消化系統(tǒng)重癥病人監(jiān)護(hù)

主要內(nèi)容消化系統(tǒng)疾病的重癥監(jiān)護(hù)病案：急性重癥胰腺炎消化道大出血低鉀高鉀血癥2023/4/41第一頁(yè)，共83頁(yè)。胰腺炎定義：胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。重型胰腺炎死亡率為20％,有并發(fā)癥者可高達(dá)50％。第二頁(yè)，共83頁(yè)。

重癥急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙,或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者,或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K,偶見腰肋部皮下淤斑征和臍周皮下淤斑征?？梢圆l(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙,也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂,包括低鈣血癥。第三頁(yè)，共83頁(yè)。

暴發(fā)性急性胰腺炎

在重癥急性胰腺炎患者中,凡在起病內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療包括充分液體復(fù)蘇仍出現(xiàn)臟器功能障礙者,可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險(xiǎn),非手術(shù)治療常不能奏效,常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。第四頁(yè)，共83頁(yè)。

嚴(yán)重度分級(jí)重癥急性胰腺炎無(wú)臟器功能障礙者為Ⅰ級(jí)，伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級(jí)，其中72小時(shí)內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級(jí)重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。第五頁(yè)，共83頁(yè)。

臨床表現(xiàn)主要癥狀1腹痛。表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺則呈腰帶狀向腰背部放射痛。2惡心嘔吐：80％病例開始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩解。

3發(fā)熱的時(shí)相性具有重要的臨床意義一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降。第二至第三周的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染。第六頁(yè)，共83頁(yè)。

4腹脹：早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張；腹脹以上腹為主，腹腔積液時(shí)腹脹更明顯；病人排便、排氣停止；腸鳴音減弱或消失。

5臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無(wú)尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死。第七頁(yè)，共83頁(yè)。臨床表現(xiàn)

體征

1壓痛與肌緊張：重型出現(xiàn)上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛。

2黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現(xiàn)輕微；較多為膽總管結(jié)石繼發(fā)膽道感染所致，表現(xiàn)較重。黃疸隨炎癥減輕而消退；若逐漸加深，表示病情惡化。

3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下組織被外溢的胰液分解引起的腰部和臍周的皮下淤斑4如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。5也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。6低血鈣可以引起抽搐，但較少見。第八頁(yè)，共83頁(yè)。第九頁(yè)，共83頁(yè)。

臨床表現(xiàn)全身并發(fā)癥：1．急性呼吸衰竭2．急性腎衰竭3.心力衰竭與心律失常4．消化道出血

5．胰性腦病6．?dāng)⊙Y及真菌感染7．高血糖8．慢性胰腺炎

第十頁(yè)，共83頁(yè)。臨床表現(xiàn)局部并發(fā)癥：一、急性液體積聚二、胰腺及胰周組織壞死三、急性胰腺假性囊腫四、胰腺膿腫第十一頁(yè)，共83頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶：起病后6—12h開始升高，48h開始下降，持續(xù)3—5天。超過(guò)500U/L結(jié)合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重。尿淀粉酶：發(fā)病12—24h開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)1—2周，適用于就診較晚的病人。第十二頁(yè)，共83頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)室檢查血清脂肪酶：常在起病后24—48h開始升高，持續(xù)7—10天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：早期就增高，中性粒細(xì)胞明顯增多。重癥者常超過(guò)20x109/L。血鈣：暫時(shí)性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低至2mmol/L常提示重癥急性胰腺炎。第十三頁(yè)，共83頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：暫時(shí)性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有壞死血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。第十四頁(yè)，共83頁(yè)。影像學(xué)檢查B超：發(fā)病初期24～48h行檢查，是診斷胰腺疾病的重要手段，CT：作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。增強(qiáng)CT：無(wú)創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。AP發(fā)病72h后，為CT檢查的最佳時(shí)機(jī)，不提倡入院急行CT檢查2005年加拿大蒙特利爾第十五頁(yè)，共83頁(yè)。

重癥胰腺炎的病程分期時(shí)間主要臨床表現(xiàn)急性反應(yīng)期發(fā)病至2周可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥全身感染期2周～2月以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)殘余感染期2～3月后主要表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺2023/4/416第十六頁(yè)，共83頁(yè)。病程分期2．全身感染期：發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。急性反應(yīng)期休克腎衰呼衰腦病全身感染期細(xì)菌感染深部真菌感染或雙重感染殘余感染期病程2～3月后消化道漏全身營(yíng)養(yǎng)不良癥狀開始重癥急性胰腺炎severeacutepancreatitisSAP

2周左右2周-2月左右2月左右以后后腹膜大量滲出過(guò)度炎癥反應(yīng)胰腺感染→Sepsis/Severesepsis后腹膜殘腔感染引流不暢第十七頁(yè)，共83頁(yè)。急性胰腺炎的處理原則內(nèi)科綜合治療（1）飲食：急性胰腺炎的飲食應(yīng)盡量保守，否則易反復(fù)。禁食時(shí)間應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、血象、淀粉酶、CT等結(jié)果而定，腹痛消失、一般情況明顯好轉(zhuǎn)可先進(jìn)純糖流質(zhì)，以后進(jìn)純素半流，量應(yīng)逐漸增加，并注意觀察癥狀和化驗(yàn)結(jié)果，防止操之過(guò)急。（2）胃腸減壓：胃腸減壓對(duì)緩解癥狀，減少胰腺分泌均非常重要。第十八頁(yè)，共83頁(yè)。(3）制酸藥物：制酸藥物可通過(guò)抑制胃酸分泌，提高十二指腸pH，反饋抑制促胰液分素泌，從而抑制胰液分泌。H2受體拮抗劑：如雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，1/12h靜滴。質(zhì)子泵抑制劑：如洛賽克（losec，ome-prazole）40mg，1/12h靜滴。病情平穩(wěn)后制酸藥可改為口服。（4）生長(zhǎng)抑制素或生長(zhǎng)抑制素類似物：能有效抑制胰腺分泌；減少合并癥，降低死亡率。第十九頁(yè)，共83頁(yè)。（5）抗生素：抗生素的應(yīng)用分2個(gè)階段，第1階段經(jīng)驗(yàn)性用藥，第2階段針對(duì)性用藥。但在經(jīng)驗(yàn)治療期就要定期采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感的抗生素。真菌感染的防治強(qiáng)調(diào)預(yù)防性抗真菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)臨床可疑癥狀，如不明原因的高熱、精神狀態(tài)改變、出血等，在2處或2處以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部真菌感染的診斷，要立即應(yīng)用抗真菌藥物治療，不應(yīng)等待血液培養(yǎng)陽(yáng)性再作診斷和用藥，以免延誤治療時(shí)機(jī)。第二十頁(yè)，共83頁(yè)。（6）補(bǔ)液、保持水、電和酸堿平衡：應(yīng)根據(jù)出量決定液體入量，重癥者應(yīng)盡量補(bǔ)充血漿、白蛋白等膠體以維持有效循環(huán)血容量和減少滲出。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，重癥胰腺炎由于腹膜后大量滲出，極易引起有效循環(huán)血容量不足而發(fā)生休克及腎功能不全。因此，早期盡快補(bǔ)充足夠的液體非常重要，補(bǔ)液量常需正常的數(shù)倍，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓是決定入量的可靠指標(biāo)。第二十一頁(yè)，共83頁(yè)。（7）重癥胰腺炎或監(jiān)測(cè)生化和血?dú)猓皶r(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（8）保證營(yíng)養(yǎng)和熱量供給：重癥胰腺炎有條件應(yīng)行TPN治療，要保證熱量供給。但高血脂病人應(yīng)盡量少給或不給脂肪乳，另外重胰腺炎常伴有高血糖，應(yīng)注意補(bǔ)充胰島素。第二十二頁(yè)，共83頁(yè)。

1.一般護(hù)理1.1休息與體位給予患者一級(jí)護(hù)理,要求患者絕對(duì)臥床休息,保證睡眠,以降低代謝率及胰臟、胃腸分泌,以增加臟器血流量,促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù),改善病情。協(xié)助患者采取舒適的體位,可取斜坡位或半臥位,利于呼吸,便于腹腔滲液引流至盆腔。對(duì)年老體弱、臥床及意識(shí)不清的病人,研究表明將病人床頭抬高30~45°,可以減少反流和誤吸的可能。第二十三頁(yè)，共83頁(yè)。1.2口腔護(hù)理禁食、禁飲、胃腸減壓是治療急性胰腺炎的首要措施,在禁飲、禁食、胃腸減壓期間應(yīng)做好口腔護(hù)理。增加黏膜血流量,改善吸收和分泌功能,從而促使炎癥因子被吸收,促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。每天2次口護(hù),并觀察口腔粘膜變化,避免口腔潰瘍,真菌感染等。第二十四頁(yè)，共83頁(yè)。1.3皮膚護(hù)理對(duì)生活不能自理的患者,協(xié)助其在床上大小便,大小便后用清水清潔皮膚;和家屬配合幫患者每2h翻身1次;勤擦洗、按摩骨突部;按摩受壓部位；保持床單的整潔與干燥,必要時(shí)可在患者骶尾部加墊全棉毛巾;如患者年齡大,全身狀況差,還可墊上氣墊床,除勤翻身外還可經(jīng)常在骨突處向下按壓氣墊床;操作時(shí)防止拖、拉、拽等粗暴動(dòng)作。預(yù)防壓瘡和下肢靜脈血栓形成;第二十五頁(yè)，共83頁(yè)。1.4營(yíng)養(yǎng)支持及胃腸功能恢復(fù)護(hù)理胰腺炎急性期應(yīng)絕對(duì)禁食、禁水,進(jìn)行胃腸減壓,以減少胰腺的分泌。入院后經(jīng)2~5d補(bǔ)液等措施使內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正,開始行全胃腸外營(yíng)養(yǎng),保證營(yíng)養(yǎng)均衡供給。經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)2周左右,待腸功能恢復(fù),壓痛消失,無(wú)明顯腹脹,腸鳴音恢復(fù),肛門排氣后開始向口服飲食過(guò)渡,特別強(qiáng)調(diào)忌脂。

第二十六頁(yè)，共83頁(yè)。1.5心理護(hù)理重癥胰腺炎死亡率高,且醫(yī)療費(fèi)用昂貴,給患者帶來(lái)了很大的心理壓力,易產(chǎn)生焦慮情緒,導(dǎo)致機(jī)體整體功能減弱和抗病能力下降。嚴(yán)重者悲觀、消沉,甚至欲放棄治療。給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，向患者及其家屬通俗的講明本病的病因病理治療經(jīng)過(guò);做每項(xiàng)操作時(shí),主動(dòng)解釋,以穩(wěn)定患者心態(tài)。在住院治療及預(yù)后方面提供積極的信息,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。第二十七頁(yè)，共83頁(yè)。

2.病情觀察監(jiān)測(cè)

2.1生命體征嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并記錄患者呼吸、脈搏、心率、血壓、體溫、血氧飽和度等。當(dāng)脈搏超過(guò)100次/分、收縮壓小于或等于80mmHg、脈壓≤20mmHg時(shí),應(yīng)及時(shí)擴(kuò)充血容量,防止患者休克發(fā)生;當(dāng)體溫超過(guò)39℃或持續(xù)高熱時(shí),應(yīng)積極降低體溫,控制胰腺壞死或并發(fā)感染的加劇。2.2精神狀態(tài)調(diào)整密切觀察患者情緒變化(特別是老年或重癥患者)、神志狀態(tài)、睡眠情況及治療心態(tài)。要求患者臥床休息,保證充足的睡眠時(shí)間,減少探視人數(shù)及時(shí)間,多與患者及家屬溝通,盡快使患者調(diào)整心態(tài),穩(wěn)定情緒,積極配合治療,以保證治療的順利進(jìn)行。第二十八頁(yè)，共83頁(yè)。2.3疼痛觀察觀察患者腹痛部位、范圍、性質(zhì)、時(shí)間及演變過(guò)程。其中應(yīng)密切注意腹痛的演變進(jìn)展,特別是當(dāng)患者出現(xiàn)腹部壓痛加劇、疼痛范圍擴(kuò)大、腹肌痙攣明顯且血壓持續(xù)下降時(shí),應(yīng)考慮中毒性休克發(fā)生的可能,盡快做好搶救準(zhǔn)備工作,為醫(yī)生爭(zhēng)取更多搶救時(shí)間。2.4排泄物觀察觀察并詳細(xì)記錄患者24h進(jìn)出水量,保留尿管的患者觀察每小時(shí)尿量不低于30mL。記錄胃腸減壓引流物量、顏色、氣味等,并保持其通暢。注意灌腸后患者大便的次數(shù)、量的多少、性狀及顏色。第二十九頁(yè)，共83頁(yè)。2．5腎功能檢測(cè)SAP并發(fā)腎功能衰竭。在1周內(nèi)給予留置導(dǎo)尿,密切觀察每小時(shí)尿量、尿比重,以判斷腎臟微循環(huán)功能,每4h檢測(cè)血尿素氮、肌酐、CO2結(jié)合力及電解質(zhì)。如尿量:每小時(shí)<30ml表明血容量不足或者腎血管痙攣,應(yīng)加快輸液速度,并嚴(yán)格記錄24h出入量。第三十頁(yè)，共83頁(yè)。3.用藥護(hù)理

3.1解痙止痛藥患者疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射山莨菪堿等解痙止痛藥物,以通暢胰膽管,減輕胰管內(nèi)壓。3.2抑制胰腺分泌除禁飲、禁食、胃腸減壓以減少胰液的分泌外,同時(shí)應(yīng)用抑制胰腺外分泌的藥物如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)、定量給予抑制胰腺分泌的藥物。第三十一頁(yè)，共83頁(yè)。3.3控制感染在發(fā)病初期多主張預(yù)防性使用抗生素;如果繼發(fā)感染或合并膽管疾病,則應(yīng)常規(guī)、及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素。護(hù)理中應(yīng)確保抗生素現(xiàn)用現(xiàn)配,且按時(shí)定量的使用。第三十二頁(yè)，共83頁(yè)。

4.血糖監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及與血糖改變相關(guān)的癥狀和體征。若在排除休克的情況下病人出現(xiàn)出冷汗、旋暈、意識(shí)水平下降等，應(yīng)考慮低血糖反應(yīng)。血糖濃度居高不下或波動(dòng)太大，最好能每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整外源性胰島素補(bǔ)充的量及速度。2023/4/433第三十三頁(yè)，共83頁(yè)。

5.中藥護(hù)理4.1中藥保留灌腸護(hù)理4.2生大黃胃管注入法的護(hù)理4.3芒硝外敷法的護(hù)理第三十四頁(yè)，共83頁(yè)。6.健康宣教

幫助患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎的病因及易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食，忌食用刺激性食物和高脂食物，戒煙酒，防止復(fù)發(fā)。第三十五頁(yè)，共83頁(yè)。3．并發(fā)癥的防治重癥胰腺炎可發(fā)生全身和局部的各種并發(fā)癥，因此要密切觀察可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治，在非手術(shù)治療時(shí)，加強(qiáng)24h治療，病情仍繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，轉(zhuǎn)手術(shù)引流，凡出現(xiàn)壞死感染，應(yīng)轉(zhuǎn)外科處理。第三十六頁(yè)，共83頁(yè)。4．病因治療要盡量查清急性胰腺炎發(fā)生的病因，做到有效的治療和防止復(fù)發(fā)。如膽總管結(jié)石要行乳頭切開取石，膽囊結(jié)石需手術(shù)治療，蛔蟲癥應(yīng)驅(qū)蟲，酒精性胰腺炎應(yīng)戒酒等。第三十七頁(yè)，共83頁(yè)。一、概述定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見急癥。上消化道大出血第三十八頁(yè)，共83頁(yè)。上消化道大出血一、上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可歸納如下：消化性潰瘍（50%），食管胃底靜脈曲張（20%），腫瘤（7%），血管畸形（6%），糜爛（5%），Mallory-weiss撕裂（5%），其他（7%）。第三十九頁(yè)，共83頁(yè)。

大量出血

一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。失血性周圍循環(huán)衰竭由于循環(huán)血容量迅速減少所失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)嚴(yán)重者成休克狀態(tài)第四十頁(yè)，共83頁(yè)。失血性周圍循環(huán)衰竭

⑴起初表現(xiàn):頭暈乏力心悸出汗惡心暈厥

⑵休克早期:P↑脈壓↓BP正常

⑶休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識(shí)障礙，尿量↓

收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，脈壓差變窄低于25~30mmHg發(fā)熱T↑38.5℃，3～5d氮質(zhì)血癥腸源性：尿素氮數(shù)小時(shí)↑，1～2天達(dá)高峰貧血

進(jìn)入休克狀態(tài)第四十一頁(yè)，共83頁(yè)。第四十二頁(yè)，共83頁(yè)。病例2：胃底食道靜脈曲張破裂出血第四十三頁(yè)，共83頁(yè)。有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。第四十四頁(yè)，共83頁(yè)。二、前驅(qū)癥狀、體征嘔血咖啡渣樣-----血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致鮮紅或有血塊-----出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出黑糞柏油樣-----血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵暗紅甚至鮮紅色----出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快第四十五頁(yè)，共83頁(yè)。三、臨床檢查：化驗(yàn)檢查

急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。特殊檢查方法

1內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法.

第四十六頁(yè)，共83頁(yè)。四、出血嚴(yán)重程度的評(píng)估：

出血量的估計(jì)：

1.

出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑糞

3.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)第四十七頁(yè)，共83頁(yè)。五、出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識(shí)模糊或昏迷、水腫第四十八頁(yè)，共83頁(yè)。六、救治與護(hù)理（一）急救原則

上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及時(shí)補(bǔ)充血容量，給予止血藥，同時(shí)針對(duì)出血病因治療。

一般處理平臥位休息，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。第四十九頁(yè)，共83頁(yè)。止血治療（一)非曲張靜脈出血的止血方法抑制胃酸分泌藥：PPI(首選)、H2RA、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）1/10000腎上腺素or硬化劑多見于潰瘍出血服凝血酶、去甲腎上腺素第五十頁(yè)，共83頁(yè)。曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)組織粘合劑注射法其他：手術(shù)出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治療(二）第五十一頁(yè)，共83頁(yè)。第五十二頁(yè)，共83頁(yè)。七、主要護(hù)理診斷P1組織灌注量不足：與嘔血、黑便致血容量減少有關(guān)P2活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)P3有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸P4恐懼：與生命、健康受到威脅有關(guān)P5知識(shí)缺乏：缺乏疾病及防治知識(shí)

……第五十三頁(yè)，共83頁(yè)。八、護(hù)理要點(diǎn)1.出血后的急救護(hù)理?yè)尵瘸鲅孕菘岁P(guān)鍵在迅速止血與補(bǔ)充血容量。

一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細(xì)胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。每15～30分鐘測(cè)定血壓、脈率，結(jié)合對(duì)出血量和出血特點(diǎn)以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。第五十四頁(yè)，共83頁(yè)。2.基礎(chǔ)護(hù)理2.1：上消化道大出血患者一般要臥床休息，嘔血時(shí)頭應(yīng)偏向一邊，以防止誤吸。休克患者應(yīng)采取休克體位。注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并隨時(shí)準(zhǔn)備吸氧。大便次數(shù)較多，每次便后都應(yīng)擦洗肛周，注意保持局部皮膚和床單清潔。需要長(zhǎng)期臥床者應(yīng)注意多翻身，防止局部皮膚潰爛和壓瘡的發(fā)生。第五十五頁(yè)，共83頁(yè)。2.2口腔護(hù)理：上消化道出血患者，由于嘔血可污染口腔，造成細(xì)菌繁殖，使口腔形成特殊異味。應(yīng)協(xié)助患者用生理鹽水漱口，3～4次/d，發(fā)生嘔吐后應(yīng)立即用溫水漱口，以保持口腔清潔第五十六頁(yè)，共83頁(yè)。3.生命體征的觀察護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及意識(shí)變化。觀察嘔血及黑便情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血細(xì)胞比容與血尿素氮。意識(shí)狀態(tài),四肢末梢的溫度和濕度.第五十七頁(yè)，共83頁(yè)。4.一般情況的觀察：上消化道出血的患者應(yīng)注意觀察患者的精神狀態(tài)、皮膚的色澤和溫度、患者有無(wú)口渴，這些有助于判斷患者循環(huán)血容量的改變。生命體征一般每30分鐘測(cè)一次。通常認(rèn)為收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.1333kPa)、脈壓<20mmHg則提示休克，但脈率的變化多在血壓變化之前，常用脈率/收縮壓得到的值來(lái)判斷休克的有無(wú)及輕重，此值為0.5提示無(wú)休克，1.0～1.5之間提示有休克，大于2.0則為嚴(yán)重休克[1]。尿量也是反應(yīng)周圍循環(huán)的靈敏指示，尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)，應(yīng)留置尿管注意監(jiān)測(cè)每小時(shí)的尿量。第五十八頁(yè)，共83頁(yè)。5.繼續(xù)或再次出血的判斷臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn);②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血未改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又惡化;③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定進(jìn)行性下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;④在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高;⑤門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止第五十九頁(yè)，共83頁(yè)。6.出血是否停止的判斷1.不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡）2.下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血or黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進(jìn)②在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降③血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高⑤胃管抽出物有較多新鮮血第六十頁(yè)，共83頁(yè)。7.應(yīng)用止血藥物的護(hù)理垂體后葉素不良反應(yīng)主要是全身血管收縮所致的不良反應(yīng).可引起嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。用藥后如出現(xiàn)心悸、胸悶、心率失常、腹痛、面色蒼白、出汗等。應(yīng)立即停藥，并給硝酸甘油或硝酸異山梨酯片含服。奧曲肽藥物不良反應(yīng)輕，如惡心、腹瀉、腹痛、偶有心悸、胸悶，但心電圖無(wú)變化，雖然不良反應(yīng)輕，仍應(yīng)加強(qiáng)觀察及時(shí)處理。

第六十一頁(yè)，共83頁(yè)。

8.飲食護(hù)理根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)禁食，出血停止24h后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營(yíng)養(yǎng)和易于消化，采取少量多餐的進(jìn)食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。少量出血、僅有少量黑便或無(wú)嘔血者應(yīng)給清淡、無(wú)刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。出血停止1～2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進(jìn)食可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、辛辣過(guò)燙食品。對(duì)病情嚴(yán)重或血氨偏高的患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病。門脈高壓引起出血者服藥時(shí)藥物應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血。第六十二頁(yè)，共83頁(yè)。9.出血后的心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員首先要情緒穩(wěn)定。語(yǔ)言要親切和藹,動(dòng)作要輕柔細(xì)致。幫助病人漱口,清除血跡污染的衣物、被褥,使病人不但機(jī)體上的傷痛得到醫(yī)治,而且精神上得到安慰。第六十三頁(yè)，共83頁(yè)。九、健康教育知識(shí)宣教

飲食指導(dǎo)

身心休息

在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，異常時(shí)及早就醫(yī)。第六十四頁(yè)，共83頁(yè)。十、預(yù)后潰瘍病引起出血一般預(yù)后較好，肝硬化所致出血預(yù)后不佳。第六十五頁(yè)，共83頁(yè)。

低鉀及高鉀血癥

概述

血清鉀（K+）濃度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，>7.0mmol/L則為嚴(yán)重高鉀血癥；血清鉀<3.5mmol/L時(shí)稱低血鉀。第六十六頁(yè)，共83頁(yè)。高鉀血癥的病因高鉀血癥病因細(xì)胞內(nèi)的鉀移除細(xì)胞體內(nèi)鉀的排泄減少含鉀藥物輸入過(guò)多輸入庫(kù)存血過(guò)多某些藥物的影響（如洋地黃中毒）含鉀飲食攝入過(guò)多第六十七頁(yè)，共83頁(yè)。高鉀血癥的臨床表現(xiàn)1.肌肉神經(jīng)癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木、極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白濕冷。血清鉀＞7mmol/L時(shí)，四肢麻木軟癱，先從四肢肌開始，后發(fā)展到軀干，甚至導(dǎo)致呼吸抑制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。2.抑制心?。盒募∈湛s力降低，心搏徐緩，心律失常。嚴(yán)重者可在舒張期心臟停搏。第六十八頁(yè)，共83頁(yè)。高鉀血癥的輔助檢查生化室檢查：血清鉀＞5.5mmol/L心電圖檢查：T波高尖，P-R間期延長(zhǎng)，P波下降或消失，QRS波增寬，ST段抬高。第六十九頁(yè)，共83頁(yè)。高鉀血癥一般護(hù)理措施1.絕對(duì)臥床休息：注意保暖，有肢體活動(dòng)障礙者協(xié)助患者翻身。2.吸氧：低流量持續(xù)吸入1-2L/分。3.嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、節(jié)律及心電圖波形的變化，特別是注意觀察有無(wú)神志改變及呼吸困難，必要時(shí)行氣管插管。4.準(zhǔn)確記錄24h出入量：嚴(yán)密觀察尿量的變化。5.注意酸堿平衡及電解質(zhì)情況：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及動(dòng)脈血?dú)鈾z查，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理。同時(shí)嚴(yán)格防止高鉀血癥的發(fā)生。第七十頁(yè)，共83頁(yè)。高鉀血癥一般護(hù)理措施6.保持口腔和皮膚清潔：維持良好的衛(wèi)生，注意呼吸中的氣味。按時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。7.飲食：限制含鉀高的食物、藥物及鹽的代替物。慢性腎功能衰竭者給予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。含鉀高的食物包括：雞精、牛肉精、快餐湯及香蕉、柳丁、芭樂、楊桃等水果及果汁，另外青菜在使用前先用開水燙過(guò)，也會(huì)讓鉀流失。需要特別注意的是，“低鈉鹽”和“無(wú)鹽醬油”在尿毒癥患者飲食中，絕對(duì)不能使用，因?yàn)榈外c鹽使用鉀取代鈉，會(huì)造成高鉀血癥，對(duì)病人有致命的危險(xiǎn)。第七十一頁(yè)，共83頁(yè)。高鉀血癥一般護(hù)理措施8.遵醫(yī)囑行降鉀治療，立即停止鉀的攝入，輸注胰島素（10％葡萄糖注射液加普通胰島素10U靜脈滴注）、葡萄糖、碳酸氫鈉（5％碳酸氫鈉注射液250ml靜脈輸液）、新鮮血和注入鈣劑（10％的葡萄糖酸鈣注射劑10ml靜推大約5min）、呋塞米靜推時(shí)，注意觀察用藥后反應(yīng)。嚴(yán)重高鉀血者遵醫(yī)囑與患者行血液透析。9.心理護(hù)理：由于要經(jīng)常監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡情況，因此要取得病人和家屬的理解，配合抽取動(dòng)脈血及靜脈血，給予精神支持和安慰，消除恐懼心理。第七十二頁(yè)，共83頁(yè)。低鉀血癥的病因低鉀血癥的病因鉀攝入不足細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移粗制生棉油中毒鉀喪失增多第七十三頁(yè)，共83頁(yè)。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。血清鉀<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無(wú)力。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為精神抑郁、怠倦、神志淡漠等。2.消化系統(tǒng)：引起腸蠕動(dòng)減弱，輕者食欲不振、便秘、惡心，重者出現(xiàn)腹脹、腸麻痹。3.心血管系統(tǒng)：心肌興