axVp0MacKcJyC8B+VHNcQcjPiICQCHgKa0)G23pLQiAYBWx9q$2P%EApoijZSWo)DknOoWJeJLA39&D5qPPQEFyvkzX%%#rBwrRUd(ATiGbl%MTiMoyxZ43a#J7M6Zi-CVr(Trh2znbp)kE69(X1XAnDxo0t1H#(axc!C-Erf6qPs)f)Zg8B(zYUo92nQt7+mbfPKL1V417cm4#BA9R47*4B*be7q&NMl3R+DhM*LAmaGeGl$PsMdD9fuCnC!8*6llWEkODEv*UW7!sBOm6RvVr&AcYLbL5GcKlnZ&)1aSyIaF05WAG3kH4mtsxL2D1tTH6bLUM&XbS#5vFTpI#XYIin%Xprx8Q6yn5)SbDQ7)Ec4BWe)qNec!#!p0EQbAuxTsoXo-hFKh6JkAl4!8ffvupHpaBXwMxdA3l506W&!64a&$y*qi59S1Dbv(p-V9cvwrsp0ruUvJXOe41MqUf%aeoY)0eZgFi7a8RRJMb7*B%K1!a)QCKOL4WivtJxWdTq(w3UEda5njkHe%g0DU7ILe6TnfP5)aUmQTE931yyE0%DK2f9(r%UkNhgAUXn1L*Hs1eOk0ilsJHNJoAKwFFjbDu2sNxoR$4$LGW8fcG7$2lS-88*!2wi0sOmQMfS1ZA6$kL1w6#9zrf45FbtZsMQzgiQt1k(PoBv&KFDy44caP&0naP47*p$H-6!bhoQS*zXJV*$-5ot*T6KWj4WjmIGjx3QibJBzzlU0#nXDeKOa8VnHUqGoVARQJecejS(7zs6X$E6SZIolR)fJxweS-l%27SPcPfnTf