消化道大出血鑒別診斷和處理原則

上消化道與下消化道解剖學概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。第一頁，共40頁。一、上消化道大出血

在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血。消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便。第二頁，共40頁。1.病因

不同的國家及地區(qū)引起上消化道大出血原因有所差異，我國主要為以下5種常見原因1.胃十二指腸潰瘍2.門靜脈高壓癥3.出血性胃炎/糜爛性胃炎/應(yīng)激性潰瘍4.胃癌5.膽道出血6.其他少見疾病第三頁，共40頁。1.胃十二指腸球部潰瘍：占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血的嚴重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動脈出血則呈搏動性噴射。如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。第四頁，共40頁。2.門靜脈高壓癥約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。食道下段和胃底曲張靜脈破裂出血，或門脈高壓性胃病出血。出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。第五頁，共40頁。3.出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史；可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后；表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導(dǎo)致大出血。第六頁，共40頁。4.胃癌：約占2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血；黑便比嘔血更常見；第七頁，共40頁。5.膽道出血：各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進入十二指腸，稱膽道出血。最常見的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等。膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。第八頁，共40頁。6.其他少見的外科疾病賁門粘膜撕裂綜合癥食管裂孔疝胃壁動脈瘤胃息肉出血第九頁，共40頁。2.臨床分析

出血時的臨床表現(xiàn)（嘔血或黑便以及血的顏色）主要取決于出血的速度和出血量，出血的部位次要。

出血急、量多-----既有嘔血也有便血（色均鮮紅）出血不急、量不多---多表現(xiàn)為黑便（柏油樣），較少嘔血，即使有也多為棕褐色。第十頁，共40頁。出血部位分三個區(qū)的特點：1.食管和胃底出血：病情急,來勢兇猛,一次出血量常達500—1000ml,可引起休克.臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少.常在積極采用非手術(shù)療法的同時,短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血.第十一頁，共40頁。2.胃和十二指腸球部出血的特點。病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少.臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主.經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血.第十二頁，共40頁。3.球部以下出血特點一般量不多,一次為200—300ml,很少引起休克.臨床上表現(xiàn)以便血為主.采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為1—2周.第十三頁，共40頁。不同原因出血的病史特點消化性潰瘍：一般既往有典型的潰瘍痛病史，服用制酸腰可緩解上腹痛，或曾經(jīng)內(nèi)鏡及吞鋇造影明確證實有消化性潰瘍。門靜脈高壓癥出血：有嗜酒、肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人消化道腫瘤：進行性食欲下降及厭食出血性胃炎：服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時。

第十四頁，共40頁。體格檢查特點如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。第十五頁，共40頁。第十六頁，共40頁。實驗室檢查

血常規(guī)：白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板

肝功能：GPT、AKP、膽紅素、白蛋白、A/G

凝血功能：PT、APTT

血生化：血尿素氮

血尿素氮/血肌酐＞25/1提示上消化道出血第十七頁，共40頁。輔助檢查1．應(yīng)用胃管或三腔管檢查：診斷出血部位、判斷出血速度，也有治療作用2.X線鋇餐檢查：出血時不宜進行，出血停止后36~48小時進行方安全，氣鋇對比檢查可提高診斷陽性率。3.內(nèi)鏡檢查：早期內(nèi)鏡檢查室大多數(shù)上消化道出血診斷的首選方法，陽性率達90%。距出血時間越短，診斷陽性率越高。第十八頁，共40頁。4.選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影：對定位診斷很有意義。條件：出血速度＞0.5ml/分鐘。5.核素檢查：對確定胃腸道出血定性相當敏感，定位精確性有限，出血速度要求達到0.05~0.1ml/分鐘。第十九頁，共40頁。胃鏡檢查：食道靜脈曲張出血第二十頁，共40頁。鋇造影檢查食道靜脈曲張胃潰瘍龕影胃癌第二十一頁，共40頁。處理原則1.初期評估與處理2.病因處理第二十二頁，共40頁。1.初期評估處理：收縮壓＜100mmHg，應(yīng)視為嚴重出血的高危病人；收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分，提示為中等程度的急性出血。

收縮壓和心率正常多提示輕度出血。注意：需注意患者基礎(chǔ)血壓及心率情況。第二十三頁，共40頁?？剐菘酥委煟褐帽俏腹?、留置導(dǎo)尿、心電監(jiān)護建立靜脈通路，監(jiān)測中心靜脈壓先輸平衡鹽溶液及血漿代用品

臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3～4∶1為宜

第二十四頁，共40頁。2.病因處理1.消化性潰瘍出血

保守治療：抑酸及質(zhì)止泵抑制劑止血藥物使用；內(nèi)鏡下止血：電凝、鉗夾、藥物噴灑

第二十五頁，共40頁。1.消化性潰瘍出血手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)癥

?出血極快，短時間發(fā)生休克

?6-8小時輸血600-800ml仍不見好轉(zhuǎn)

?近期多次反復(fù)出血

?正規(guī)內(nèi)科治療期間發(fā)生大出血

?年齡60歲以上，有動脈硬化的表現(xiàn)

?病史長，多次出血的慢性潰瘍

手術(shù)方法

胃大部切除術(shù)或曠置手術(shù)

第二十六頁，共40頁。2、門脈高壓癥曲張靜脈破裂出血

肝功能ChildA、B級----外科止血視肝功能情況肝功能ChildC級----內(nèi)科止血調(diào)理后爭取外科手術(shù)第二十七頁，共40頁。內(nèi)科治療：

生長抑素收縮內(nèi)臟血管門靜脈血流血管加壓素收縮內(nèi)臟小動脈門靜脈血流內(nèi)鏡止血：硬化劑、套扎等三腔二囊管止血藥物：凝血酶原、K1等外科治療：

分流手術(shù)/斷流手術(shù)第二十八頁，共40頁。3．出血性胃炎

保守治療：

?積極治療病因

?冰鹽水沖洗胃腔

?輸血及止血藥物

?止酸藥物

手術(shù)治療：

?胃大部切除術(shù)

?迷走神經(jīng)干切除術(shù)

第二十九頁，共40頁。4、胃癌出血

手術(shù)治療：姑息性或根治性胃大部或全胃切除術(shù)

第三十頁，共40頁。5、膽道出血

內(nèi)科治療：抗感染、止血藥、生長抑素介入治療：肝動脈造影明確出血部位后行肝動脈栓塞。50%可止血手術(shù)止血：術(shù)中膽道造影確定出血灶后行相應(yīng)肝動脈結(jié)扎。必要時行肝葉切除。第三十一頁，共40頁。80%的上消化道出血病人可經(jīng)非手術(shù)療法達到止血目的。對于部位不明確的上消化道出血，經(jīng)過積極處理后，急性出血仍不能得到控制，應(yīng)早期進行剖腹探查，術(shù)中內(nèi)鏡配合急著手術(shù)首要目的是止血，若條件允許，可對原發(fā)病行治愈性手術(shù)。第三十二頁，共40頁。剖腹探查術(shù)步驟

?上腹正中切口或經(jīng)右上腹直肌切口

?探查胃和十二指腸

?探查有無肝硬化和脾腫大

?探查膽囊和膽總管，必要時穿刺

?打開胃結(jié)腸韌帶和十二指腸側(cè)腹膜，探查胃和十二指腸后壁

?探查空腸上段

?切開胃壁，探查胃腔注意必要時內(nèi)鏡配合探查避免盲目行胃大部分切除，避免遺漏真正出血病灶。第三十三頁，共40頁。二，下消化道大出血下消化道：空腸下段，回腸，結(jié)腸（95%）臨床特征：便血為主，嘔血罕見第三十四頁，共40頁。下消化道出血常見病因新生物：良性息肉、癌。常為隱匿性失血，也可間隙性便血。血管發(fā)育異?；蜓軘U張（5-10%）：可遍布胃腸道，表現(xiàn)為黑便、便血或隱匿性出血，最常見于盲腸和升結(jié)腸。憩室病：右側(cè)結(jié)腸憩室出血多見，常表現(xiàn)為急性、無痛、大量粟色或紅色血便。80%可自行停止。

Meckel憩室是小于30歲青年小腸出血最常見原因第三十五頁，共40頁。炎性腸疾病：特別是潰瘍性結(jié)腸炎，常伴有腹瀉，多與大便相混，伴有里急后重。直腸、肛管疾病：肛裂、痔瘡等缺血性結(jié)腸炎：老年人，伴動脈硬化醫(yī)源性出血：手術(shù)吻合口、內(nèi)鏡檢查治療、放射治療等第三十六頁，共40頁。根據(jù)便血顏色判斷出血部位：

棕色糞便混有或粘有血跡，多來源于乙狀結(jié)腸、直腸或肛門

大量鮮紅色血液，提示出血來自結(jié)腸

粟色糞便多來源于右側(cè)結(jié)腸或小腸

柏油樣便表示來自上消化道第三十七頁