老年OP患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理與活性D的獨(dú)特價(jià)值

老年OP患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理

與活性D的獨(dú)特價(jià)值精選課件目錄老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)與危害1跌倒的多因素干預(yù)政策2阿法骨化醇在預(yù)防跌倒中的應(yīng)用3精選課件目錄老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)與危害1跌倒的多因素干預(yù)政策2阿法骨化醇在預(yù)防跌倒中的應(yīng)用3精選課件跌倒的概念跌倒的定義

指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或更低的平面上。跌倒的分類

按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）對(duì)跌倒的分類，包括兩類：①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落

②同一平面的跌落老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南精選課件老年人跌倒是一種普遍現(xiàn)象流行病學(xué)：英國(guó)2006CDC調(diào)查報(bào)告[1]約580萬(wàn)（15.9%）年齡≥65歲的受訪者報(bào)告，在調(diào)查前三個(gè)月中，至少有一次跌倒。約180萬(wàn)（31.3%）跌倒受訪者需至少一日去看醫(yī)生或活動(dòng)受限。2009年美國(guó)NORA調(diào)研[2]基于66,134例絕經(jīng)后女性（58%<65y）的6年隨訪，38.2%的受訪者出現(xiàn)跌倒。流行病學(xué)：中國(guó)我國(guó)65歲及以上老年人已達(dá)1.5億按30%的發(fā)生率計(jì)算，估算每年有4000多萬(wàn)老人至少發(fā)生1次跌倒80歲以上老年人跌倒的年發(fā)生率可高達(dá)50%1.JournalofSafetyResearch.2008;39:345–349.2.Barrett-ConnorE，etal．OsteoporesInt，2009，20：715-722．3.老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南4.張玉,陳蔚.中國(guó)老年學(xué)雜志2008;28(9):929-931.[3][3][4]精選課件老年人跌倒后易發(fā)生損傷跌倒是美國(guó)65歲以上老年人意外死亡的最主要原因，因跌倒損傷而住院的老年人，其住院率可達(dá)非跌倒損傷的5倍。[1]2007年衛(wèi)生部公布的《中國(guó)傷害預(yù)防報(bào)告》顯示，我國(guó)老年人跌倒發(fā)生率及危害與美國(guó)基本相當(dāng)。每年至少有2500萬(wàn)60歲以上老年人發(fā)生跌倒損傷。伴隨老齡人口的增加，跌倒所導(dǎo)致的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失將會(huì)越來(lái)越高。[2]1.AlexanderBH.AmJPublicHealth.1992.82(7):1020-1023．2.戴剋戎.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(1):149-154.精選課件跌倒損傷發(fā)生率隨著年齡的增加而增加AdvData.2007;392:1-16.精選課件跌倒是骨折的重要原因骨質(zhì)量下降骨骼脆性骨折過(guò)度的骨骼負(fù)荷跌倒某些活動(dòng)骨密度低骨質(zhì)流失增加跌倒力學(xué)原理峰值骨量不足老年性腺功能減退及絕經(jīng)臨床危險(xiǎn)因素高骨轉(zhuǎn)換跌倒傾向/files/nof/public/content/file/344/upload/159.pdf精選課件跌倒所致骨折發(fā)生率6項(xiàng)前瞻性社區(qū)隊(duì)列研究顯示，跌倒所致骨折發(fā)生率為8.5%（7.4%-9.8%）ClinicoeconOutcomesRes.2013;5:9-18.精選課件跌倒所致的損傷中最嚴(yán)重的是髖部骨折髖部骨折90%與跌倒有關(guān)多數(shù)發(fā)生在70歲以上老年人中髖部骨折老年人后期望壽命會(huì)減少10-15%生活質(zhì)量顯著下降1/4髖部骨折的老年人可在6個(gè)月以內(nèi)死亡1.覃朝暉,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2005;24(9):711-714.2.張玉,陳蔚.中國(guó)老年學(xué)雜志2008;28(9):929-931.[1][2]精選課件老年人跌倒的危險(xiǎn)因素：中國(guó)指南內(nèi)在危險(xiǎn)因素外在危險(xiǎn)因素：環(huán)境因素、社會(huì)因素功能、系統(tǒng)表現(xiàn)步態(tài)和平衡功能步幅變短、行走不連續(xù)、腳不能抬到一個(gè)合適的高度感覺(jué)系統(tǒng)視力、視覺(jué)分辨率、視覺(jué)的空間/深度感及視敏度下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)能力、反應(yīng)時(shí)間、平衡能力、步態(tài)及協(xié)同運(yùn)動(dòng)能力下降骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉的結(jié)構(gòu)、功能損害和退化老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南精選課件跌倒的危險(xiǎn)因素：AAOS指南AAOS&OTA.FallsAwareness&PreventionGuide精選課件腎功能與跌倒密切相關(guān)1781名骨質(zhì)疏松患者的橫斷面研究OsteoporosInt.2010;21:1237-1245.p=0.0008p=0.0003Crcl<65ml/min是跌倒和骨折的一個(gè)顯著風(fēng)險(xiǎn)因素精選課件

老年人羥化合成活性維生素D能力下降

24168030406070120血漿D激素（pg/ml）

小時(shí)805041220正常青年人老年骨質(zhì)疏松癥患者11010090P<0.05P<0.01P<0.01P<0.05P<0.01LauK.H.WCalcifTissueInt1999:65:295-306精選課件老年人肌力與血漿D激素水平密切相關(guān)血清25(OH)

D水平<12ng/ml老年人，遠(yuǎn)端肢體力量顯著低于>12ng/ml的老年人P=0.008n=319BischoffHA,etal.ArchPhyMedRehabil,1999;80:54-58精選課件國(guó)內(nèi)老年跌倒研究現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)界和公眾對(duì)老年跌倒及其危害性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，沒(méi)有作為一種疾病對(duì)待；只重視跌倒后造成的身體損傷，忽視其心理傷害；只重視跌倒后的損傷的治療，忽視跌倒的預(yù)防和病因診治；預(yù)防跌倒的臨床研究較少，尤其缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究；缺乏規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的跌倒上報(bào)系統(tǒng)；缺乏適合國(guó)情的行之有效的預(yù)防跌倒指南；跌倒的預(yù)防干預(yù)尚未納入醫(yī)保范圍。精選課件目錄老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)與危害1跌倒的多因素干預(yù)政策2阿法骨化醇在預(yù)防跌倒中的應(yīng)用3精選課件預(yù)防跌倒，減少骨折風(fēng)險(xiǎn)2004NICE預(yù)防老年人跌倒指南以減少跌倒造成的軀體、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)損失為目標(biāo)2004NICE指南精選課件預(yù)防跌倒的干預(yù)措施是系統(tǒng)工程個(gè)人干預(yù)措施家庭干預(yù)措施社區(qū)干預(yù)措施防跌倒家庭環(huán)境評(píng)估防跌倒健康教育堅(jiān)持參加規(guī)律的體育鍛煉不要經(jīng)常變動(dòng)家具的位置進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合理用藥家居環(huán)境無(wú)障礙觀念鋪設(shè)防滑磚選擇適當(dāng)?shù)妮o助工具放置防滑橡膠墊……熟悉生活環(huán)境……衣服要舒適調(diào)整生活方式……老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南精選課件對(duì)合理用藥的推薦按病情，盡量減少精神系統(tǒng)藥物（包括鎮(zhèn)靜催眠藥，抗焦慮藥，抗抑郁藥）用量或停用。[B]應(yīng)檢查所有服用的藥物，盡量減少用藥種類或藥物劑量。[B]

1.2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons2.老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南

[1][1][2]精選課件對(duì)控制基礎(chǔ)疾病的推薦有手術(shù)指征的白內(nèi)障老年婦女，應(yīng)盡快手術(shù)。[B]應(yīng)納入體位性低血壓的評(píng)估與治療。[B]不明原因的反復(fù)跌倒的老人，應(yīng)考慮安裝雙腔心臟起搏器抑制頸動(dòng)脈竇過(guò)敏。[B]

2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

精選課件對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的推薦運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)納入社區(qū)老人防跌倒綜合措施。[A]推薦增強(qiáng)肌肉力量，加強(qiáng)平衡能力的運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目，如太極拳。[A]

2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

精選課件對(duì)家庭環(huán)境干預(yù)的推薦應(yīng)納入由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行居家環(huán)境評(píng)估。[A]干預(yù)措施應(yīng)包括評(píng)估和干預(yù)家中的潛在危險(xiǎn)，保證日?；顒?dòng)的安全性。[A]2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

精選課件對(duì)維生素D制劑的推薦已證實(shí)維生素D缺乏的老年患者應(yīng)每日至少補(bǔ)充800IU維生素D制劑。[A]懷疑維生素D缺乏或有跌倒高危因素的老年患者應(yīng)每日至少補(bǔ)充800IU維生素D制劑。[B]

2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

精選課件缺乏維生素D導(dǎo)致發(fā)生跌倒及相關(guān)骨折BestPractResClinEndocrinolMetab.2011;25(4):585-91.日曬減少血清25(OH)D減少1,25(OH)2D合成減少鈣吸收降低礦物質(zhì)缺乏骨軟化骨折肌無(wú)力跌倒維生素D攝入減少腎功能下降PTH升高骨轉(zhuǎn)換加快骨質(zhì)疏松癥精選課件RECORD研究：

普通維生素D+鈣未降低骨折風(fēng)險(xiǎn)髖部骨折及所有骨折風(fēng)險(xiǎn)未降低RECORDTrialGroup,Lancet2005;365:1621-28——

安慰劑——

鈣——

維生素D3——

聯(lián)合治療髖部骨折所有骨折月累積風(fēng)險(xiǎn)英國(guó)RECORD試驗(yàn)：5292名有骨質(zhì)疏松性骨折史的人群（≥70歲）隨機(jī)接受維生素D800IU/d、Ca1000mg/d、Ca＋維生素D或安慰劑，隨訪24-62個(gè)月精選課件國(guó)內(nèi)外指南推薦：活性維生素D及其類似物

改善骨密度、提高肌力、預(yù)防跌倒,減少骨折

1.Kanis

JA,

et

al.

Osteoporos

Int.

2013

Jan;24(1):23-57.

2./files/nof/public/content/resource/913/files/580.pdf3.Orimo

H,

et

al.Arch

Osteoporos.

2012

Dec;7(1-2):3-20.

4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.指南推薦改善癥狀改善骨密度改善骨質(zhì)流失提高肌力、預(yù)防跌倒OP骨折鈣劑+++--普通維生素D+++--活性維生素D及其類似物+++++激素替代療法+++-+雙膦酸鹽+++-+精選課件

活性維生素D對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用優(yōu)于

天然維生素D

一項(xiàng)比較天然維生素D與活性維生素D（阿法骨化醇，骨化三醇）對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)作用的Meta分析結(jié)果顯示：RichyF,etal.CalcifTissueInt.2008Feb;82(2):102-7.精選課件阿法骨化醇和普通維生素D的區(qū)別普通維生素D阿法骨化醇營(yíng)養(yǎng)代替物藥物治療大量?jī)?chǔ)存在脂肪組織；半衰期長(zhǎng)在肝和骨中激活,1α,25(OH)2D3的前藥只對(duì)維生素D不足的患者有效活性D激素增加；PTH和骨吸收降低；骨形成增加在維生素D充足的患者中，1,25(OH)2D3(D激素)無(wú)進(jìn)一步增加。24,25(OH)2D3失活繞開(kāi)腎臟內(nèi)的自身監(jiān)測(cè)對(duì)D激素缺乏進(jìn)行治療。RingeJD,SchachtE.RheumatolInt.2004Jul;24(4):189-97.精選課件小時(shí)08001200160020002400040008001200骨化三醇阿法迪三?

血漿D激素水平OgataE,BoneandMineral

1990;9:229-232.與骨化三醇相比，

阿法骨化醇形成的D激素水平更持續(xù)、穩(wěn)定阿法迪三服用后經(jīng)生理作用轉(zhuǎn)化為D激素，體內(nèi)D激素更持續(xù)、穩(wěn)定骨化三醇本身就是D激素，D激素直接進(jìn)入血循環(huán)，體內(nèi)D激素水平呈脈沖式毒性閾值治療閾值精選課件與骨化三醇相比，

阿法骨化醇顯著降低椎體骨折骨化三醇/阿法骨化醇（±鈣）與對(duì)照（安慰劑/鈣）對(duì)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的比較

檢索MEDLINE、Embase和Cochrane對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心，納入23篇RCT研究(2139受試者),其中16篇有足夠的數(shù)據(jù)可進(jìn)行meta分析。

亞組分析顯示阿法骨化醇治療組顯著降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)[OR=0.50,95%CI,0.25–0.98]，骨化三醇治療則不會(huì)顯著降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.19，95%CI,0.70–2.02]。O'DonnellS,etal.JBoneMinerMetab.2008;26(6):531-42.精選課件AvenellA,etal.CochraneDatabaseSystRev..2009Apr15;(2):CD000227.

與骨化三醇相比，

阿法骨化醇更少發(fā)生高鈣血癥納入45篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)：老年人中維生素D或其類似物（單獨(dú)用藥或聯(lián)合鈣劑）與對(duì)照組（安慰劑、無(wú)任何干預(yù)措施或僅使用鈣劑）進(jìn)行比較，且報(bào)告了骨折結(jié)果的隨機(jī)或半隨機(jī)試驗(yàn)。評(píng)估維生素D或其類似物（加或不加鈣）對(duì)預(yù)防老年人骨折的效果結(jié)果顯示：與阿法骨化醇相比，骨化三醇的高鈣血癥更常見(jiàn)（RR1.52vs.4.41）精選課件1.ElizabethS,etal.NEnglJMed2004,35:767-776.2.GallagherJC,etal.JClinEndocrinalMetab2001;86:3618-28.3.GoraiI,etal.JBoneMinerMetab2010;28(2):76-84.4.RingeJD,etal.RheumatolInt2007;27(5):425-34.與骨化三醇相比，

阿法骨化醇較少發(fā)生高尿鈣研究治療藥物病例數(shù)服用劑量高尿鈣發(fā)生率ElizabethS,etal.20041骨化三醇740.5μg/d27%GallagherJC,etal.20012骨化三醇1440.5μg/d26%GoraiI,etal.20103阿法骨化醇441μg/d9%RingeJD,etal.20074阿法骨化醇301μg+500mg鈣/d13%精選課件目錄老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)與危害1跌倒的多因素干預(yù)政策2阿法骨化醇在預(yù)防跌倒中的應(yīng)用3精選課件阿法骨化醇對(duì)骨骼和肌肉的雙重效應(yīng)，

從而降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)RingeJD,SchachtE.RheumatolInt.2004Jul;24(4):189-97.精選課件結(jié)構(gòu)性肌纖維能量供應(yīng)物質(zhì)能量供應(yīng)物質(zhì)4.64.23.83.4P<0.01IIIC(mmol/kg)ATP201816P<0.01IIIC14(mmol/kg)磷酸肌酐IIIC1.52.53.54.55.5FTa纖維103

xFiberarea(mm2)I=骨質(zhì)疏松患者治療前水平II=骨質(zhì)疏松患者治療后水平C =年齡配對(duì)的非骨質(zhì)疏松對(duì)照者SorensenO.H.etal.ClinicalScience1979;56:157-161.阿法骨化醇可提高肌肉質(zhì)量

——增加能量供給和改善結(jié)構(gòu)的完整性精選課件AmJPhysMedRehabil.2013Feb;92(2):101-10阿法骨化醇顯著提高絕經(jīng)后婦女背伸肌肌力精選課件阿法骨化醇顯著改善肌肉力量和平衡能力阿法骨化醇治療6個(gè)月后試驗(yàn)成功完成的患者百分率顯著增加一項(xiàng)在德國(guó)進(jìn)行的開(kāi)放性、觀察性、前瞻性、多中心研究，納入237名肌酐清除率(CrCl)≤65ml/min，且“艾斯林格跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”診斷為跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的患者調(diào)查阿法骨化醇1μg/d對(duì)肌肉力量、平衡能力、的影響研究起始時(shí)、3個(gè)月后和6個(gè)月后進(jìn)行不同肌肉力量和平衡能力測(cè)試，如計(jì)時(shí)-起立行走測(cè)試（TUG），串聯(lián)架測(cè)試（TST）和坐起試驗(yàn)（CRT）。DukasL，etal.Arzneimittelforschung.2010;60(8):519-25.精選課件TUG測(cè)試：衡量活動(dòng)功能，肌肉功能，步態(tài)速度和平衡。CRT測(cè)試：測(cè)試髖關(guān)節(jié)肌肉力量的。

SchachtE,etal.RheumatolInt.2012Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇顯著增強(qiáng)肌力和肌功能阿法骨化醇顯著降低了TUG和CRT完成的時(shí)間

開(kāi)放、多中心、前瞻性隊(duì)列研究調(diào)查2,097名參與者中，觀察在骨量減少的患者中，阿法骨化醇1ug/d治療對(duì)肌力、肌功能、平衡能力和跌倒恐懼的效果?；颊咴谠囼?yàn)起始、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行肌力和肌功能測(cè)試：計(jì)時(shí)起走測(cè)試（TUG）和坐起試驗(yàn)（CRT）。在基線和6個(gè)月后，受試者進(jìn)行了串聯(lián)步態(tài)測(cè)試（TGT），并填寫了一份調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估跌倒恐懼。

精選課件SchachtE,etal.RheumatolInt.2012Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇顯著改善平衡能力阿法骨化醇顯著增加了TGT成功完成的患者比例TGT測(cè)試：沿直線行走測(cè)試協(xié)調(diào)功能

研究同前結(jié)果顯示：成功完成平衡測(cè)試的患者，由基線的36.0％，增加至研究終點(diǎn)時(shí)的58.6％（P<0.0001）。

精選課件SchachtE,etal.RheumatolInt.2012Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇顯著降低患者跌倒恐懼感阿法骨化醇治療后，74.4%的患者跌倒恐懼感顯著降低精選課件DukasL,

etal.OsteoporosInt.2005Feb;16(2):198-203.一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究191例隨機(jī)給予阿法骨化醇膠囊1μg/d（AlphaD3：TEVA），187例給予1粒安慰劑治療組以CrCl65ml/min為截點(diǎn)，采用多因素logistic回歸模型，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估阿法骨化醇顯著降低肌酐清除率<65ml/min的老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)精選課件與單用雷洛昔芬相比，阿法骨化醇聯(lián)合雷洛昔芬治療，顯著降低PTH全段甲狀旁腺素（i-PTH）較基線變化百分比169例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松癥的日本女性(年輕女性，≤2.0SD)患者中隨機(jī)分為三組組，治療2年。隨機(jī)測(cè)量血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平。R組服用60mg雷洛昔芬；D組服用1μg阿法骨化醇；R+D組接受兩藥聯(lián)用結(jié)果：在6個(gè)月時(shí)觀察到，全段甲狀旁腺素（i-PTH）R組水平顯著增加(+21.0％)，而D組和R+D組均顯著降低(分別為-15.9%和-8.9％)GoraiI,etal.JBoneMinerMetab.2012May;30(3):349-58.精選課件與普通維生素D相比，

阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇顯著提高骨密度納入90例男性和絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者分組A