上消化道出血護(hù)理查房

上消化道出血護(hù)理查房消化內(nèi)一科潘崇燕現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期三

屈氏韌帶位于十二指腸上襞右上方深部，由纖維組織和肌組織構(gòu)成，有上提和固定十二指腸空腸曲的作用,是空腸起點(diǎn)標(biāo)志，也叫十二指腸懸韌帶現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期三一、概念：概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血而言。臨床表現(xiàn)：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及時(shí)診治，?？晌＜吧虼?，及時(shí)的診斷，有效合理的治療是成功救治的關(guān)鍵。病死率8.0~13.7%?，F(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期三正常人體的循環(huán)血量有多少呢？現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期三上消化道急性大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml（或占循環(huán)血容量的20%）。主要臨床表現(xiàn)為：嘔血和（或）黑便常見臨床急癥，死亡率約為10%，老年人、伴有嚴(yán)重疾患的病人死亡率可達(dá)25%-30%?，F(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期三患者李玉清，男，69歲，因“間斷黑便7天，嘔血4小時(shí)”入院，進(jìn)食后嘔黑紅色血液及血塊約500ml,伴有頭暈，無出汗、暈厥，上腹部輕壓痛及燒心，粘膜色澤輕度蒼白。于10.29由急診收至我科。

既往史：長(zhǎng)期飲酒，腿疼病史10余年，一直服用止痛藥物治療（具體不詳）家族史：無家族性遺傳性疾病史。過敏史：無食物、藥物過敏史。入院生命體征：T：36.1P：67次/分R：15次/分BP：96/60mmhg初次診斷：上消化道出血案例分析問題1：上消化道出血的病因有哪些？現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期三A上胃腸道疾病C上胃腸道鄰近器官或組織的疾病B門靜脈高壓D全身性疾病【病因】（Etiology）現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期三（一）上消化道疾病1、食管疾病:返流、Ca、嘔吐、異物、操作、放射2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛性胃炎、CaAV瘤、術(shù)后吻合口潰瘍、內(nèi)鏡損傷克羅恩病

上胃腸道疾病現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期三（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期三（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血Ca膽總管引流壓迫2、胰腺疾病Ca胰腺壞死3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道鄰近器官或組織的疾病現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期三（四）全身性疾病1、血液?。喊籽?、血友病等2、尿毒癥3、血管性疾病4、風(fēng)濕性疾病5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷全身性疾病現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期三【病因】（Etiology）：

最常見的病因（占上消化道出血的80%-90%）

消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期三

食管潰瘍1、消化性潰瘍十二指腸球部潰瘍出血13現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期三食管炎2、急性糜爛出血性胃炎急性胃粘膜病變14現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期三3、食管胃底靜脈曲張破裂食管靜脈曲張胃底靜脈曲張15現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期三4、胃癌、食管癌食管癌胃癌16現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期三患者的輔助檢查：10.30血常規(guī)：白細(xì)胞：15.87X10ˇ9/L中性粒細(xì)胞:12.18X10ˇ9/L紅細(xì)胞:2.59X10ˇ12/L血紅蛋白:76g/L

凝血四項(xiàng):部分凝血活酶時(shí)間:20.2S生化示：總蛋白:41.7g/L白蛋白:27.1g/L鈣:1.94mmol/L問題2：上消化道出血的臨床表現(xiàn)有哪些?現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期三11、嘔血與黑便22、失血性周圍循環(huán)衰竭33、貧血以及血象變化44、氮質(zhì)血癥55、發(fā)熱【臨床表現(xiàn)】(Clinicalpresentation)現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期三1、嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)

大量出血時(shí)：一般順序?yàn)椋簮盒摹鷩I血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便，但如出血量大，速度快，亦可有嘔血?！九R床表現(xiàn)】(Clinicalpresentation)現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期三【臨床表現(xiàn)】(Clinicalpresentation)嘔血多呈咖啡色血紅素胃酸正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵腸內(nèi)硫化物硫化鐵現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期三2、失血性周圍循環(huán)衰竭：是最重要的臨床表現(xiàn)循環(huán)血量下降

回心血量不足

心排出量降低周圍循環(huán)衰竭

程度隨出血量多少和快慢而異【臨床表現(xiàn)】(Clinicalpresentation)21現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期三表現(xiàn)：頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥組織缺氧的表現(xiàn)體征：脈搏細(xì)速、脈壓減小，血壓可以正?；蛏撸皶r(shí)搶救，否則血壓迅速下降嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：表現(xiàn)：面色蒼白、口唇發(fā)干、呼吸急促、皮膚濕冷呈灰白色體征：體表靜脈塌陷、精神萎靡或煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊，收縮壓＜80mmHg，脈壓＜25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，尿量減少循環(huán)衰竭早期：現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期三占<10%血容量

無明顯癥狀體征

脈搏加快，肢端偏涼、BP正?；蚪档停}壓降低占血容量10%-20%

口渴、脈搏明顯加快，肢端涼、尿少占血容量20%-25%

口渴、煩躁、面色灰、肢涼、發(fā)紺、皮膚花紋、脈細(xì)速、明顯尿少、血壓下降占血容量25%-40%機(jī)體失代償、腦灌注降低、患兒由嗜睡到神志不清、昏厥、血壓測(cè)不到、休克、無尿占血容量>40%23現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期三判斷上消化道出血量的血液指標(biāo)失血量（％）HGB（g/L）紅細(xì)胞（×1012/L）血細(xì)胞比容10－15>100>4>0.42070-1003-40.35-0.4>30<70<3<0.324現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期三【臨床表現(xiàn)】(Clinicalpresentation)

LoremipsumdolorLorem3、貧血及血象變化

出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；Hb↓、RBC↓出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；白細(xì)胞在出血后2-5小時(shí)后升高，止后2-3天恢復(fù)正常現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期三【臨床表現(xiàn)】(Clinicalpresentation)

4、氮質(zhì)血癥可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥出血后腸道血液的蛋白質(zhì)消化吸收導(dǎo)致數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常稱為腸源性氮質(zhì)血癥LOREM現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期三【臨床表現(xiàn)】(Clinicalpresentation)

4、氮質(zhì)血癥出血前腎功能正常在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮BUN↑>3~4天：提示有繼續(xù)出血或再次出血出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，腎血流量和濾過率減少，致氮質(zhì)潴留，是腎前性的因素沒有活動(dòng)性出血的證據(jù)，血容量足而尿量減少，是原有腎病腎損害而發(fā)生的腎衰竭LOREM現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期三【臨床表現(xiàn)】(Clinicalpresentation)

5、發(fā)熱大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血是影響因素之一若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有肺炎或其他并發(fā)癥存在現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期三繼續(xù)出血跡象1.反復(fù)嘔鮮紅色血，黑糞次數(shù)增加且質(zhì)稀色暗紅，腸鳴音亢進(jìn)。2.補(bǔ)液輸血后，血容量未改善或好轉(zhuǎn)后再惡化，中心靜脈壓波動(dòng)或穩(wěn)定后又下降。3.RBC、HGB及血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。4.補(bǔ)液與尿量足夠，血尿素氮持續(xù)升高?，F(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期三測(cè)定紅、白細(xì)胞；血小板、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、肝腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查是上消化道出血定位和定性診斷的首選檢查方法出血24小時(shí)內(nèi)可行急診內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢查放射性核掃描、選擇性動(dòng)脈造影在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行X線鋇劑造影等檢查【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】30現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期三

鑒別診斷上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血常見病因消化性潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾患病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重等特征性臨床表現(xiàn)嘔血、黑便血便，不伴嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便、黑便或大便隱血（+），無血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出血時(shí)可有血塊），粘液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血31現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期三11.221:29患者感腹部不適,排黑色稀便約300g 患者意識(shí)清,精神差,血壓:63/57mmHg心率:90次/分22:00輸注懸浮紅細(xì)胞2U

23:20患者嘔暗紅色血液3次,約500ml,血壓:45/23mmHg心率:121次/分請(qǐng)ICU會(huì)診,轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療.問題3：患者出現(xiàn)什么情況,你如何去做?現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期三（一）補(bǔ)充血容量立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

【治療要點(diǎn)】33現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期三【治療要點(diǎn)】（二）止血1、非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施：（1）抑制胃酸分泌藥：PH提高，臨床常用H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑，急性出血期均為靜脈給藥（2）內(nèi)鏡直視下止血：約80%不經(jīng)特殊處理可自行止血內(nèi)鏡止血適用于有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍（3）手術(shù)治療（4）介入治療腸系膜動(dòng)脈造影尋找出血的病灶進(jìn)行血管栓塞治療

34現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期三（二）止血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施：（1）藥物止血：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素及其擬似物減少內(nèi)臟血流，止血效果肯定。（2）三（四）腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血：硬化劑注射止血術(shù)食管曲張靜脈套扎術(shù)組織黏合劑注射法（4）外科手術(shù)或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈分流術(shù)）

【治療要點(diǎn)】35現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期三【護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)】護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：血容量不足措施：（1）體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高；嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防窒息或誤吸，負(fù)壓吸引器、吸氧（2）治療護(hù)理：立即建立靜脈通道36現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期三（3）飲食護(hù)理：急性：禁食少量：溫涼、清淡流質(zhì)停止：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡至正常飲食（4）心理護(hù)理：觀察病人、細(xì)心解釋、搶救迅速不忙亂37現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期三（5）病情監(jiān)測(cè)：1）監(jiān)測(cè)指標(biāo):①生命體征②精神和意識(shí)狀態(tài)③觀察皮膚和甲床色澤④準(zhǔn)確記錄出入量⑤觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)顏色及量⑥定期復(fù)查血象⑦監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?）周圍循環(huán)狀況的觀察：心率、血壓體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分（示血容量明顯不足，需緊急輸血）ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分（伴休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救）38現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期三3）出血量的估計(jì)：

大便潛血陽性（＋）：出血量＞5-10ml黑便：出血量＞50-70ml嘔血：出血量＞250-300ml不出現(xiàn)全身癥狀:1次出血量<400ml頭暈、心悸、乏力:>4