高血壓性腦出血診斷與外科治療

高血壓腦出血的診斷與外科治療武城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科宮有文精選課件概述高血壓腦出血（HICH）是一種腦血管病中病死率和致殘率都很高的腦出血性疾病。腦出血性疾病是指引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)自發(fā)性出血的疾病，通常又稱腦出血或出血性腦卒中。引發(fā)腦出血的常見疾病包括原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂、顱內(nèi)腫瘤出血等，高血壓腦出血占６０％左右。高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血。精選課件腦卒中是當(dāng)前發(fā)達(dá)國(guó)家人群死亡的第三位常見疾病，其中腦出血約占腦卒中發(fā)病的20％左右，而由原發(fā)性高血壓導(dǎo)致者約占其中的一半。雖然腦出血發(fā)生率低于缺血性卒中，但其致死和致殘率卻遠(yuǎn)高于后者。該病男性多發(fā)于女性，尤多見于50歲以上的病人，北方多于南方，好發(fā)于寒冷季節(jié)。精選課件高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制

1、微動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō)：這種微動(dòng)脈瘤好發(fā)于基底核、丘腦、腦干等神經(jīng)核團(tuán)，被認(rèn)為是高血壓腦出血最可能的原因。高血壓的持續(xù)作用下，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁本身結(jié)構(gòu)改變，動(dòng)脈壁的強(qiáng)度和彈性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊狀的微型動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓突然升高時(shí)，可引起微型動(dòng)脈瘤的破裂而造成腦出血。精選課件高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制

2、小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說(shuō)：長(zhǎng)期高血壓對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小穿通動(dòng)脈管壁內(nèi)膜起到損害作用，血漿內(nèi)的脂質(zhì)經(jīng)損害的內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)膜下，使管壁增厚和血漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁壞死，當(dāng)血壓或血流急劇變化時(shí)容易破裂出血。精選課件3、腦動(dòng)脈粥樣硬化：高血壓引起小動(dòng)脈痙攣或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化，而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血。精選課件高血壓腦出血的誘因

1、不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素2、疲勞如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過(guò)度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過(guò)于激動(dòng)時(shí),可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升,可誘發(fā)腦出血。3、慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過(guò)性增高,也可能誘發(fā)腦出血精選課件4、外界因素：氣候變化，臨床上發(fā)現(xiàn)，腦血管病的發(fā)生在季節(jié)變化時(shí)尤為多見，如春夏、秋冬交界的季節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，季節(jié)的變化以及外界溫度的變化可以影響人體神經(jīng)內(nèi)分泌的正常代謝，改變血液粘稠度，血漿纖維蛋白質(zhì)、腎上腺素均升高，毛細(xì)血管痙攣性收縮和脆性增加。短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)血管不能適應(yīng)如此較為明顯的變化，即出現(xiàn)血壓的波動(dòng)，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。精選課件5、不良生活習(xí)慣：長(zhǎng)期吸煙可以使得體內(nèi)血管脆性增加，對(duì)血壓波動(dòng)的承受能力下降容易發(fā)生腦血管破裂。而長(zhǎng)期飲酒可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙，并出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)脂質(zhì)的沉積，使得血管條件變差，易發(fā)生腦出血。精選課件高血壓腦出血的分類腦出血的分類臨床上分類方法較多，腦出血根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為：超急性、急性和亞急性，按病情輕重分為輕、中、重型。臨床上多根據(jù)出血部位分類：精選課件1、基底節(jié)區(qū)出血：占50%以上，基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，供應(yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，拐角較大，在原有血管病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后易導(dǎo)致血管破裂。精選課件2、腦葉出血：約占腦出血的5%~10%，血腫常見于一個(gè)腦葉內(nèi)，有時(shí)也會(huì)累計(jì)兩個(gè)腦葉。額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，，臨床上以頂葉最為常見，一般合并有顱內(nèi)血管畸形、血液病、煙霧病等患者常見，因?yàn)槌鲅恢幂^為表淺，血腫一般較大，根據(jù)不同的部位以及出血量，臨床表現(xiàn)較為多見復(fù)雜，可有肢體偏癱、癲癇發(fā)作、失語(yǔ)、頭痛、尿失禁、視野缺損等等。精選課件3、腦干出血：腦橋是腦干出血的常見部位，約占腦出血的10%，腦橋是較為重要的生命中樞，這種類型的出血病情相當(dāng)危重，大于5ml的出血即可出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、呼吸困難等癥狀，還可出現(xiàn)急性應(yīng)激性潰瘍，中樞性高熱等，多數(shù)病人在發(fā)病后不久就出現(xiàn)多器官功能衰竭，常在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡。精選課件4、小腦出血：小腦出血約占腦出血的10%左右，小腦位于后顱窩，出血大于10ml即有手術(shù)指證。發(fā)病后可出現(xiàn)小腦功能受損表現(xiàn)：眩暈、共濟(jì)失調(diào)，患者可出現(xiàn)頻繁嘔吐、后枕部劇烈疼痛，一般不會(huì)出現(xiàn)肢體偏癱癥狀，小腦出血量較大時(shí)刻出現(xiàn)腦橋受壓影響呼吸功能。小腦蚓部（雙側(cè)小腦半球中央部位）出血后血腫可壓迫四腦室影響腦脊液循環(huán)，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性腦積水，必要時(shí)需要手術(shù)治療。精選課件5、腦室出血：原發(fā)性腦室出血較為少見，多見周圍部位出血破入腦室。原發(fā)性腦室出血癥狀較為明顯，如突發(fā)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直等，大量出血可很快進(jìn)入昏迷癥狀。精選課件高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)

臨床上典型者以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)。精選課件各部位的高血壓腦出血具體有哪些表現(xiàn)

按不同的出血部位，腦出血有不同的臨床特點(diǎn)。1、基底節(jié)區(qū)出血的臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位1）多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè),呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲2）雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視3）失語(yǔ)精選課件2、腦葉出血的臨床表現(xiàn)腦葉出血指的是腦白質(zhì)和腦皮質(zhì)下出血，約占所有腦出血的10％左右。額、顳、頂、枕葉均可發(fā)生。出血源動(dòng)脈多為腦皮質(zhì)和軟腦膜發(fā)生淀粉樣變性的小動(dòng)脈。臨床表現(xiàn)為頭痛嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，視血腫大小可有不同程度的意識(shí)障礙和顱壓增高表現(xiàn)。不同的腦葉出血還可能有各自相對(duì)特征性的表現(xiàn)：額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀顳葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等癥狀枕葉出血常出現(xiàn)對(duì)側(cè)視野同向偏盲等癥狀精選課件3、腦干出血的臨床表現(xiàn)腦干出血腦橋是腦干出血的常見部位，約占腦出血的10％以上。出血源動(dòng)脈為基底動(dòng)脈發(fā)出的供應(yīng)腦干的穿支。臨床表現(xiàn)為起病急驟，突發(fā)劇烈頭痛嘔吐，可以立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至迅速陷入深昏迷；針尖樣瞳孔常是腦橋出血特征性改變，尚有四肢癱、核性面癱及雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性；腦橋出血還常有中樞性高熱和呼吸節(jié)律紊亂，如出血量較大，累及全腦干甚至丘腦，或出血破入腦室系統(tǒng)，預(yù)后極差。精選課件4、小腦出血的臨床表現(xiàn)小腦出血約占腦出血的10％左右。輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）精選課件5、腦室出血的臨床表現(xiàn)腦室內(nèi)出血的主要臨床為腦膜刺激癥狀和腦脊液循環(huán)阻塞引發(fā)的顱內(nèi)高壓癥狀，以及出血部位腦組織損傷或受壓引起的。神經(jīng)功能障礙。癥狀的輕重與出血量關(guān)系密切，輕者可只有頭痛嘔吐，重者則除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐外，還有昏迷、抽搐、高熱及瞳孔變化等表現(xiàn)。精選課件6、多發(fā)性出血的臨床表現(xiàn)

腦內(nèi)多部位同時(shí)發(fā)生出血者較少，但有時(shí)腦出血可在對(duì)稱部位發(fā)生，即所謂“鏡像”現(xiàn)象。其臨床表現(xiàn)除了顱內(nèi)高壓進(jìn)展更快外，還出現(xiàn)雙側(cè)損害表現(xiàn)。精選課件高血壓腦出血的相關(guān)輔助檢查1、頭顱CT檢查2、MRI檢查3、全腦血管造影檢查（DSA）。當(dāng)懷疑有腦血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂的病人應(yīng)該需要做DSA檢查明確診斷。4、腦脊液檢查：有顱內(nèi)壓增高或有腦疝的可能時(shí)，應(yīng)禁忌做腰穿。精選課件診斷與鑒別診斷腦出血的診斷不難。對(duì)于中老年人，特別是有高血壓史者，根據(jù)其突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)顱壓增高和相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的特點(diǎn)，應(yīng)高度懷疑本病。而CT和MRI的應(yīng)用則可對(duì)高血壓腦出血做出快速而準(zhǔn)確的診斷。腦出血的發(fā)病較為危急，部分癥狀與腦梗死極為相似，在CT普及之前，腦梗死與腦出血的誤診率較高，隨著目前診療水平的提高，CT檢查后基本能明確診斷，但仍需要進(jìn)行仔細(xì)慎重的鑒別診斷。精選課件在臨床上需與下列疾病相鑒別1、腦梗塞：CT出現(xiàn)腦內(nèi)低密度病灶。2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也是引起自發(fā)性腦出血的常見病因，且發(fā)病也多為中老年人。動(dòng)脈瘤破裂的常見出血部位在蛛網(wǎng)膜下隙，少部分在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)者也多位于側(cè)裂附近的額葉或顳葉內(nèi)，少見于基底節(jié)或丘腦等處。動(dòng)脈瘤的確診有賴于血管造影。

3、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形。DSA對(duì)診斷有決定意義。4、顱內(nèi)腫瘤出血精選課件高血壓腦出血的外科治療（一）一般治療治療的原則在于：脫水降顱壓、減輕腦水腫，調(diào)整血壓；防止再出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防止并發(fā)癥。1、臥床休息，密切觀察病情，維持氣道通暢，保證營(yíng)養(yǎng)供給和水電解質(zhì)平衡。2、控制血壓：設(shè)法將病人血壓穩(wěn)定在合適的水平。3、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：常用的方法有：①滲透性脫水劑。②膠體液。③激素，激素可以治療腦出血后腦水腫，但會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)消化道出血等，應(yīng)用宜慎重。4、止血?jiǎng)?、預(yù)防并發(fā)癥：肺部感染，消化道出血、褥瘡精選課件（二）手術(shù)治療高血壓腦出血預(yù)后不良，以往多采用內(nèi)科治療，一般病死率較高。近年來(lái)由于CT在臨床上廣泛應(yīng)用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確。外科技術(shù)的發(fā)展，高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，手術(shù)精確性不斷提高，目前，中、重度腦出血采用手術(shù)治療優(yōu)于保守治療，并已成定論。早期手術(shù)清除血腫可以使病死致殘率顯著降低。手術(shù)的目的是為了清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破威脅生命的惡性循環(huán)。精選課件手術(shù)適應(yīng)癥：

1）、出血部位：常見部位有殼核、丘腦、皮質(zhì)下、橋腦、小腦及腦室。淺部出血如皮質(zhì)下、殼核優(yōu)先考慮手術(shù)。2）、出血量：大腦半球﹥30ml，小腦﹥10ml即可手術(shù)。3）、意識(shí)障礙逐漸加重者應(yīng)手術(shù)治療。4）、病情變化:“暴發(fā)型”即發(fā)病急，短時(shí)間內(nèi)深昏迷、雙瞳散大，生命體征有改變，手術(shù)與否預(yù)后均不佳。精選課件外科手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌征神志清醒、幕上出血量小者重度意識(shí)障礙并很快出現(xiàn)腦干衰竭癥狀者。病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者。嚴(yán)重凝血障礙者。?年齡超過(guò)80歲，應(yīng)結(jié)合全身情況慎重考慮，并對(duì)手術(shù)與否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇。精選課件高血壓腦出血后意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)在手術(shù)適應(yīng)癥諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)的就是術(shù)前意識(shí)狀況，有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況。精選課件分級(jí)GCS評(píng)分意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)14～15清醒或嗜睡偏癱或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)13嗜睡或朦朧偏癱或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)10~12淺昏迷偏癱，瞳孔等大Ⅳ級(jí)6~9昏迷偏癱，瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)3~5深昏迷去大腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙瞳孔散大精選課件GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4自動(dòng)睜眼3呼喚睜眼2刺痛睜眼1不睜眼5回答正確4回答錯(cuò)誤3亂說(shuō)亂語(yǔ)2發(fā)音不清1不能發(fā)音6按吩咐動(dòng)作5刺痛能定位4刺痛能躲避3去皮層屈曲狀2去大腦伸直狀1不動(dòng)精選課件基于分級(jí)的手術(shù)適應(yīng)癥

Ⅰ級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。Ⅴ級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮。Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù)治療Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)精選課件手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式手術(shù)時(shí)機(jī)：一旦手術(shù)指征明確，應(yīng)盡早手術(shù)。出血后6小時(shí)內(nèi)、甚至更早手術(shù)，在血腫周圍腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前清除血腫，可更好地挽救神經(jīng)功能。對(duì)于病情穩(wěn)定且發(fā)展緩慢的病例可擇期手術(shù)。手術(shù)方式的選擇：手術(shù)方式的選擇需要綜合患者的一般情況、出血的部位、出血量等，常用的手術(shù)方式有開顱血腫清除、穿刺抽吸血腫、腦室穿刺引流血腫等。各種術(shù)式各有其相對(duì)的適應(yīng)證，根據(jù)不同病情靈活選擇手術(shù)方式，治療高血壓腦出血都會(huì)取得滿意的療效。精選課件各種手術(shù)方式的適應(yīng)癥及利弊開顱清除血腫：是較為常用的腦出血治療手段，根據(jù)血腫部位設(shè)計(jì)手術(shù)入路，直視下清除血腫，充分減壓。大骨瓣開顱減壓術(shù)是較為常用的腦出血治療手段這種手術(shù)方式是急診手術(shù)最常用的，也是較為緊急、快捷的手術(shù)方式。優(yōu)點(diǎn)是血腫清除徹底，止血可靠。減壓充分，術(shù)后病人能比較順利渡過(guò)水腫危險(xiǎn)期。精選課件錐顱或鉆孔穿刺引流術(shù):主要用于情況緊急或不能耐受全麻手術(shù)者，可考慮經(jīng)此法，近期發(fā)展深部腦出血的應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小是其最主要的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：血腫清除不夠徹底，不能止血，有再出血的危險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)再出血情況時(shí)，必須有開顱手術(shù)做保障。精選課件腦室穿刺血腫引流術(shù)：適用于高血壓腦出血?？善迫肽X室者，腦室出血以及顱后窩出血引發(fā)梗阻性腦積水者。手術(shù)常規(guī)行腦室角穿刺，放置引流管引流，術(shù)后應(yīng)用尿激酶等藥物，使得血腫能由引流管逐漸引出，當(dāng)顱內(nèi)壓明顯升高的時(shí)候，腦室外引流手術(shù)還可以有效減低顱內(nèi)壓，防止腦疝的形成。精選課件近年來(lái)隨著科技的發(fā)展，在廣大腦外科醫(yī)生的專研下，又衍生了神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)等手術(shù)方式。并在腦出血治療上去得了良好的效果。精選課件高血壓腦出血的治療方案決策問(wèn)題高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療,究竟哪一種方法更好,早期爭(zhēng)論不斷。外科治療目的在于挽救生命、保護(hù)功能、縮短病程，提高效率，節(jié)約醫(yī)療資源（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)）。是否采取外科治療措施必須針對(duì)每一位患者具體情況來(lái)決定（個(gè)化）。精選課件影響手術(shù)效果的因素影響手術(shù)效果的因素意識(shí)水平：術(shù)前意識(shí)越重,療效越差.出血部位：腦干出血的病死率很高;深部出血如丘腦出血手術(shù)效果較差;腦葉出血手術(shù)效果較好.出血量：出血量愈多,預(yù)后愈差,需結(jié)合出血部位進(jìn)行分析.術(shù)前血壓：術(shù)前血壓≥200mmHg,并且難以控制,手術(shù)效果差.其它因素：病人年齡、有無(wú)全身性疾病、是否合并有嚴(yán)重并發(fā)癥