術(shù)后惡心嘔吐專家共識(shí)解讀

內(nèi)容術(shù)后惡心嘔吐的定義1發(fā)生率及不良影響2發(fā)生機(jī)制3危險(xiǎn)因素及評(píng)分4防治原則5第一頁(yè)，共24頁(yè)。定義術(shù)后惡心嘔吐Postoperativenauseaandvomiting,PONV惡心：胃部的一種不舒適感，伴有嘔吐的強(qiáng)烈欲望嘔吐：胃內(nèi)容物從口腔內(nèi)強(qiáng)力排出的過(guò)程，常伴有惡心第二頁(yè)，共24頁(yè)。發(fā)生率全部住院手術(shù)患者20%～30%，高?；颊?0%～80%手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，少數(shù)患者可持續(xù)3～5天第三頁(yè)，共24頁(yè)。PONV的危害住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加TextTextTextTextText引起患者不適術(shù)后電解質(zhì)平衡紊亂傷口裂開(kāi)切口疝形成吸入性肺炎1999年美國(guó)治療PONV所支出的總費(fèi)用達(dá)到10億美元PONVBigsmallproblem第四頁(yè)，共24頁(yè)。發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞

位于第四腦室腹側(cè)面

極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶和

孤束核上方，分為化

學(xué)感受器觸發(fā)帶和神

經(jīng)反射中樞。第五頁(yè)，共24頁(yè)。發(fā)生機(jī)制神經(jīng)反射中樞接受皮層(視覺(jué),嗅覺(jué),味覺(jué)),咽喉,胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路，冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激化學(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體，5-HT4受體，阿片受體，膽堿能受體，大麻受體，多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng),交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。第六頁(yè)，共24頁(yè)。危險(xiǎn)因素1患者因素女性非吸煙有PONV史或暈動(dòng)病史2手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間手術(shù)類型3麻醉因素吸入麻醉藥阿片類鎮(zhèn)痛藥依托咪酯氯胺酮曲馬多或容量不足第七頁(yè)，共24頁(yè)。病人自身因素年齡：兒童的PONV發(fā)生率比成人高，尤以學(xué)齡兒童為最高，可達(dá)34%～50%性別：成年女性比男性更容易發(fā)生PONV（2～4倍）,青春期前或老年人中無(wú)性別差異肥胖吸煙：非吸煙患者PONV發(fā)生率是吸煙者的兩倍，尼古丁抑制GABA受體，增加突觸中多巴胺能受體暈動(dòng)病PONV病史焦慮癥：可能為兒茶酚胺誘導(dǎo)胃排空延遲或中樞性致吐第八頁(yè)，共24頁(yè)。麻醉相關(guān)因素術(shù)前用藥：10mg嗎啡術(shù)前用藥比無(wú)術(shù)前藥PONV發(fā)生率增加到3倍麻醉方法：全身麻醉>區(qū)域麻醉麻醉藥：阿片類、吸入麻醉藥是引起PONV最主要藥物。依托咪酯、硫噴妥鈉、氯胺酮、曲馬多也容易引起PONV。異丙酚可以降低PONV發(fā)生率第九頁(yè)，共24頁(yè)。手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間每增加30min，發(fā)生PONV的危險(xiǎn)性增加60%，可能與具有催吐作用的麻醉藥蓄積有關(guān)手術(shù)種類：腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、斜視矯形術(shù)等PONV發(fā)生率高第十頁(yè)，共24頁(yè)。其他因素胃膨脹、胃管離床活動(dòng)進(jìn)食麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)：有研究顯示經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生比沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生可使術(shù)后PONV發(fā)生率降低約20%第十一頁(yè)，共24頁(yè)。術(shù)前評(píng)估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)女性應(yīng)用阿片類藥非吸煙者PONV病史或暈動(dòng)病史危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量發(fā)生率010%120%240%360%480%PONV發(fā)生率第十二頁(yè)，共24頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兒童PONV風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于30min、年齡3歲及以上、斜視手術(shù)、PONV史或直系親屬有PONV史每個(gè)因素為1分，評(píng)分為0,1,2,3,4分，發(fā)生PONV的

風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%，10%，

30%，50%，70%第十三頁(yè)，共24頁(yè)。PONV評(píng)分惡心：視覺(jué)模擬評(píng)分法

VAS1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度第十四頁(yè)，共24頁(yè)?？箛I吐藥的分類作用在皮層：苯二氮卓類作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類(異丙嗪)，丁酰苯類(氟哌利多)，5-HT3受體拮抗藥(托烷司瓊，格拉斯瓊)，苯甲酰胺類（甲氧氯普胺：有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用），大麻類作用在嘔吐中樞：抗組胺藥(苯甲嗪和羥嗪，暈車藥)，抗膽堿藥(東莨菪堿)作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥，苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）其他：皮質(zhì)激素類第十五頁(yè)，共24頁(yè)。5-HT3受體拮抗藥代表藥物昂丹司瓊5-HT受體90%存在于消化道（胃黏膜下或腸嗜鉻細(xì)胞），1%～2%存在于中樞化學(xué)觸發(fā)帶化療和術(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃黏膜下5-HT受體激活有關(guān)血漿半衰期為3小時(shí)主要副作用為便秘、頭痛第十六頁(yè)，共24頁(yè)。5-HT3受體拮抗藥托烷司瓊是一種外周神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3受體拮抗藥，具有強(qiáng)效和高選擇性用于預(yù)防PONV的推薦劑量為2mg，術(shù)畢前靜脈注射，每天不超過(guò)5mg，消除半衰期約為8小時(shí)主要不良反應(yīng)為疲倦、頭暈、幻視、便秘、頭痛第十七頁(yè)，共24頁(yè)。丁酰苯類藥物代表藥物氟哌利多小劑量（）能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似，可在誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前給藥氟哌利多可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國(guó)FDA的警告，避免大劑量應(yīng)用本品！第十八頁(yè)，共24頁(yè)。皮質(zhì)激素類地塞米松預(yù)防PONV的機(jī)制上不清楚，可給予單次劑量5mg，小兒建議用量為150ug/kg，其有效時(shí)間可延續(xù)至術(shù)后24小時(shí)地塞米松需在手術(shù)一開(kāi)始即給藥，因起效的高峰時(shí)間在用藥后1～2小時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，單次用藥沒(méi)有發(fā)現(xiàn)傷口感染及腎上腺抑制等副作用第十九頁(yè)，共24頁(yè)。氧療術(shù)后給氧可顯著減少PONV發(fā)生率機(jī)制可能與提高氧分壓，改善組織（包括胃腸道）供氧情況，減少區(qū)域性腸缺血的發(fā)生，從而減少PONV的發(fā)生第二十頁(yè)，共24頁(yè)。理論上對(duì)有PONV傾向者，應(yīng)預(yù)測(cè)并100%預(yù)防需權(quán)衡

PONV的危險(xiǎn)性與用藥后副作用的關(guān)系低危患者發(fā)生率僅3.5%不需要常規(guī)使用抗嘔吐藥第二十一頁(yè)，共24頁(yè)。防治原則對(duì)低、中危患者可選用一或兩種藥物預(yù)防，對(duì)高危患者可用兩至三種藥物組合預(yù)防5-HT3受體拮抗藥、地塞米松和氟哌利多是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合用藥，預(yù)防PONV作用優(yōu)于單一用藥，作用相加而副作用不相加第二十二頁(yè)，共24頁(yè)。防治原則如沒(méi)有預(yù)防用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)以小劑量5-HT3受體拮抗藥治療，其治療