《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》解讀煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院李翠華現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四制定過程標(biāo)準(zhǔn)建立及意義內(nèi)容解讀推廣及應(yīng)用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)建立及意義標(biāo)準(zhǔn)建立及意義2011年，衛(wèi)生部決定將《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》作為我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)首批制定的護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，從而加強(qiáng)我國(guó)靜脈治療護(hù)理技術(shù)的規(guī)范化管理。中國(guó)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平發(fā)展不均衡，使靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量有所差異，存在極大的安全隱患靜脈治療護(hù)理操作是臨床護(hù)士眾多護(hù)理實(shí)踐中一項(xiàng)基本且應(yīng)用廣泛的實(shí)踐活動(dòng)，但隨著護(hù)理專業(yè)的不斷進(jìn)步，各種新型的治療工具的出現(xiàn)，靜脈治療護(hù)理操作已由一項(xiàng)單一的技術(shù)操作發(fā)展成為涉及多學(xué)科知識(shí)與實(shí)踐的專業(yè)領(lǐng)域。技術(shù)操作不夠正規(guī)、技術(shù)管理不夠?qū)I(yè)、新技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足等，導(dǎo)致了一些不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，增加了患者的安全風(fēng)險(xiǎn)，仍是目前我國(guó)靜脈治療領(lǐng)域不可回避的問題隨著靜脈治療技術(shù)的快速發(fā)展，高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的操作逐漸增多，這無(wú)疑對(duì)靜脈治療的安全性提出了更大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)制定過程11所三甲醫(yī)院；13名靜療護(hù)理管理專家（編輯組）15個(gè)省市，自治區(qū)；60所二，三級(jí)醫(yī)院參與，歷時(shí)2年7個(gè)省市自治區(qū)，9所三甲醫(yī)院，5所省級(jí)護(hù)理質(zhì)控中心審核內(nèi)容解讀背景及意義推廣及應(yīng)用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定過程現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四參考國(guó)內(nèi)外各導(dǎo)管通路及靜脈輸液委員會(huì)制定相關(guān)靜脈治療防治指南現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵字解讀對(duì)表示允許稍有選擇條件許可時(shí)宜不宜宜正面反面應(yīng)不應(yīng)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四CLICKTOADDCONTENTS!靜脈輸液最佳治療結(jié)果1.程序化操作2.減少穿刺次數(shù)3.減少并發(fā)癥4.減少病人費(fèi)用5.提高患者滿意度6.減少勞動(dòng)強(qiáng)度7.減少針刺傷治療方案的評(píng)估穿刺部位的評(píng)估執(zhí)行操作人員資質(zhì)靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理患者因素評(píng)估輸液通路工具選擇輸液工具的置入和維護(hù)操作醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容核心現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四第一部分

輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)1、患者護(hù)理:

可適用于所有血管通路裝置置入，維護(hù)或?qū)嵤┹斠褐委煹膱?chǎng)所；實(shí)踐是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，程序以及書面方案；

關(guān)注患者的安全和護(hù)理質(zhì)量。[2011版

INS

]--1.1:適用于所有實(shí)踐輸液治療的場(chǎng)所現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四第一部分

輸液治療實(shí)踐

包含新生兒、兒科、產(chǎn)科以及老年科[2016版】INS-

新增DEHP輸液裝置在新生兒及兒童輸液的限制使用

新生兒和兒童患者應(yīng)考慮：識(shí)別生理特性對(duì)及其藥物和營(yíng)養(yǎng)選擇的影響；輸液裝置的選擇（如不含鄰苯二甲酸二（2-乙基）己酯[DEHP]）2,8-1（V）。[2011版

INS]--標(biāo)準(zhǔn)2、3:為新生兒和小兒患者、老年患者標(biāo)準(zhǔn)2、?？苹颊呷后w:現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四第一部分

輸液治療實(shí)踐

在組織政策中明確規(guī)定參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色、責(zé)任醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)之間合作；主要適用于護(hù)士（注冊(cè)護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級(jí)護(hù)士）無(wú)執(zhí)照的輔助護(hù)理人員，放射科/呼吸治療技師/技術(shù)人員、治療人員，醫(yī)護(hù)人員。標(biāo)準(zhǔn)3、實(shí)踐范圍:【2011版

INS]--標(biāo)準(zhǔn)5:實(shí)踐范圍主要適用于護(hù)士（注冊(cè)護(hù)士/實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士/高級(jí)護(hù)士）無(wú)執(zhí)照的輔助護(hù)理人員現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四第一部分

輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)4、

靜療輸液團(tuán)隊(duì):

【

2016版

INS

】新增標(biāo)準(zhǔn)：適用于滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的服務(wù)；血管通路裝置的置入和維護(hù)交由專人/專業(yè)團(tuán)隊(duì)(I)；為了擴(kuò)展并提升證據(jù)等級(jí)，還需要更多的研究?！?011版

INS

】無(wú)此內(nèi)容現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)18、危險(xiǎn)廢棄物和銳器物的安全：第三部分感染預(yù)防與控制【2011版INS

】--標(biāo)準(zhǔn)22:也有此內(nèi)容。

18.5：工作場(chǎng)所應(yīng)配有安全設(shè)計(jì)保護(hù)裝置并持續(xù)使用，如可以隔離或消除血源性病原體危害的自帶保護(hù)套的針頭：

使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷（V法規(guī)）使用自動(dòng)激活安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防（V法規(guī)）不可折彎或彎曲銳器物，必要時(shí)用單手技術(shù)修復(fù)激活內(nèi)部安全性控制裝置，在使用后作為單件棄去為臨床工作者提供安全設(shè)計(jì)保護(hù)裝置使用方法的教育和培訓(xùn)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四第五部分血管通路裝置的選擇和置入標(biāo)準(zhǔn)26、血管通路裝置選擇：選擇合適的血管通路裝置來滿足患者的靜脈條件、治療方案、治療時(shí)間、血管條件、年齡，伴隨疾病，輸液治療史，血管通路裝置位置偏好；在滿足治療方案前提下,選擇管徑最細(xì),內(nèi)腔最少,創(chuàng)傷性最小的導(dǎo)管裝置--【2011版INS】標(biāo)準(zhǔn)22也有此內(nèi)容對(duì)于新生兒、兒童患者及老人考慮使用22-24G導(dǎo)管，以使穿刺傷害降至最低(V)--新增--2011版無(wú)此描述?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四第五部分血管通路裝置的選擇和置入標(biāo)準(zhǔn)26、血管通路裝置計(jì)劃：外周靜脈短導(dǎo)管/中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：

一次性輸液鋼針裝置只可用于單劑量給藥,該裝置不可在血管內(nèi)留置(IV)：對(duì)靜脈穿刺困難的患者使用血管可視化技術(shù)來提高成功率?！?011版INS】頭皮鋼針的使用僅限于短期或單劑量給藥(V)不適應(yīng)于中長(zhǎng)導(dǎo)管的治療：避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透濃度＞900mOsm/L的液體；避免使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：血栓病史，血液高凝，需要保護(hù)血管?！?011版INS】滲透濃度＞

600mOsm/L的液體現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四第五部分血管通路裝置的選擇和置入標(biāo)準(zhǔn)27、穿刺部位的選擇（首選穿刺部位變化）：外周靜脈短導(dǎo)管：選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)首選前臂部位可以增加留置時(shí)間，減少留置期間的疼痛，有助于自我護(hù)理，并防止意外脫落和栓塞；不要使用下肢靜脈，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致組織損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍(IV)。對(duì)血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用超聲技術(shù)(I)【2011版INS】標(biāo)準(zhǔn)33：應(yīng)在上肢的末梢區(qū)域按常規(guī)開始部位選擇，后續(xù)插管應(yīng)接近以前的插管部位?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四第五部分血管通路裝置的選擇和置入標(biāo)準(zhǔn)33D、穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入：

進(jìn)行皮膚消毒時(shí)首選含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液作為皮膚消毒劑(I)在外周靜脈短導(dǎo)管置入時(shí)保持無(wú)菌操作使用一副新的非無(wú)菌手套并結(jié)合“無(wú)接觸技術(shù)”進(jìn)行置管；皮膚消毒后不接觸穿刺部位(V)；注意無(wú)菌操作以及無(wú)菌手套的使用；在使用或不使用手套和血流感染發(fā)生率之間缺乏證明其相關(guān)性的證據(jù)，但是更長(zhǎng)的留置時(shí)間會(huì)帶來一定風(fēng)險(xiǎn)（V，委員會(huì)共識(shí)）。

【2011版INS】標(biāo)準(zhǔn)35：皮膚消毒首選洗必泰溶液。也可使用1%-2%的碘酊和70%的乙醇，小于兩個(gè)月齡幼兒，不建議使用洗必泰?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四第五部分血管通路裝置的選擇和置入標(biāo)準(zhǔn)33、穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入：

每名臨床工作者用短導(dǎo)管進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，嘗試次數(shù)不超過2次，限制嘗試總次數(shù)不超過4次(IV)；穿刺困難的患者需對(duì)其血管通路裝置需求進(jìn)行評(píng)估，并通過與健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作商討最佳的方案；用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺時(shí)考慮使用最大限度的無(wú)菌隔離預(yù)防措施（IV）?！?011版INS】標(biāo)準(zhǔn)27

：任何護(hù)士為單個(gè)病人置管時(shí)的穿刺次數(shù)不超過2次以免因多次不成功的穿刺，造成患者不必要的損傷、疼痛和將來血管選擇的的有限性?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四第六部分血管通路裝置管理標(biāo)準(zhǔn)34、無(wú)針輸液接頭：標(biāo)準(zhǔn)34.1：利用螺口連接可保證血管通路裝置導(dǎo)管座或穿刺部位上無(wú)針輸液接頭的安全連接。在每次血管通路裝置連接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯已定酒精溶液，采用機(jī)械法用力擦拭無(wú)針輸液接頭（5-60S），并待干。無(wú)針輸液接頭的更換頻率間隔應(yīng)不小于96小時(shí)，更高的更換頻率并無(wú)更多優(yōu)勢(shì)，且會(huì)增加CLABS的發(fā)生率?！?011版INS】

27.2：連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無(wú)針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)34、無(wú)針輸液接頭：第六部分血管通路裝置管理

含消毒劑的被動(dòng)式消毒帽可減少內(nèi)腔微生物污染，降低中心靜脈相關(guān)血流感染在外周靜脈導(dǎo)管上使用消毒帽證據(jù)有限，但應(yīng)考慮使用。使用過的消毒帽一旦移除就應(yīng)該立即丟棄，不可再次與無(wú)針輸液接頭連接。消毒物品在病床旁可方便使用(V)。委員會(huì)共識(shí)：取下消毒帽后，可能會(huì)多次進(jìn)入血管通路裝置（如連接導(dǎo)管沖洗器，給藥裝置），在每次連接前均需進(jìn)行額外消毒：由于缺少研究，對(duì)隨后連接中無(wú)針輸液接頭的擦拭時(shí)間、技術(shù)和消毒試劑尚不清楚；可在每次進(jìn)入血管通路裝置前，用力擦拭5-15秒?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)36.

2、附加裝置:第六部分血管通路裝置管理附加裝置應(yīng)該是螺口連接或一體化設(shè)計(jì)：保證安全連接減少操作最小化脫落風(fēng)險(xiǎn)如果遇到有血液或藥液殘留時(shí)應(yīng)可以隨時(shí)更換【2011版INS】

標(biāo)準(zhǔn)26.3:

所有附加裝置應(yīng)該使用螺口連接以保證安全連接現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)40、沖管和封管:第六部分血管通路裝置管理在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置（VAD）并抽回血以評(píng)估導(dǎo)管功能預(yù)防并發(fā)癥；在每次輸液之后，應(yīng)沖洗血管通路裝置，以清除導(dǎo)管內(nèi)腔中輸入的藥物減少不相容藥物相互接觸的風(fēng)險(xiǎn)；輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管可以減少內(nèi)腔堵塞和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）的風(fēng)險(xiǎn)?！?011版INS】也有相同描述?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)40、沖管和封管:第六部分血管通路裝置管理

使用10單位/毫升稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（USP）對(duì)中心血管通路裝置進(jìn)行封管。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：使用稀釋肝素液和不含防腐劑氯化鈉溶液封管對(duì)非隧道式中心血管通路裝置、經(jīng)外周穿刺的中心血管導(dǎo)管（PICC）及輸液港進(jìn)行封管的臨床結(jié)果相等。

由于沒有充分的證據(jù)，無(wú)法建議兩種封管液的優(yōu)劣（I）。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)41、

血管通路裝置的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料：第六部分血管通路裝置管理

可視化評(píng)估，觸診和患者主訴沒有發(fā)泡劑和刺激性藥物輸注至少每4小時(shí)每人/每2小時(shí)重癥患者感覺/認(rèn)知能力缺失患者解剖位置高風(fēng)險(xiǎn)患者新生兒和兒童每小時(shí)評(píng)估如果輸注發(fā)泡劑至少每小時(shí)或更高評(píng)估評(píng)估敷貼下方的皮膚，注意預(yù)防MARSI【2011版INS】也有相同描述現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)41、

血管通路裝置的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料：第六部分血管通路裝置管理

觀察整套輸液系統(tǒng)，從輸液容器到血管通路裝置的穿刺部位。清晰的輸注液說明：系統(tǒng)完整性（即滲漏情況，螺口連接安全性）和敷料;流速準(zhǔn)確度;輸注液和給藥裝置的有效期?！?011版INS】也有相同描述。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)41、血管通路裝置的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料：第六部分血管通路裝置管理評(píng)估敷料下的皮膚：預(yù)計(jì)因年齡、關(guān)節(jié)活動(dòng)和水腫導(dǎo)致皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)；注意醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）風(fēng)險(xiǎn)與以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置（ESDs）的使用有關(guān)。委員會(huì)共識(shí)如果敷料受潮、松動(dòng)和/或有明顯受污染，應(yīng)更換外周短導(dǎo)管的敷料，至少每5-7天更換一次；

輸液港，每4周維護(hù)一次?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)44、血管通路裝置的拔除：第六部分血管通路裝置管理【2016版】沒有具體時(shí)間建議當(dāng)留置外周靜脈導(dǎo)管或中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的兒童/成人患者有系統(tǒng)性并發(fā)癥（如血流感染），包括但不僅于以下癥狀：

不論有無(wú)觸診，患者自覺任何程度的疼痛或壓痛；

顏色的改變（發(fā)紅或發(fā)白）-皮溫的改變-水腫、硬結(jié)-滲液或膿液；其他，堵管或回血。【20