消滅脊灰與尾聲戰(zhàn)略計劃

發(fā)現(xiàn)和阻斷脊灰病毒的傳播OPV2回收，IPV引入和加強預(yù)防接種系統(tǒng)脊灰病毒封存和認證消滅脊灰遺產(chǎn)計劃

2013-2018消滅脊灰及尾聲戰(zhàn)略計劃的目的第一頁，共31頁。世界衛(wèi)生大會決議65.5

“聲明消滅脊灰對于全球公共衛(wèi)生是一項規(guī)劃性緊急事件... …“呼吁總干事迅速完成脊灰尾聲計劃的制定… “…并通知成員國針對所有常規(guī)免疫規(guī)劃tOPV向bOPV轉(zhuǎn)換的可能時機”(2012年5月)第二頁，共31頁。從三價OPV向二價OPV轉(zhuǎn)換的原因當(dāng)前，與tOPV的2型組分相關(guān)的風(fēng)險大過益處自1999年起，一直未檢測出2型野生脊灰病毒tOPV的2型組分:導(dǎo)致超過90%的疫苗衍生脊灰病毒(VDPVs)病例導(dǎo)致40%的疫苗相關(guān)麻痹性脊灰（VAPP）病例干擾對tOPV中1型與3型脊灰病毒的免疫應(yīng)答IPV引入將有助于降低與2型OPV撤出相關(guān)的風(fēng)險在出現(xiàn)疫情時，結(jié)合使用單價的2型OPV，加強對傳播的阻斷通過加強對1型與3型脊灰病毒的免疫力加快消滅脊灰3第三頁，共31頁。尾聲計劃的時間表42015年5月世界衛(wèi)生大會考慮關(guān)于轉(zhuǎn)換的決議2015年12月至少有一劑IPV被引入所有國家的常規(guī)免疫規(guī)劃中2016年4月17-5月1日全球撤出2型OPV2020?在所有野生脊灰病毒被完全消滅后，撤出所有OPVs第四頁，共31頁。轉(zhuǎn)換的一般步驟5準(zhǔn)備就緒的標(biāo)準(zhǔn)2015年底前所有國家引入IPVbOPV被許可用于常規(guī)免疫落實針對WPV2檢測的監(jiān)控與響應(yīng)力，建立2型單價OPV儲備完成1階段封存活動，并對殘留的2型材料進行適宜的處理WPV2全球根除被核實觸發(fā)點全球無任何“持久性”cVDPV2同步轉(zhuǎn)換全球用2周時間將tOPV替換成bOPV該時段過后不得使用tOPV10月SAGE將考慮:接種1針I(yè)PV第五頁，共31頁。停用OPV2的時間為什么不能改全球tOPV的生產(chǎn)已經(jīng)停止，現(xiàn)有供應(yīng)量很快就將耗盡bOPV和用于全球儲備應(yīng)對暴發(fā)疫情的mOPV2正在制備過程中重新開始tOPV的生產(chǎn)及供應(yīng)需要至少幾個月的時間。第六頁，共31頁。在國家轉(zhuǎn)換日以后，tOPV為什么不能再使用人群對2型的免疫水平將下降，因為接種1針I(yè)PV將是人群獲得針對2型脊灰的免疫水平的唯一來源低免疫水平將容易造成VDPV的發(fā)生全球IPV供應(yīng)短缺的問題將進一步降低針對人群2型脊灰的免疫力轉(zhuǎn)換以后任何一個國家單獨使用tOPV都將增加那些已經(jīng)轉(zhuǎn)換使用bOPV國家兒童感染2型脊灰病毒的風(fēng)險第七頁，共31頁。全球同步與計劃為最大程度地降低因使用tOPV導(dǎo)致的任何2型cVDPV的再度出現(xiàn)或疫情暴發(fā)的風(fēng)險，轉(zhuǎn)換需要在世界任何地方于2周內(nèi)進行。tOPV供應(yīng)計劃的影響:國家常規(guī)免疫所需的tOPV貯存只需要用到2016年3/4月國家應(yīng)與其相關(guān)供應(yīng)商進行協(xié)調(diào)以圍繞該轉(zhuǎn)換制定計劃最后一次國內(nèi)的tOPV分銷應(yīng)發(fā)生于轉(zhuǎn)換日的前4周重要的是避免在轉(zhuǎn)換前出現(xiàn)tOPV的缺貨國家應(yīng)從2015年開始加強貯存的監(jiān)測與管理能力對于bOPV的影響:國家應(yīng)計劃并接收從2016年1月以后3-6個月的bOPV貯備量。新的bOPV庫存應(yīng)保持在中等水平，在分銷前被單獨貯存。供貨可在國家轉(zhuǎn)換日前2周開始分發(fā)至接種點。國家轉(zhuǎn)換不應(yīng)先于全球轉(zhuǎn)換窗口。8第八頁，共31頁。轉(zhuǎn)換前控制風(fēng)險

高人群免疫力對成功的OPV停用是必需的，能幫助降低cVDPV突發(fā)的風(fēng)險較高風(fēng)險的國家將于2015年底及2016年初在國家級和/或地方級開展tOPV的強化免疫第九頁，共31頁。要求全球完全用bOPV替換tOPV整個程序步驟:轉(zhuǎn)換

召回

銷毀

驗證轉(zhuǎn)換:tOPV在國家轉(zhuǎn)換日從（私營與公共部門）冷鏈中去除并被bOPV替代召回:tOPV被運輸至收集點

銷毀:tOPV庫存被安全銷毀驗證:國家與國際監(jiān)測機構(gòu)監(jiān)督該程序并在國家驗證日（國家轉(zhuǎn)換日的2周后）對完全無tOPV貯存進行驗證生產(chǎn)商于轉(zhuǎn)換前很短時期開始將不再供應(yīng)任何tOPV。10tOPV撤出的原則第十頁，共31頁。國家轉(zhuǎn)換日各國可以選擇2016年4月17-5月1日的任何一天作為國家轉(zhuǎn)換日

當(dāng)天,國家將:移除和處理tOPV開始使用bOPV11國家證實日在國家轉(zhuǎn)換日之后的兩周后完成。所有的tOPV都要在轉(zhuǎn)換之后進行回收處理。所有tOPV在轉(zhuǎn)換之后需要盡早處理。第十一頁，共31頁。

某國轉(zhuǎn)換日舉例12AlltOPVmustbewithdrawnfromthecoldchainandvalidationcompletedbythisdateTwoweekwindowforindependentmonitoringStopuseoftOPVandremovefromcoldchain.BeginuseofbOPVonthesameday第十二頁，共31頁。國家層面的考慮計劃與管理現(xiàn)在:bOPV與tOPV供應(yīng)與采購的預(yù)測數(shù)量與國家委員會及私營部門就常規(guī)免疫與強化免疫進行協(xié)調(diào)制定國家執(zhí)行計劃監(jiān)管

啟動bOPV的國家注冊程序（在有要求的國家）注意bOPV與tOPV在容量、熱敏感性、VVM與廢棄上與tOPV一致。實施、監(jiān)測、物流、溝通成立一個“轉(zhuǎn)換支持小組”來實施計劃使工作計劃、溝通與培訓(xùn)材料適應(yīng)當(dāng)?shù)厍闆r及語言更新數(shù)據(jù)工具更新信息系統(tǒng)以監(jiān)測所有層級的活動13第十三頁，共31頁。OPV2停用相關(guān)風(fēng)險與OPV2停用相關(guān)有兩個主要風(fēng)險這些風(fēng)險通過加強常規(guī)免疫與IPV的引入得到消減短期風(fēng)險cVDPV2暴發(fā)的有時限的風(fēng)險,在OPV2停用后1-2年最高中&長期風(fēng)險由疫苗生產(chǎn)基地、研究設(shè)施、免疫缺陷個人、診斷實驗室或生物恐怖主義導(dǎo)致的脊灰病毒再輸入14第十四頁，共31頁。15IPV的計劃使用:SAGE推薦國家可靈活考慮其它接種程序所有疫區(qū)及其它高風(fēng)險國家應(yīng)在2014年中之前，所有僅使用OPV國家應(yīng)在2014年底前，制定IPV引入的計劃WER,3Jan2014,vol.89,1(pp1-20):at

SAGE推薦所有國家在其常規(guī)免疫規(guī)劃中至少引入1劑IPV，以消減與撤出OPV2型組分相關(guān)的風(fēng)險第十五頁，共31頁。滅活脊灰疫苗的特點(IPV)不是活疫苗

–無VAPP或VDPVs風(fēng)險須通過肌內(nèi)或皮下注射進行接種三價——產(chǎn)生針對1型、2型與3型脊灰病毒的抗體高比例的受種者，通常>95%的兒童，在接種了3劑針對所有三種脊灰血清型的疫苗后產(chǎn)生血清中和性抗體在誘導(dǎo)咽部免疫力上等同于OPV在誘導(dǎo)腸道免疫力上較OPV劣效較OPV生產(chǎn)成本更高合作伙伴共同努力實現(xiàn)對GAVI及非GAVI國的最低可能價格。正在進行的合作&調(diào)查以探索兩種“低成本”IPV選擇：分次劑量皮內(nèi)加佐劑肌內(nèi)IPVGAVI將負擔(dān)GAVI資格國與畢業(yè)國采購的全部成本16第十六頁，共31頁。tOPV-bOPV轉(zhuǎn)換前引入至少一劑IPV的基本原理降低與OPV2停用相關(guān)的風(fēng)險降低2型脊灰病毒再次出現(xiàn)風(fēng)險在發(fā)生2型疫情的情況下，結(jié)合單價OPV2的使用，加強對傳播的阻斷提高針對1型&3型的免疫力，從而加快脊灰根除降低風(fēng)險加快根除在發(fā)生疫情的情況下阻斷傳播IPV17在2016年tOPV-bOPV轉(zhuǎn)換前引入IPV將確保相當(dāng)比例的人群在OPV2停用后受到針對2型脊灰的保護。一劑的IPV將：第十七頁，共31頁。一劑IPV的影響*一劑IPV的主要作用旨在作為一種風(fēng)險消減戰(zhàn)略，以在OPV2停用后降低2型脊灰病毒再次出現(xiàn)的風(fēng)險在接種一劑IPV后針對2型的血清陽轉(zhuǎn)范圍為32-63%的個人應(yīng)能得到針對麻痹型脊髓灰質(zhì)炎的保護。當(dāng)疫苗在嬰兒期后期被接種時，血清陽轉(zhuǎn)率會較高，大概是因為母體抗體開始減弱。發(fā)生血清陽轉(zhuǎn)的個人應(yīng)能受到針對麻痹型脊灰的保護作者年國家程序2型血清陽轉(zhuǎn)肌內(nèi)接種1劑的IPVMcBean1988美國2個月35%Simasathien1994泰國2個月39%Resik2010古巴6周36%Mohammed2010阿曼2個月32%Resik2013古巴4個月63%*Est?′varizCFetal.Lancet2012;12(2):128-3518第十八頁，共31頁。在尾聲計劃的背景之下，14周齡后接種IPV的基本原理對肌內(nèi)接種IPV的免疫應(yīng)答隨接種劑次（劑次越多越高）及接種年齡而變（越遲免疫越高）。3劑:針對所有3種血清型~100%2劑:當(dāng)在>8周齡接種時，針對所有3種血清型~90%1劑:針對1型脊灰病毒~19%-46%，針對2型32%-63%，針對3型28%-54%。重點注意的是在4月齡接種時對一劑的IPV的免疫應(yīng)答，特別是針對2型脊灰病毒（63%），遠遠高于6周到2月齡時(32%-39%)。因此，SAGE推薦在14周齡或在之后首次接種時接種單劑的IPV，

或與DTP3/OPV3同時接種，或?qū)τ谠诔錾鷷r接種OPV的國家，于OPV4接種之時。19第十九頁，共31頁。2型脊灰病毒血清陽轉(zhuǎn)&初免SutterRW–面向SAGEIPV工作小組的演講2013年6月

基于:ResikSetalNEnglJMed2013;368:416-24在一項來自古巴的研究中，那些在接種1劑的IPV后未發(fā)生血清陽轉(zhuǎn)的個體，98%對后續(xù)劑次的IPV產(chǎn)生初免應(yīng)答——也就是，他們在隨后暴露于IPV的7天內(nèi)產(chǎn)生了顯著的抗體應(yīng)答。沒有初免的個人為血清陰性，預(yù)期在免疫后至少10-14天或更長時間都不會產(chǎn)生可檢測的抗體。血清陰性個人但是經(jīng)初免也可能會受到針對麻痹型脊灰的保護，雖然對于初免單獨是否就具有保護性的數(shù)據(jù)是有爭議的。20第二十頁，共31頁。OPV攻擊研究:IPV受種者vs

OPV受種者的脊灰病毒排毒情況FromVidorEet.al,脊灰病毒疫苗–滅活,疫苗學(xué)第6版,Elsevier,2013IPV在減少口腔排毒上等同于OPV但在減少腸道排毒上較OPV劣效。在脊灰病毒經(jīng)口腔傳播的程度上，IPV應(yīng)等同于OPV。在脊灰病毒通過糞便-口腔路徑傳播的程度上，IPV很可能較OPV劣效。21之前接種過IPV或OPV的受種者在用1型OPV攻擊后從糞便或咽部分離的脊灰病毒攻擊劑量咽部分離病毒數(shù)糞便分離病毒數(shù)高低總計IPV，滅活脊灰疫苗；OPV，口服脊灰疫苗；TCID50，半數(shù)組織培養(yǎng)感染劑量。第二十一頁，共31頁。

雖然IPV可能在減少糞便中脊灰病毒分泌的患病率上不及OPV有效，IPV仍可降低傳播IPV確實減少了排毒的持續(xù)時間及糞便中排出的病毒量。因此，IPV如被引入，相對于完全未接種人群，應(yīng)能降低脊灰病毒的傳播。FromSutteretal.Poliovirusvaccine-live,Vaccines6thed,Elsevier,201322接種過（OPV或IPV）與自然免疫及易感兒童的腸道免疫力研究組分泌比例平均分泌持續(xù)時間（天）分泌病毒平均滴度（logTCID50）分泌指數(shù)（百萬）*病毒分泌減少（%）易感對照對象接種過IPV接種過OPV自然免疫IPV，滅活脊灰疫苗；OPV，口服脊灰疫苗；TCID50，半數(shù)組織培養(yǎng)感染劑量。*分泌指數(shù)為分泌攻擊1型病毒兒童的比例乘以平均分泌持續(xù)天數(shù)乘以分泌的病毒滴度。構(gòu)建數(shù)據(jù)來自FineandCarneiro,206

全球疫苗與免疫規(guī)劃，614，與GhendonandSanakoyeva.368第二十二頁，共31頁。引入IPV的原因一劑IPV是對2型脊灰病毒的免疫基礎(chǔ)（血清轉(zhuǎn)化&出免效應(yīng)），加強1型和3型的免疫能力。該免疫基礎(chǔ)預(yù)計可以極大降低2型脊灰病毒感染的后果（指麻痹型疾病）萬一出現(xiàn)2型脊灰病毒的流行性傳播，應(yīng)盡快注射針對脊灰病毒2型脊灰疫苗（mOPV2和/或IPV）以彌補存在的免疫鴻溝，提高抗體滴度和產(chǎn)生粘膜免疫（防治社區(qū)傳播的屏障）。IPV最初是作為降低風(fēng)險的工具第二十三頁，共31頁。2份部分劑量對比1份完全劑量作者發(fā)布年份國家計劃1份完全劑量IPV皮內(nèi)注射2份部分劑量ResikS2013古巴IPV63%(4個月)98%

(4+8個月)AnandA2015孟加拉國IPV35%(6周)81%(6+14周)第二十四頁，共31頁。世衛(wèi)組織看法（2016年3月25日《流行病學(xué)周報》）“肌肉注射一份完全劑量的IPV是可選項，各國也可考慮皮內(nèi)注射部分劑量（完全劑量的1/5），但是要顧及到該選項的計劃成本和物流?！痹贗PV短缺的情況下，各國可考慮采用2份部分劑量，既可確保所有符合條件的嬰兒均能接種IPV，又可節(jié)約抗原，還能引起比單份完全劑量IPV更好的免疫反應(yīng)。部分劑量IPV疫苗尤其適合供應(yīng)緊缺情況下的疫情反應(yīng)。第二十五頁，共31頁。結(jié)論活動使用：（免疫戰(zhàn)略咨詢專家組工作小組于2016年1月審核）1份部分劑量能為無任何免疫能力的嬰兒提供良好的血清轉(zhuǎn)化，增強年齡稍大且接種過疫苗的兒童的體液免疫，且可能產(chǎn)生粘膜免疫常規(guī)免疫2份部分劑量的IPV所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)（血清轉(zhuǎn)化&抗體滴度）多于1份完全劑量的IPV采用該種安排將減輕供應(yīng)緊缺的問題（60%的抗原節(jié)約率），但是要求高效的常規(guī)免疫系統(tǒng)，以及國家同意IPV說明書以外的使用第二十六頁，共31頁。全球降低脊灰病毒設(shè)施相關(guān)風(fēng)險的策略消除風(fēng)險:

除認證的必需脊灰病毒設(shè)施外，其它所有機構(gòu)的脊灰材料一律銷毀風(fēng)險管理:必需脊灰病毒設(shè)施應(yīng)嚴格遵守安全防護要求27第二十七頁，共31頁。WHO相關(guān)政策和技術(shù)文件(1)PolicyforOPVtoIPVswitchWHApolioresolution.Availableat:/gb/e/e_wha68.html#ResolutionsSAGEdeterminationApril2016astheglobalswitchingdate.Availableat:IPVscheduleopinionsWHOpositionpaperonpoliovaccine(No.9,2014,89,73–92).AvailableatStockpileofmOPV2andIPVWHApolioresolution.Availableat:/gb/e/e_wha68.html#ResolutionsSAGEdeterminationApril2016astheglobalswitchingdate.Availableat:OperationalFrameworkforMonovalentOralPoliovirusType2(mOPV2)deploymentandreplenishment.Availableat:http://f28第二十八頁，共31頁。WHO相關(guān)政策和技術(shù)文件(2)ContainmentofpoliovirusGlobalactionplantominimizepoliovirusfacility-associatedriskaftertype-specificeradicationofwildpoliovirusesandsequentialcessationofOPVuse.Availableat:tOPVcampaignSwitchfromtOPVtobOPV:GuidelinesforDevelopingNationalOperationalPlans.Availableat:OutbreakresponseResponsetotype2vaccine-d