醫(yī)保政策與科室收費管理

醫(yī)保政策與科室收費管理第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三本次培訓(xùn)內(nèi)容一、基本醫(yī)保知識宣傳二、企業(yè)離休、紅本離休有關(guān)政策三、診療目錄舉例四、科室收費管理第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三一、基本醫(yī)保政策宣傳第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1、參保人員就診時享有的權(quán)利和義務(wù)2、基本醫(yī)療保險知識普及3、進入統(tǒng)籌后如何報銷4、教你學(xué)會看出院報銷單據(jù)5、基本醫(yī)療保險基金不予支付的診療項目6、自費藥品7、基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費8、工傷保險宣傳9、生育保險宣傳10、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保<特殊病種>管理第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三權(quán)利：1---1參保人員就診時享有的權(quán)利和義務(wù)1、參保人員有權(quán)選擇自己的主管醫(yī)生和責(zé)任護士2、參保人員有權(quán)了解自己的病情，并要求醫(yī)生盡可能的開具使用醫(yī)保規(guī)定的甲類或乙類項目3、參保人員對自己住院期間每日產(chǎn)生的醫(yī)療費用有知情權(quán)，對自費項目及部分自費項目有知情同意使用權(quán)。第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1、參保人員就診時需提供本人的身份證及醫(yī)保IC卡，并按要求及時繳納住院押金。2、參保人員于住院3日內(nèi)攜帶身份確認(rèn)表、醫(yī)保IC卡、住院證辦理醫(yī)保登記手續(xù)。3、參保人員住院期間需積極配合治療，安心養(yǎng)病，住院期間不得私自離開病房。義務(wù)：第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1---2基本醫(yī)療保險知識普及

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民均屬基本醫(yī)療保險，“基本醫(yī)療---?；尽?。執(zhí)行的根本是三個目錄，基本醫(yī)療保險按比例支付納入“三個目錄”的醫(yī)療費用。即對病人基本的醫(yī)療保障。第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三何為基本--------“三個目錄”藥品-------基本藥品目錄診療-------基本診療項目服務(wù)設(shè)施---基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三在“三個目錄”內(nèi)自費藥品及乙類藥品和部分診療、服務(wù)項目病人自費部分-----病人需簽“自費同意書”，個人按一定比例自付后，進入統(tǒng)籌報銷。其他均直接進入統(tǒng)籌報銷范圍，按基本醫(yī)療保險種類的報銷比例進行院內(nèi)直接結(jié)算。目前，各種醫(yī)?？己酥笜?biāo)中對病人自費率都有嚴(yán)格的控制，所以一定要注意“人均費用、人均統(tǒng)籌、藥占比、病人自費率、人均床日”這些指標(biāo)的控制。指標(biāo)異常將影響醫(yī)院年終考核及醫(yī)保份額。甲類是首選用藥，就是直接進入統(tǒng)籌按比例報銷的乙類是需要自付一定比例（10%、20%等）后進入統(tǒng)籌報銷。診療項目和醫(yī)療耗材等，有一定限制。部分材料有最高限價第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三各種基本醫(yī)療保險種類的報銷比例及其他政策保險類別起付線二次及以后起付標(biāo)準(zhǔn)一個住院年度基本醫(yī)療最高支付限額大額最高支付限額報銷比例職工類別在職城鎮(zhèn)職工8007007.1-次年6.308萬28萬起付線-1萬85%1萬以上88%城鎮(zhèn)居民7006001.1-12.316萬

10萬65%第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1---3進入統(tǒng)籌后如何報銷“起付線”行話叫“門檻”，患者需自付?？蓞⒄丈细奖怼Ｄ康氖且龑?dǎo)和鼓勵患者“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”。最高限額：基本醫(yī)療住院報銷封頂線各險種不同：城鎮(zhèn)職工是80000元；城鎮(zhèn)居民是60000元,超出部分基本醫(yī)療不再承擔(dān)。大額補充醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)職工每年最高統(tǒng)籌支付限額為280000元。統(tǒng)籌年度；（每年7.1—次年6.30為一個年度），每年7月由單位組織集體參加，每人每年70元。這個保險按照險種和身份（職工或退休）*報銷比例第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1---4教你學(xué)會看出院報銷單據(jù)自費金額：（①目錄內(nèi)需自費部分②目錄內(nèi)超限價的部分）---自費。病人簽“自費同意書”）自理金額：需按比例支付的項目*自付比例（10%或20%）起付線：城鎮(zhèn)職工800城鎮(zhèn)居民700按比例自負(fù)=（總費用-自費-自理-起付線）統(tǒng)籌記賬=總費用-自費-自理-起付線-按比例自負(fù)（即醫(yī)保為病人報銷金額）病人自付=總費用-統(tǒng)籌記賬第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1---5基本醫(yī)療保險基金不予支付的診療項目凡基本醫(yī)療保險不支付的診療項目及超限價部分均屬自費第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三服務(wù)項目類：（1）院外會診費、遠(yuǎn)程會診費、病歷工本費等；（2）出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、自請?zhí)貏e護士、超標(biāo)床位費、尸體料理費、尸體保管費等特需醫(yī)療服務(wù)費；例如：第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三非疾病治療項目類：（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；（2）各種減肥、增胖、增高項目；（3）各種健康體檢；（4）各種預(yù)防、保健性的診療項目；（5）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定；第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：（1）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；（3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；（4）河南省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三治療項目類：（1）各種器官或組織移植的器官源和組織源；（2）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；（3）近視眼矯形術(shù)；（4）氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三其他：（1）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；（2）各種科研性、臨床驗證性的診療項目。第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1---6自費藥品（1）主要起營養(yǎng)作用的藥品；（2）部分可以入藥的動物及動物肝臟，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰片；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；（6）沒有列入《河南省基本醫(yī)療保險用藥目錄》的藥品。第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1---7基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費（1）超出基本醫(yī)療保險藥品目錄，服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費；（2）基本醫(yī)療診療項目內(nèi)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費；（3）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、集體性食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)療費；（4）實行政府指導(dǎo)價的醫(yī)療服務(wù)，超過最高醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價浮動范圍的費用以及實行政府定價的藥品目錄內(nèi)的藥品超過最高零售價格的藥品費；（5）出國以及到港、澳、臺地區(qū)（含因公和非因公人員，期間所發(fā)生的醫(yī)療費）；第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（6）住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者、自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切醫(yī)療費用以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)藥費；（7）治療期間發(fā)生的與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費、門診處方與診斷不相符的藥品費。（8）不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費以及超過規(guī)定的審批結(jié)算時限才報批的醫(yī)療費；（9）未經(jīng)本院所屬上級醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)的醫(yī)院未申報的診療項目、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)療費；（10）其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)藥費。

第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1---8工傷保險宣傳（1）工傷住院就醫(yī)：攜帶單位介紹信、醫(yī)療保險手冊、詳細(xì)受傷經(jīng)過、住院證、門診病歷3天內(nèi)到醫(yī)保局工傷科開工傷介紹信；（工傷介紹信交院醫(yī)保辦）（2）工傷門診就醫(yī)：攜帶單位介紹信、醫(yī)療保險手冊、門診治療方案及費用報告申請、工傷認(rèn)定書，審批后就醫(yī)（當(dāng)天辦理）；（3）工傷一次性傷殘待遇審批：單位介紹信、醫(yī)保手冊、待遇審批表、工傷認(rèn)定書、勞動能力鑒定書；（4）工亡待遇審批：單位介紹信、醫(yī)保手冊、待遇審批表、工傷認(rèn)定書、死亡證明、火化證明、享受供養(yǎng)親屬撫恤金人員的相關(guān)證明。第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1---9生育保險宣傳（1）辦理生育入院：單位介紹信、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險手冊原件及復(fù)印件、準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件、住院證、門診病歷。（住院三天內(nèi)到醫(yī)保局工傷生育保險科開住院介紹信）。之后到院方辦理入院手續(xù)。無工作配偶除帶以上資料另加身份證、無業(yè)證明。如男方有保險可享受50%報銷比例，但要出具醫(yī)保局相關(guān)證明。（2）辦理生育出院：醫(yī)保局工傷生育保險科開住院介紹信、出院證、診斷證明、費用總清單、出院通知單、出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件到醫(yī)保辦辦理醫(yī)保出院手續(xù)。第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（3）城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療費的報銷標(biāo)準(zhǔn)：a、順產(chǎn)1800元/例；b、異常分娩2000元/例；c、剖宮產(chǎn)3200元；d、剖宮產(chǎn)同時做其他婦產(chǎn)科手術(shù)3400元/例；e、生育并發(fā)癥定為5種,羊水過多限額200元/例:妊高癥限額400元/例;妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥限額600元/例;前置胎盤限額600元/例;產(chǎn)后出血且達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)(血紅蛋白<60g/L)限額800元/例;第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（4）辦理生育津貼需帶資料：單位介紹信及復(fù)印件、準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件、獨生子女證原件及復(fù)印件、出生證明原件及復(fù)印件、圍產(chǎn)期檢查發(fā)票。（難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)提供病歷首頁、產(chǎn)時手術(shù)記錄單復(fù)印件）（5）辦理上環(huán)、取環(huán)需帶資料：單位介紹信、醫(yī)療保險手冊原件及復(fù)印件、取環(huán)者需提供醫(yī)院證明。（辦完手續(xù)三天內(nèi)到醫(yī)院就診）（6）人工流產(chǎn)需帶資料：單位介紹信、醫(yī)療保險手冊原件及復(fù)印件、上環(huán)證明或孕檢手冊（辦完手續(xù)三天內(nèi)到醫(yī)院就診）第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1---10城鎮(zhèn)職工醫(yī)保<特殊病種>以下七種病被列為特殊病種管理，包括：（1）血友?。唬?)惡性腫瘤放療；（3）惡性腫瘤化療；（4）慢性腎功能衰竭血液透析治療、腹膜透析治療；（5）參照住院管理支付的門診放療、化療、透析；（6）重性精神疾??；（7）肺結(jié)核化療期。參保患者因上述病種住院治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三二、離休有關(guān)政策第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三紅本離休出入院手續(xù)1、持入院證、門診病歷（或診斷證明）到單位開介紹信。2、帶身份證復(fù)印件1份到科室填身份確認(rèn)表。3、帶門診記賬本（紅本）及上述資料在3日內(nèi)（節(jié)假日順延）衛(wèi)生局保健科開介紹信，4、開完信后，交科室主管醫(yī)生并到醫(yī)保辦備案。入院手續(xù)：出院手續(xù)：

持衛(wèi)生局保健科所開介紹信、總費用清單、審批單、出院通知單、出院證、診斷證明、到醫(yī)院放射科門口醫(yī)保辦辦理出院手續(xù)。第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三紅本離休需要審批項目1、藥品：(1)針劑單支超過20元需審批。(2)片劑1合超過20元需審批。(3)基本藥品目錄中帶“△”僅限門診使用。住院使用自費。填自費同意書。(4)用藥標(biāo)準(zhǔn)以第一診斷為主。其他輔助用藥要有會診單及大型檢查陽性報告。(5)活血化瘀藥不能同時用兩組，使用兩個療程中間要有時間間隔。(6)二線用藥要有一線使用記錄和分析。第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三2、檢查：（1）彩超需審批。（2）本科血糖自費。（3）以第一診斷為主。3、床位費：床位費報銷20元/日.不允許調(diào)換床位費.4、治療費（1）累計治療項目超100元需審批。（2）避免重復(fù)化驗。以第一診斷為主。病毒五項僅限手術(shù)病人使用。注意：住院及時審批。出院補批，不支付費用第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三企業(yè)離休出入院手續(xù)

持住院證、醫(yī)保IC卡、醫(yī)保手冊、單位介紹信交至醫(yī)保辦，醫(yī)保辦幫助患者去醫(yī)保局批住院介紹信，通知主管醫(yī)生。入院手續(xù)：出院手續(xù)：主管醫(yī)生需在出院前再次核對有無漏批的藥品及檢查項目，確認(rèn)無誤后再為病人辦理出院手續(xù)。第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三企業(yè)離休藥品、檢查、診療需要審批項目1、藥品：（1）針劑單支超過35元需審批。（2）片劑1盒超過50元需審批。（3）用藥標(biāo)準(zhǔn)以第一診斷為主。病程記錄依據(jù),其他輔助用藥要有會診單及大型檢查陽性報告。（4）血液制品用于失血性疾病,創(chuàng)傷,手術(shù),搶救及血液疾病的急救.在指標(biāo)符合的情況下,可以用的劑量為:全血最大劑量1000ml紅細(xì)胞最大劑量4個單位.血

漿最大劑量1000ml.血小板最大劑量一個治療量.人血白蛋白最大劑量5支.（5）限制使用藥品要有適應(yīng)癥和臨床使用依據(jù)，并且在病程錄要有詳細(xì)描述。二線用藥要有一線使用無效或不能耐受的記錄和分析?；钛鲱愃幤缝o脈制劑療程為15天，口服與靜脈不可同時使用。第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三2、檢查：（1）審批藥及高新檢查治療---需填寫申請單并帶住院介紹信再由醫(yī)保辦主任批.（2）批錢---醫(yī)保辦持“綜合費用單”并帶“住院介紹信”到醫(yī)保局審批.（3）檢查費100元以上需審批。（4）以小時計費的檢查都需審批。3、床位費：床位費報銷30元/天第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三三、診療目錄第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1、診療項目—依據(jù)市醫(yī)保-----依據(jù)《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》，簡稱《2012年市診療范圍》2、診療項目—限制嚴(yán)格按照項目內(nèi)涵和說明進行收費，不得重復(fù)收費、分解收費或隨意提高收費標(biāo)準(zhǔn)。一次性醫(yī)用材料要按“除外內(nèi)容”收取，凡除外內(nèi)容沒有的不得另行收費。對超出材料最高支付價格限價的費用，不予支付。市醫(yī)保材料限價表

第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三例如：胃手術(shù)編碼331002(p149)除外內(nèi)容有吻合器，胃手術(shù)吻合器的編碼是331002015注意項目內(nèi)涵和說明。市書p90，區(qū)別如下：

310702015心臟電復(fù)律術(shù)（完成整個過程為一次）

310702016心臟電除顫術(shù)（每次）注意各個大類前的總說明，除自費手術(shù)外均在本類中可以使用所以我們自己根據(jù)手術(shù)編碼可以辨別查到是否能用某種一次性材料第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三注意各具體項目后的說明例如：p51202搶救費，在行85“項目內(nèi)涵”中有《專門醫(yī)生、固定專門護理、執(zhí)行特級護理》，“說明”中有怎樣時間計算。參照2012年市診療范圍.xls

p151《331004直腸肛門手術(shù)》，除外內(nèi)容有“吻合器”，但在診療通知中，“直腸肛門吻合器”為自費材料，所以，直腸粘膜環(huán)切術(shù)手術(shù)中的吻合器雖然是此大類中的“除外內(nèi)容”，準(zhǔn)許收費，但病人需自費。第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三四、科室收費管理第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

隨著醫(yī)院信息化管理水平的提高，住院病人的費用通過計算機系統(tǒng)實現(xiàn)了自動計價或計價錄入收取?？剖以谌粘９ぷ髦校菀壮霈F(xiàn)重視費用的錄入或計價，忽略相關(guān)資料的完善匹配和醫(yī)患之間對醫(yī)療費用的溝通，一旦病人要求查詢費用，往往出現(xiàn)只有計價費用，沒有相應(yīng)的醫(yī)囑和病程記錄，不但導(dǎo)致病人拒付應(yīng)收費用使醫(yī)院處于被動，還常常因此引發(fā)醫(yī)療糾紛。科室加強對醫(yī)療收費的管理，已經(jīng)勢在必行。第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三臨床工作中除了按醫(yī)囑自動計價的費用，如床位費、藥品費、診療費、一般治療費、護理費等，還有很大一部分的費用需要計價錄入來完成，如治療過程中允許另收的材料費、部分治療費、?？茩z查費等，而這些費用對應(yīng)的醫(yī)囑記錄或報告單往往不完整或缺如，給費用核對帶來不便。護士長的特殊角色使其承擔(dān)著科室醫(yī)療收費實施過程中的管理工作。因此，科室加強對醫(yī)療收費的管理，更多是通過護士長的工作思路和具體方法體現(xiàn)出來，所以護士長應(yīng)重視以下幾方面的工作。第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

1、具有良好的職業(yè)道德嚴(yán)格、慎重地對待每一項具體的醫(yī)療收費工作，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，保證醫(yī)療收費質(zhì)量，率先垂范、廉潔行醫(yī)，對病人一視同仁，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)?？剖夜潭娔X錄入人員，把好數(shù)據(jù)錄入關(guān)，是提高準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)；挑選既有臨床經(jīng)驗，又有責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度好的護士作專職錄入人員，固定錄入人員，便于核對查找差錯及個別患者的費用查詢，以減少相互推諉。隨時掌握病員住院費用情況。

第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三2、準(zhǔn)確地理解物價政策的有關(guān)規(guī)定

全國醫(yī)療收費統(tǒng)一項目和編碼后，制定的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)較以前更規(guī)范、明確。護士長對《新鄉(xiāng)市醫(yī)療價格服務(wù)手冊》中本科室涉及的服務(wù)內(nèi)容除了要熟悉項目名稱外，還要準(zhǔn)確理解項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容及說明欄內(nèi)的備注，正確指導(dǎo)本科室的醫(yī)療收費，才能保證醫(yī)療收費不出現(xiàn)或少出現(xiàn)錯收、漏收現(xiàn)象，既能保證醫(yī)院的