醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置名稱、床位開設(shè)及人員配備情況表

版本號：2016版重要說明：本指南旨在方便申請人根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，辦理相關(guān)事項(xiàng)的行XX審批（服務(wù)）.本指南載述事項(xiàng)行XX審批（服務(wù)）的具體規(guī)定，雖然我們竭盡所能，確保本指南載有詳盡和最新的資料，但仍需不時予以修訂。如有任何疑問或要獲得更詳細(xì)信息，請與我委聯(lián)系或登錄**市委XXXX.如有意見建議或投訴舉報，請XX:XX務(wù)XX電話、效能投訴中心電話。注意事項(xiàng)：在辦理過程中申請人不得也不需向**相關(guān)工作人員提供利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血站、單采血漿站執(zhí)業(yè)許可

辦理指南事項(xiàng)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血站、單采血漿站執(zhí)業(yè)許可權(quán)力編碼:JS020000WS—XK—0003—005事項(xiàng)性質(zhì)：行XX許可 口非行XX許可審批口相關(guān)聯(lián)行XX服務(wù)適用的申請主體:應(yīng)由市委發(fā)證的XX類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血站、單采血漿站.受理地點(diǎn)：觀山路199號市XX務(wù)XXXXH區(qū)委窗口受理時間:上午9：00?11：30下午1:00?5：00夏令時上午9：00?11：30下午2：00?5:00咨詢電話：0510-法定辦理時限：45工作日XX辦理時限：22工作日法定實(shí)施主體名稱:**市委實(shí)際實(shí)施主體名稱:**市委責(zé)任處室：XX策法規(guī)與行XX許可服務(wù)處XX是否收費(fèi):不收費(fèi)本辦理指南所援引的主要依據(jù)：（詳細(xì)條款內(nèi)容請?jiān)旈喐戒汚）1：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十五條、第十六條、第十七條、第十八條、第十九條、第二十四條。2：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十二條、第十三條、第二十五條、第二十六條、第二十七條。事項(xiàng)審批的條件：中報本 1:設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；XX部門 2:擬登記影像科（含放射診斷專業(yè)）的提供放射許可證.審XX批前需XX要到其他部門XX辦理的XX審批應(yīng)1:有設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書;應(yīng)2：符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)3：有適合的名稱、XX和場所；應(yīng)4：有與其開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備和專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員；應(yīng)5：有相應(yīng)的規(guī)章制度;事項(xiàng)審應(yīng)6：能夠XX承擔(dān)民事責(zé)任.XX批的必XX要不應(yīng)1：不符合《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》核準(zhǔn)的事項(xiàng)；XX不應(yīng)條件2:不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》；XX不應(yīng)3：XX不到位；IX不應(yīng)4：醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房不能滿足診療服務(wù)功能；XX不應(yīng)5：通訊、供電、上下水道等公共設(shè)施不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；XX不應(yīng)6:醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不符合要求；XX不應(yīng)7:消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核不合格；XX不應(yīng)8：省、**、直轄市衛(wèi)生行XX部門規(guī)定的其他情形。XX事項(xiàng)審批的程序及相關(guān)工作:步驟申請人和部門要做的事情回應(yīng)時間申請和受理申請人把下列申請資料（文件、物品）送交市XX務(wù)XX委窗口1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記XX書；2、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；3、《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分類代碼證》中報表；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類核定申請表；5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表任職證明、法定代表人簽字表；6、主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書復(fù)印件；7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)房產(chǎn)證復(fù)印件及房屋租賃協(xié)議；8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)計(jì)平面圖、專家審核材料；9、資產(chǎn)評估報告；10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置及規(guī)章制度；11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員登記一覽表；12、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件（外聘醫(yī)務(wù)人員提供XX變更材料或XX材料）；13、萬園以上醫(yī)療設(shè)備清單；14、藥房或藥柜藥品清單（門診部以下機(jī)構(gòu)提供）;15、醫(yī)療廢物處置合同；16、擬登記影像科（含放射診斷專業(yè)）的提供放射許可證.17、委托XX書；18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記告知XX書?！龃翱趯ι暾堎Y料進(jìn)行審查，核對申請資料當(dāng)場或者在5是否齊全完整、符合法定形式： 個工作日內(nèi)1：申請材料存在可以當(dāng)場更正的錯誤的，應(yīng)當(dāng)允許申請人當(dāng)場更正，申請人應(yīng)當(dāng)對更正內(nèi)容乂乂確認(rèn)；2：申請材料不齊全或者不符合法定形式的，當(dāng)場或者在5個工作日內(nèi)一次性告知中請人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容，逾期不告知的，自收到申請材料之日起即為受理；3：申請事項(xiàng)屬于本部門職權(quán)范圍，申請材料齊全且符合法定形式的，應(yīng)當(dāng)做出受理決定。申請人應(yīng)：1：根據(jù)要求當(dāng)場更正錯誤的材料；2:根據(jù)補(bǔ)正XX書要求及時補(bǔ)正申報材料。審查審批部門應(yīng)：1:衛(wèi)生部門受理申請人提交的申請材料后，應(yīng)當(dāng)審核申請人提交的相關(guān)資料，并對中請人的相關(guān)場所進(jìn)行現(xiàn)場核查.2：衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)申請材料和現(xiàn)場核查的情況，對符合條件的，做出準(zhǔn)予行XX許可的決定；對不符合規(guī)定條件的，做出不予行XX許可的決定并書面說XX由，同時告知申請人享有依法申請行XX復(fù)議或者提起行XX訴訟的權(quán)利.9個工作日內(nèi)10個工作日內(nèi)決定或提交上級部門決定1：自受理申請之日起45個工作日內(nèi)做出行XX許可決定。因特殊原因需要延長許可期限的，經(jīng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長10個工

作日，并應(yīng)當(dāng)將延長期限的理由告知申請人。 3個工作日內(nèi)2:做出準(zhǔn)予行XX許可決定的，應(yīng)當(dāng)自做出決定之日起10個工作日內(nèi)向申請人頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》.3：對于已辦結(jié)的該許可事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)許可材料及時歸檔。流程圖:符合不符合申請人補(bǔ)全后提出組織論證、資料審核、現(xiàn)場不予受理不符合資格

流程圖:符合不符合申請人補(bǔ)全后提出組織論證、資料審核、現(xiàn)場不予受理不符合資格不合格局務(wù)會審議批準(zhǔn)（5天），發(fā)公示（5不合格局務(wù)會審議批準(zhǔn)（5天），發(fā)公示（5天）—不符合不符合規(guī)定申請人改進(jìn)重新提出申請窗口發(fā)執(zhí)業(yè)許不予許可不予許可重要XX:從事醫(yī)療活動，除獲取本許可以外，還需要辦理工商執(zhí)照等許可（準(zhǔn)入）.申辦過程中應(yīng)注意的常見問題：1：為非本部門許可對象；2：醫(yī)療執(zhí)業(yè)尚未具備應(yīng)有的設(shè)備設(shè)施、設(shè)備、場所、人員就提出申請；3:未詳細(xì)閱讀辦事指**查閱示范文本，材料明顯不全就急于申請。XX附錄A本辦理指南所援引的依據(jù)設(shè)定審批的依據(jù):《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進(jìn)行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》.2：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十四條任何單位或者個人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動.事項(xiàng)審批的條件和程序的依據(jù)1：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十六條申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記,應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）有設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)；（三）有適合的名稱、XX和場所；（四）有與其開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備和專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員（五）有相應(yīng)的規(guī)章制度；（六）能夠XX承擔(dān)民事責(zé)任。2：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)登記，由批準(zhǔn)其設(shè)置的人民**衛(wèi)生行XX部門辦理。按照本條例第十三條規(guī)定設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)登記，由所在地的省、**、直轄市人民**衛(wèi)生行XX部門辦理。機(jī)關(guān)、企業(yè)和**設(shè)置的為內(nèi)部職工服務(wù)的門診部、診所、衛(wèi)生所（室）的執(zhí)業(yè)登記，由所在地的縣級人民**衛(wèi)生行XX部門辦理。3:《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的主要事項(xiàng)：（一）名稱、地址、主要負(fù)責(zé)人；（二）所有制形式；（三）診療科目、床位；（四）XXXX.4:《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十九條縣級以上地方人民**衛(wèi)生行XX部門自受理執(zhí)業(yè)登記申請之日起45日內(nèi)，根據(jù)本條例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。審核合格的，予以登記，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；審核不合格的，將審核結(jié)果以書面形式乂乂申請人。5:《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十二條有下列情形之一的，不得申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：XX（一）不能XX承擔(dān)民事責(zé)任的單位；XX（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人 ；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；XX（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；XX（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；XX（六）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；XX（七）省、**、直轄市**衛(wèi)生行XX部門規(guī)定的其他情形。XX有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。XX6:《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十三條在城市設(shè)置診所的個人，必須同時具備下列條件：（一）經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術(shù)考核合格，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；XX（二）取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或者醫(yī)師職稱后，從事五年以上同一專業(yè)的臨床工作；XX（三）省、**、直轄市衛(wèi)生行XX部門規(guī)定的其他條件.XX 7：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第二十五條申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記必須填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記XX書》，并向登記機(jī)關(guān)提交下列材料：（一）《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或者《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》；XX（工）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；XX（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖；XX（四）驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評估報告；（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；XX（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及XX科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；XX（七）省、**、直轄市衛(wèi)生行XX部門規(guī)定提交的其他材料。XX申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生XX所和衛(wèi)生站登記的，還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件以及省、**、直轄市衛(wèi)生行XX部門規(guī)定提交的其他材料.XX 8：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第二十六條登記機(jī)關(guān)在受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請后，應(yīng)當(dāng)按照條例第十六條規(guī)定的條件和條例第十九條規(guī)定的時限進(jìn)行審查和實(shí)地考察、核實(shí)，并對有關(guān)執(zhí)業(yè)人員進(jìn)行消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核。經(jīng)審核合格的，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；審核不合格的，將審核結(jié)果和不予批準(zhǔn)的理由以書面形式乂乂申請人。XX 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本由XX統(tǒng)一印制。條例第十九條規(guī)定的執(zhí)業(yè)登記申請的受理時間，自申請人提供條例和本細(xì)則規(guī)定的全部材料之日算起.XX 9：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第二十七條申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記有下列情形之一的，不予登記：XX（一）不符合《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》核準(zhǔn)的事項(xiàng)；XX（三）不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》；XX（三）XX不到位；XX（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房不能滿足診療服務(wù)功能;XX（五）通訊、供電、上下水道等公共設(shè)施不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不符合要求；XX（七）消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核不合格；XXai）省、**、直轄市衛(wèi)生行xx部門規(guī)定的其他情形.XX附錄B申請書法定格式文本和填表示例申請書法定格式文本（可登陸**市委XX下載）附表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記XX書設(shè)置單位附表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記XX書設(shè)置單位（人）（章）組（章）登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期

批準(zhǔn)文號字（）第號批準(zhǔn)文號字（）第號XX國委制XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 I開業(yè)日期 年月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關(guān)系 ⑴**屬⑵省、**、直轄市屬~~⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬⑻村屬⑼其它（）主管單位名稱服務(wù)對象⑴XX⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷XXXX境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址法定代表人姓名女XX□男口法定代表人姓名女XX□男口主姓名XX□男□女出生年月專業(yè)要負(fù)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱責(zé)人職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷電話 傳真 郵XX編碼□□□□□□占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積XX總計(jì)園萬固定XX園萬流動XX園萬服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床口出診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表代碼XXXXXX診療科目XXXXXX備注XXXXXX代碼XXXXXX診療科目XXXXXX備注□01。XX預(yù)防XX科XXXXXXXXXX□05.03XX專業(yè)05.O4XXXX優(yōu)生學(xué)專業(yè)口02。XXXX全科醫(yī)療科XXXXXXXXXXXXD05。05XX生殖健康與不孕癥專業(yè)05。06XXXX其他03.內(nèi)科03.01XXXX呼吸內(nèi)科專業(yè)XXXXXXXXXXD06. 婦女XX03.02XX消化內(nèi)科專業(yè)XXXXXXXXXXD06.01XXXX青春期XX專業(yè)03。03XXXX神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)XXXXXXXXXXD06002XXXX圍產(chǎn)期XX專業(yè)03.04XXXX心血管內(nèi)科專業(yè)XXXXXX口06.03XXXX更年期XX專業(yè)口03。05XXXX血液內(nèi)科專業(yè) XXXXXX口06。04XXXX婦女心理衛(wèi)生專業(yè)03006XXXX腎病學(xué)專業(yè)XXXXXXXXXXXXD06.05XXXX婦女營養(yǎng)專業(yè)03.07XX內(nèi)分泌專業(yè)XXXXXXXXXXXXD06.06其他03.08XXXX免疫學(xué)專業(yè)03.09XX XX反應(yīng)專業(yè) XXXXXXXX^07O兒科03。10XXXX老年病專業(yè)XXXXXXXXD07.01XXXX新生兒專業(yè)03o11XXXX其他XXXXXXXXXXXXXXD07.02XXXX小兒傳染病專業(yè)□07o03XX小兒消化專業(yè)04. 外科XXXXXXXXXXXXXXD07.04XXXX小兒呼吸專業(yè)04.01XX普通外科專業(yè)XXXXXXXXXXD07。05XXXX小兒心臟病專業(yè)04.02XX神經(jīng)外科專業(yè)XXXXXXXXD。？。06XXXX小兒腎病專業(yè)04o03XXXX骨科專業(yè)XXXXXXXXXXD07。07XX小兒血液病專業(yè)04o04XXXX泌尿外科專業(yè)XXXXXX XX^07.08XXXX小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)04.05XXXX胸外科專業(yè)XXXXXXXXXXXXD07.09XXXX小兒內(nèi)分泌專業(yè)04o06XXXX心臟大血管外科專業(yè) XXXXXX^07.10XXXX小兒遺傳病專業(yè)04.07XXXX燒傷科專業(yè)XXXXXXXXXX□07o11XXXX小兒免疫專業(yè)04.08XXXX整形外科專業(yè)XXXXXXXXXXD07。12XXXX其他04o09XXXX其他08. 小兒外科08.01XXXX小兒普通外科專業(yè)05. 婦產(chǎn)科XXXXXXXXXX口08.02XXXX小兒骨科專業(yè)05.01XX 婦科專業(yè)XXXXXXXXXXXX□08.03XX 小兒泌尿外科專業(yè)□⑻02XXX；□⑻02XXX；海鑄機(jī)前診療科智鐮裳XX兒胸心外科專業(yè)請?jiān)诳谇皠潯癑”代碼XXXXXX診療科目XXXXXXXX備注XXXXXX代碼XXXX 診療科目XXXXXXXX 備注口08。05XXXX小兒神經(jīng)外科專業(yè)XXXXXXXXD14. 醫(yī)療美容科08o06XXXX其他□15. 精神科09. 兒童XXXXXXXXXXXXXXXX口15.01XXXX精神病專業(yè)09o01XX 兒童生長發(fā)育專業(yè)XXXXXXXXD15。02XXXX精神衛(wèi)生專業(yè)09.02XX兒童營養(yǎng)專業(yè)XXXXXXXXXXD15003XXXX藥物依賴專業(yè)口09。03 XX兒童心理衛(wèi)生專業(yè)XXXXXXXXD15004XXXX精神康復(fù)專業(yè)09.04XX兒童五XXXX專業(yè)XXXXXXXX口15.05XXXX社區(qū)防治專業(yè)09。05XXXX兒童康復(fù)專業(yè)XXXXXXXXXXD15.06XXXX臨床心理專業(yè)09.06XXXX其他XXXXXXXXXXXXXXD15。07XXXX司法精神專業(yè)□15.08XXXX其他□10. 眼科□16o 傳染科11o 耳鼻咽喉科XXXXXXXXXXXX口16.01XXXX腸道傳染病專業(yè)11.01XXXX耳科專業(yè)XXXXXXXXXXXXD16o02XXXX呼吸道傳染病專業(yè)11o02XXXX鼻科專業(yè) XXXXXXD16。03XXXX肝炎專業(yè)11.03XXXX咽喉科專業(yè)XXXXXXXXXXXX口16.04XXXX蟲媒傳染病專業(yè)11o04XXXX其他XXXXXXXXXXXXXXD16005XXXX動物源性傳染病專業(yè)□16o06XX蠕蟲病專業(yè)12oXX 口腔科XXXXXXXXXXXXXX口16o07XX其他12o01XXXX牙體牙髓病專業(yè)結(jié)核病科地方病科□19. 腫瘤科20. 結(jié)核病科地方病科□19. 腫瘤科20. 急診醫(yī)學(xué)科21. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科22. 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科12o03XXXX口腔粘膜病專業(yè)12.04XXXX兒童口腔專業(yè)XXXXXXXXD18.12.05XXXX口腔頜面外科專業(yè)12o06XXXX口腔修復(fù)專業(yè)12o07XXXX口腔正畸專業(yè)XXXXXXXXXXXXXXXXD12008XX 口腔種植專業(yè)12.09XXXX口腔XX專業(yè)12o10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)12.11口腔病理專業(yè)12.12 預(yù)防口腔專業(yè)12o13其他口13.皮膚科XXXXXXXX13。01ax醫(yī)療機(jī)澗診療科目申報表口13。02XXXX性傳播疾病專業(yè)XXXX 請?jiān)诳陔緞潯肮?代碼 XXXX診療科目XX XXXX備注XXXXXX代碼XXXXXX診療科目 XXXXXXXX備注13.03XX其他23。 XX科XXXXXXXXXXXXXX□32。07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)23。01XXXX職業(yè)中毒專業(yè)XXXXXXXXXX□32。08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)23.02XXXX塵肺專業(yè)XXXX XXXXXXD32.09XX介入放射學(xué)專業(yè)口23。03XXXX放射病專業(yè) 口32。10XX放射治療專業(yè)23。04XXXX物理因素?fù)p傷專業(yè)XXXXXXXXD32。11XXXX其他口23。05XX職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)XXXXXXXXXX23.06XX其他XXXXXXXXXXXXD50. 中醫(yī)科□50。01XXXX內(nèi)科專業(yè)□24。 臨終關(guān)懷科XXXXXX XXXXD50.02XXXX外科專業(yè)□50。03XXXX婦產(chǎn)科專業(yè)口25。 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科XXXXXXXXD50。04XXXX兒科專業(yè)口50.05XXXX皮膚科專業(yè)□26。 XX科XXXXXXXXXX□50.06XXXX眼科專業(yè)□50.07 耳鼻咽喉科專業(yè)口27。XXXX科 口50.08XX口腔科專業(yè)□50.09XX腫瘤科專業(yè)□28.XX重癥醫(yī)學(xué)科 口50。10****骨傷科專業(yè)□50.11XX肛腸科專業(yè)30XX醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科XXXXXX XXXX^50o12XXXX老年病科專業(yè)30o01臨床體液,血液專業(yè)XXXX ^50.13XXXX針灸科專業(yè)30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) XXXXXXD50。14XXXX推拿科專業(yè)30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)XX XXXXD50.15XXXX康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)XXXXXXD50。16XXXX急診科專業(yè)30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)XXXX口50.17XXXX預(yù)防XX科專業(yè)30o06 其他 口50.18****其他31. 病理科XXXXXXXXXXD51。 民族醫(yī)學(xué)科□51o01XXXX維吾爾醫(yī)學(xué)32o 醫(yī)學(xué)影像科 口51。02XX藏醫(yī)學(xué)32o01 X線診斷專業(yè)XXXXXXXXXXD51.03 蒙醫(yī)學(xué)32.02 CT診斷專業(yè)XX XXXXXXXXD51.04XXXX彝醫(yī)學(xué)32o03 磁共振成像診斷專業(yè)XXXXXX口51。05 XX傣醫(yī)學(xué)32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)XXXXXXXXXXD51.06XXXX其他32o05 超聲診斷專業(yè)XXXXXXXX口32.06 心電人斷專業(yè)貫XXXXX情學(xué). 況中西醫(yī)結(jié)合科 XX職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù) 其他技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)：行XX后勤人員數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)土西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)土

醫(yī)生中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其它中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教 授副教授講師助 教川JXX人員情況（二）管主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士理主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士

主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西約士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師XX主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員其他人員高級職稱：中級職稱：工 人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：XX儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大1、伽馬刀10、Y一照相機(jī)型2、核磁共振成像儀（MRI）11、體外循環(huán)機(jī)儀3、全身CT12、腹腔鏡（手術(shù)用）4、頭部CT13、碎石機(jī)器5、鉆一60治療儀14、彩色多普勒成像儀設(shè)6、加速器15、自動生化分析儀（10萬園以上）

備7、500mAX光機(jī)16、血液透析機(jī)8.800mAX光機(jī)17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備9.1000mA以上X光機(jī)注:普通設(shè)備欄如不夠,請自行另附頁。XX上一年度業(yè)務(wù)工作7XX概況月艮務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均XX病床數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際XX總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬園）XX撥款業(yè)務(wù)收入專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（力園）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)引掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬園）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支出人 員開支藥品設(shè)備消耗維大型其

基本工資補(bǔ)助工資離退休人員經(jīng)費(fèi)購置購置品購置修儀器折舊它（萬園）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（園）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（園）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（園）計(jì)算機(jī)

應(yīng)用□門診病人管理□病房醫(yī)囑管理計(jì)算機(jī)

應(yīng)用□門診病人管理□病房醫(yī)囑管理口后勤管理口住院病人管理□藥品管理□財務(wù)管理□病案首頁管理□營養(yǎng)膳食管理□人事管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□科研項(xiàng)目管理□其它申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件XX提交文件、證件和上級主管部門意見請?jiān)谒峁┎牧锨暗目趦?nèi)打“J”口1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記XX書；口2、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；口3、《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分類代碼證》申報表；口4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類核定申請表；口5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表任職證明、法定代表人簽字表；口6、主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書復(fù)印件；口7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)房產(chǎn)證復(fù)印件；口8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)計(jì)平面圖、專家審核材料；口9、資產(chǎn)評估報告；口10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置及規(guī)章制度；口11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員登記一覽表；口12、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件（外聘醫(yī)務(wù)人員提供XX變更材料或XX材料）；口13、萬園以上醫(yī)療設(shè)備清單；口14、藥房或藥柜藥品清單（門診部以下機(jī)構(gòu)提供）；口15、醫(yī)療廢物處置合同；口16、擬登記影像科（含放射診斷專業(yè)）的提供放射許可證.口17、委托XX書；口18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記告知XX書。

XX核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編:□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：XXXX（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：床位數(shù)： 牙椅數(shù)其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類:XX核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、XX情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字:領(lǐng)證日期:

領(lǐng)證人簽字:領(lǐng)證日期:江蘇省《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼證》

申報表申領(lǐng)單位（蓋章）：申領(lǐng)人（簽字）： 申領(lǐng)日期: 年月日江蘇省衛(wèi)生廳印制此頁由申領(lǐng)單位填寫:組織機(jī)構(gòu)代碼□□□□□□□□一口機(jī)構(gòu)老代碼□□口□□□機(jī)構(gòu)名稱（全稱）：2。機(jī)構(gòu)屬性代碼：經(jīng)濟(jì)類型代碼 口□11國有全資 12集體全資 13股份合作14聯(lián)營16股份有限公司 17私有 19其他內(nèi)資21內(nèi)地和港澳臺合資22內(nèi)地和港澳臺合作 31中外合資 32中外合作衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別代碼□口口□機(jī)構(gòu)分類管理代碼口1非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu) 9其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.0通訊聯(lián)系：3」地址：郵政編碼 □□□□□口電話號碼（總機(jī)/查詢臺）□□□口（區(qū)號）一口□□□□□□口單位網(wǎng)站域名：單位電子郵箱（E—mail）：單位開業(yè)/成立時間： □口□□年法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）：注冊資金（萬元）： □□□□□登記批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)：批準(zhǔn)文號或注冊號:6.0設(shè)置/主辦單位 口1政府2企業(yè)3事業(yè)單位4社會團(tuán)體5其他社會組織6個人7.0政府辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系口1中央屬 2省、自治區(qū)、直轄市屬3省轄市（地區(qū)、州、直轄市區(qū)）屬 4縣級市、省轄市區(qū)屬5縣（旗）屬 6街道屬 7鎮(zhèn)屬 8鄉(xiāng)屬8.（）下設(shè)直屬分站（院、所）個數(shù)口□8.1其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站個數(shù)口口此頁由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫:1衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□2辦證日期：□口□□年□□月□□日3作廢日期：□口□□年□□月□□日3經(jīng)辦人（'簽字）：4錄入人（簽字）：申領(lǐng)單位代碼變更記錄序號變更內(nèi)容舊代碼新代碼經(jīng)力、人（簽字）變更日期12345678代碼證廢止登記1注銷、撤銷原因:2批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：3交證人（簽字）： 年月日4經(jīng)辦人（簽字）： 年月日填表說明一、填報單位：申辦《分類代碼證》的所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）統(tǒng)一填報本表。二、組織機(jī)構(gòu)代碼：已取得《全國組織機(jī)構(gòu)代碼證》的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）.按證書上9位代碼填寫（有關(guān)部門也稱為法人代碼）。未取得《全國組織機(jī)構(gòu)代碼證》的衛(wèi)生機(jī)構(gòu).此項(xiàng)由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。三、經(jīng)濟(jì)類型代碼：L國有全資：不包括聯(lián)營中的國有聯(lián)營。.集體全資：不包括股份合作、聯(lián)營中的集體聯(lián)營。.股份合作：以合作制為基礎(chǔ)，由職工共同出資入股，吸收一定比例社會資產(chǎn)投資組建；實(shí)行自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，按勞分配與按股分紅的機(jī)構(gòu)。.聯(lián)營：包括國有聯(lián)營、集體聯(lián)營、國有與集體聯(lián)營、其他聯(lián)營。.私有：包括私人獨(dú)資、私人合伙、私營股份、個體經(jīng)營和其他私有。.內(nèi)地和港澳臺合資、內(nèi)地和港澳臺合作、中外合資、中外合作：一般為外經(jīng)貿(mào)部和衛(wèi)生部批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別代碼：由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。五、單位開業(yè)/成立時間：填寫最早開業(yè)時間或批準(zhǔn)成立時間。此項(xiàng)不要求籌建單位填寫。六、登記批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和采供血機(jī)構(gòu)填寫衛(wèi)生行政部門；其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別填寫領(lǐng)取法人單位注冊登記證書的民政、工商行政、機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)。七、批準(zhǔn)文號或注冊號：醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫批準(zhǔn)成立文件的文號，其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別填寫法人單位注冊登記證書上的登記號。八、設(shè)置/主辦單位.政府：指各級政府舉辦的承擔(dān)基本醫(yī)療、保健、社區(qū)衛(wèi)生、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督服務(wù)、醫(yī)學(xué)科研與教育（包括高等院校附屬醫(yī)院、政府舉辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下設(shè)獨(dú)立的分支機(jī)構(gòu)）。.其他社會組織：包括聯(lián)營、股份合作制、股份制、港澳臺商投資、外商投資等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。九、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分類代碼：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分類代碼共22位代碼，依次為組織機(jī)構(gòu)代碼（9位）、行政區(qū)劃代碼（6位）、經(jīng)濟(jì)類型代碼（2位）、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別代碼（4位）、機(jī)構(gòu)分類管理代碼（1位）。十、辦證日期和作廢日期：-126-辦證日期填寫頒發(fā)代碼證日期，作廢日期從辦證日期順延5年。~\■一、變更內(nèi)容：填寫行政區(qū)劃代碼、經(jīng)濟(jì)類型代碼、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別代碼、機(jī)構(gòu)分類管理代碼。十二、批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：指批準(zhǔn)申報單位注銷或依法撤銷的機(jī)關(guān)。辦證程序一、各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）依據(jù)屬地原則向本縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門申辦《分類代碼證》，并遞交以下材料：1、《分類代碼證》申報表；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；血站提供《血站執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件，中心血庫提供《中心血庫采供血許可證》復(fù)印件，單采血漿站提供《單采血漿許可證》復(fù)印件；其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生社團(tuán)提供民政、工商或機(jī)構(gòu)編制管理部門登記批準(zhǔn)證書復(fù)印件。二、《分類代碼證》有效期5年。有效期過期后繼續(xù)開業(yè)（執(zhí)業(yè)）的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或更換組織機(jī)構(gòu)代碼的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)須重新辦理《分類代碼證》0三、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）發(fā)生更名、合并、分離、遷址時，應(yīng)向發(fā)證機(jī)關(guān)提交《分類代碼證》，辦理代碼變更手續(xù)。四、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依法注銷、撤銷時，應(yīng)向原發(fā)證機(jī)關(guān)辦理注銷登記，并交回代碼證。關(guān)于建立《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼數(shù)據(jù)庫》的說明一、關(guān)于建立《代碼數(shù)據(jù)庫》.《代碼數(shù)據(jù)庫》由《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼數(shù)據(jù)庫》（衛(wèi)統(tǒng)1表填報范圍）、《診所分類代碼數(shù)據(jù)庫》（衛(wèi)統(tǒng)6表填報范圍）和《村衛(wèi)生室分類代碼數(shù)據(jù)庫》（衛(wèi)統(tǒng)7表填報范圍）三個數(shù)據(jù)庫組成。.數(shù)據(jù)庫錄入要求：①診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按照程序中衛(wèi)統(tǒng)6表格式錄入申報表主要內(nèi)容，建立《診所分類代碼數(shù)據(jù)庫》；②村衛(wèi)生室按照程序中“衛(wèi)統(tǒng)7表”格式錄入申報表主要內(nèi)容，建立《村衛(wèi)生室分類代碼數(shù)據(jù)庫》；③其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）按照“衛(wèi)統(tǒng)1表”格式錄入申報表全部內(nèi)容（不要求錄入：“批準(zhǔn)機(jī)關(guān)”和“批準(zhǔn)文號”，其他指標(biāo)不得遺漏），建立《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分類代碼數(shù)據(jù)庫》。3.地方各級衛(wèi)生行政部門要建立本地區(qū)《代碼數(shù)據(jù)庫》（即縣級、地級、省級《代碼數(shù)據(jù)庫》）.衛(wèi)生部建立全國《代碼數(shù)據(jù)庫》。二、數(shù)據(jù)庫更新維護(hù).縣級衛(wèi)生行政部門隨時更新維護(hù)本縣（區(qū)）《代碼數(shù)據(jù)庫》，并將新增、注銷（撤銷）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)代碼變更情況及時上報地級衛(wèi)生行政部門。.省級《代碼數(shù)據(jù)庫》更新頻率由省級衛(wèi)生行政部門自行確定。全國《代碼數(shù)據(jù)庫》每年更新維護(hù)一次。三、質(zhì)量監(jiān)控.各級衛(wèi)生行政部門要建立、健全《代碼數(shù)據(jù)庫》質(zhì)量監(jiān)控制度，保證代碼數(shù)據(jù)庫質(zhì)量。.各級衛(wèi)生行政部門發(fā)現(xiàn)編碼錯誤，要及時更正錯誤代碼并通知下級衛(wèi)生行政部門修改。.地方各級衛(wèi)生行政部門上報《代碼數(shù)據(jù)庫》之前，必須執(zhí)行程序“審核”功能，審核無誤后，方能上報口江蘇省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼證代碼：機(jī)構(gòu)名稱：地址：有效期：自至頒發(fā)單位：說明K衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼是衛(wèi)生行業(yè)管理的法定標(biāo)識代碼，《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼證》是衛(wèi)生機(jī)掏（組織）法定代碼標(biāo)識的憑證十分正本和副本,2、《衛(wèi)生機(jī)掏（組織）分類代碼證》不得出借、冒用、轉(zhuǎn)讓、偽造、非法變更和買賣口3,《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼證》登記項(xiàng)目發(fā)生變化時,應(yīng)向發(fā)證機(jī)關(guān)申請?變更登記并變更代碼口4、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依法注銷、撤銷時，應(yīng)向原發(fā)證機(jī)關(guān)辦理注銷登記，并交回代碼證。江蘇省衛(wèi)生廳（簽章）代碼變更記錄變更內(nèi)容舊代碼新代碼變更日期申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（簽字）：申請經(jīng)營性質(zhì)（營利/非營利）：申請日期：**市委制二。。。年十月醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵編主管單位名稱單位代碼

登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民⑵集體（3）私人（4）中外合資（5其他（）隸屬關(guān)系（1）**屬（2）省、**、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣屬（6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他 （）服務(wù)對象（1）XX（2）內(nèi)部（3