肺癌的分期及手術(shù)治療

肺癌的分期及手術(shù)治療夏聯(lián)山精選課件肺的解剖精選課件肺的分段右肺尖段SⅠ后段SⅡ前段SⅢ外側(cè)段SⅣ內(nèi)側(cè)段SⅤ背段SⅥ內(nèi)側(cè)底段SⅦ前底段SⅧ外側(cè)底段SⅨ后底段SⅩ上葉中葉下葉精選課件

左肺尖后段SⅠ+Ⅱ前段SⅢ上舌段SⅣ下舌段SⅤ背段SⅥ內(nèi)前底段SⅦ+Ⅷ外側(cè)底段SⅨ后底段SⅩ下葉上葉精選課件概述

肺癌也稱支氣管肺癌，是最常的惡性腫瘤之一。近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐美某些國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為3~5：1。精選課件分型中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。精選課件病理類型鱗狀細(xì)胞癌：占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長速度較慢，對(duì)放射和化學(xué)療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚。腺癌：多為周圍型。女性多發(fā)。生長較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。小細(xì)胞癌：分化最差，惡性最高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，多為中心型肺癌。多在35-60歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細(xì)胞癌。大細(xì)胞癌：少見，預(yù)后差。精選課件癌標(biāo)志物的檢測

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE)：小細(xì)胞癌癌胚抗原（CEA）:腺癌鱗癌抗原（Scc-Ag）：鱗癌細(xì)胞角蛋白（CYFRA21-1）：鱗癌精選課件肺癌淋巴結(jié)分組1 最上縱隔淋巴結(jié)：位于頭臂靜脈向上并走行至左側(cè)、在中線從前橫跨氣管處上緣水平線上部的淋巴結(jié)2氣管旁上淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓上緣切線方向水平線和1區(qū)淋巴結(jié)下界之間的淋巴結(jié)3 血管前和氣管后淋巴結(jié)：血管前和氣管后淋巴結(jié)可劃分為3A和3P氣管旁下淋巴結(jié)：右側(cè)氣管旁下淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓上緣切線方向水平線和經(jīng)過右主支氣管的延長線之間、氣管中線的右側(cè)、位于縱隔胸膜內(nèi)；左側(cè)氣管旁下淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓切線方向水平線和經(jīng)過左主支氣管的延長線之間、氣管中線的左側(cè)、動(dòng)脈韌帶內(nèi)側(cè)精選課件5 主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面6 主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)：位于升主動(dòng)脈和無名動(dòng)脈前方7 隆突下淋巴結(jié)：位于氣管分叉的根部8食管旁淋巴結(jié)：位于食管壁旁、中線兩側(cè)、除外隆突下淋巴結(jié)9 肺韌帶淋巴結(jié)：位于下肺韌帶內(nèi)10肺門淋巴結(jié)：近側(cè)肺葉淋巴結(jié)、縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)、右中間支氣管附近11 肺葉間淋巴結(jié)12 肺葉淋巴結(jié)13 肺段淋巴結(jié)14 肺段以下淋巴結(jié)肺癌淋巴結(jié)分組精選課件精選課件精選課件TNM分期T：原發(fā)腫瘤分期T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tx：在支氣管分泌物中找到腫瘤細(xì)胞，但X線和纖支鏡檢查未證實(shí)有腫瘤病灶。Tis：原位癌T1：最大直經(jīng)≤3cm，被肺組織或臟層胸膜所包裹，支氣管鏡見腫瘤侵經(jīng)及葉支氣管，未侵及主支氣管；任何大小非常淺表的腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累及主支氣管，但未累及隆突。精選課件T1a：腫瘤最大徑≤2cm；T1b：腫瘤最大徑>2cm，≤3cm；T2：腫瘤最大徑>3cm，≤7cm；侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；侵及臟胸膜；有阻塞性肺炎或部分肺不張不包括全肺不張；符合上述一條即可。T2a：腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；T2b：腫瘤最大徑>5cm，≤7cm；精選課件T3：>7cm；直接侵犯胸壁(含肺上鉤瘤)、膈肌、膈神經(jīng)、縱膈胸膜、心包；腫瘤距離隆突2cm之內(nèi)，但未累及隆突；同一肺葉出現(xiàn)其它癌結(jié)節(jié)。符合上述一條即可。T4：任何大小的腫瘤直接侵犯縱膈、心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆突；同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)的孤立癌結(jié)節(jié)。精選課件N分期：局部區(qū)域性淋巴結(jié)的侵犯。N0：未發(fā)現(xiàn)局部區(qū)域性淋巴結(jié)的侵犯。N1：支氣管周圍及肺內(nèi)的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，或兩者均有轉(zhuǎn)移。N2：同側(cè)縱膈及/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。精選課件M分期M1a：胸膜播散（惡性胸腔、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)M1b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺/胸膜外)精選課件TNM0期TisN0M0ⅠAT1a、bN0M0ⅠBT2aN0M0ⅡAT1a、bN1M0T2aN1M0T2bN0M0修訂后的第7版TNM分期精選課件ⅡBT2bN1M0T3N0M0ⅢAT1、T2N2M0T3N1、N2M0T4N0、N1M0ⅢBT4N2M0TN3M0ⅣTNM1a、M1b精選課件小細(xì)胞肺癌分期局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi),能夠被一個(gè)可耐受的放射野所包括。廣泛期:病變超過一側(cè)胸腔,包括惡性胸腔積液或心包積液或血性轉(zhuǎn)移。精選課件肺癌的手術(shù)原則小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則：SCLC發(fā)展迅速，并表現(xiàn)為全身疾病易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并復(fù)發(fā)，單純針對(duì)腫瘤局部的治療不能延長生存治療目的：延長生存，減輕癥狀，同時(shí)最大限度減少治療相關(guān)的毒性局限SCLC：針對(duì)T1-2N0的患者可以考慮先行手術(shù)治療，后輔以化療或放化療。精選課件非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則外科治療原則遵循腫瘤學(xué)原則通過肺葉或全肺切除術(shù)切除腫瘤及其肺內(nèi)淋巴引流經(jīng)常行術(shù)中冰凍病理檢查保證切緣陰性行縱隔淋巴結(jié)取樣活檢或清掃術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確分期，右側(cè)肺癌：2R、4R、7、8、9站；左側(cè)肺癌：4L、5、6、7、9站。至少3站N2淋巴結(jié)。盡可能整塊切除瘤體及周圍組織（侵犯周圍組織時(shí)）術(shù)中盡量避免腫瘤破裂而引起播散精選課件IA期患者的術(shù)前檢查纖維支氣管鏡縱隔鏡（2B類）PET掃描（2B類）國內(nèi)常規(guī)不要求IB和II期患者的術(shù)前檢查纖維支氣管鏡縱隔鏡（IB為2B類）PET掃描腦MRI（限II期，組織學(xué)非鱗癌）精選課件I、II期非小細(xì)胞肺癌若無全身重要臟器的禁忌,外科切除是治療I期和II期非小細(xì)胞肺癌的首選措施。I期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)肺功能儲(chǔ)備較差者可行肺段或楔形切除術(shù)因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予放療I期患者術(shù)后不推薦行輔助放療，IA期患者術(shù)后不推薦行輔助化療，IB期術(shù)后可考慮行輔助化療精選課件肺上溝瘤：Horner綜合征，Pancoast’stumor肺上溝瘤是一種位于肺尖的肺癌．癌腫侵犯或者壓迫頸交感神經(jīng)，引起患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或者少汗，感覺異常首選同期化、放療后的手術(shù)切除（2－3周期化療和半量放療結(jié)束后一月）精選課件侵及縱隔N2發(fā)病率高，故應(yīng)先行縱隔鏡檢查以除外淋巴結(jié)受累或T41.發(fā)現(xiàn)N2，則手術(shù)治療或術(shù)前輔助放化療或直接放化療2.未發(fā)現(xiàn)N2、N3或T4，直接行徹底切除精選課件II期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)

T3患者應(yīng)包括受侵軟組織在內(nèi)的肺葉或全肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃有腫瘤殘留者術(shù)后應(yīng)放療根治性術(shù)后不推薦放療（放療可降低局部復(fù)發(fā)率但不能提高生存率）II期患者傾向于行術(shù)后化療（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率54％）術(shù)前評(píng)價(jià)為不可切除者可行同期放化療后重新評(píng)價(jià)精選課件IIIA期NSCLC（術(shù)前評(píng)估）支氣管鏡以明確病理及T分期增強(qiáng)CT了解縱隔、肺、肝及腎上腺有無轉(zhuǎn)移骨掃描與腦部MRI術(shù)前肺功能檢查評(píng)估肺儲(chǔ)備有心臟病史者應(yīng)行心功能評(píng)價(jià)PET可進(jìn)一步了解全身及縱隔淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移縱隔鏡檢查精選課件IIIA期NSCLC的治療策略首選治療模式為新輔助化療（以鉑類為基礎(chǔ)）后肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)可安排在2-3次化療后有腫瘤殘留者術(shù)后應(yīng)放化療IIIA期患者傾向于行術(shù)后化療、療程為4周期不可切除的IIIA治療模式為含鉑方案化療和放療聯(lián)合精選課件手術(shù)在ⅢA（N2）非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用手術(shù)在N2患者中仍有爭議：但是NCCN指南中指出，手術(shù)對(duì)N2患者的總生存率沒有優(yōu)勢。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)N2的患者應(yīng)按既定方案行肺切除同時(shí)行正規(guī)縱隔淋巴結(jié)清掃。單個(gè)淋巴結(jié)小于3cm可考慮多學(xué)科治療，包括手術(shù)治療。精選課件NCCN對(duì)于ⅢA（N2）患者提供的操作模式思路：1、只有一站N2淋巴結(jié)侵犯且小于3cm將考慮手術(shù)（90.5%）。2、超過一站N2淋巴結(jié)侵犯且沒有淋巴結(jié)大于3cm將考慮手術(shù)（47.6%）。3、在初步評(píng)估縱隔時(shí)使用EBUS(+/-EUS):(80%)。EBUS:超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢EUS:內(nèi)鏡超聲檢查4、新輔助化療后，為在手術(shù)前最后做決定使用病理評(píng)估（40.5%）。5、當(dāng)患者在初步評(píng)估后需要行全肺切除時(shí)考慮新輔助化療。精選課件NCCN專家組認(rèn)為手術(shù)可能適用于部分N2患者，尤其是那些對(duì)誘導(dǎo)化療有效的患者，然而，新輔助化療后行全肺切除是否合理仍有爭議，可切除的N2患者不應(yīng)拒絕手術(shù)，因?yàn)椴糠只颊呤中g(shù)后可長期生存或治愈。精選課件IIIB期NSCLC治療策略IIIB期包括T4和/或N3的病變目前認(rèn)為大部分IIIB期患者不適合手術(shù)治療放療、化療或兩者結(jié)合是IIIB期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)于腫瘤侵犯隆突無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T4者可考慮行袖式氣管全肺切除術(shù)如T4N0-1為衛(wèi)星結(jié)節(jié)可首選手術(shù)治療或新輔助化療，術(shù)后五年生存率與IIIA期相仿精選課件IV期NSCLC的治療策略一般情況較好的患者可給與全身化療和支持治療一般情況較差的患者不主張化療、僅給予支持治療對(duì)于存在孤立腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可有選擇的考慮手術(shù)原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌行肺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)孤立性腦轉(zhuǎn)移者無其他手術(shù)禁忌癥開顱切除腦轉(zhuǎn)移瘤肺原發(fā)癌和孤立腦轉(zhuǎn)移瘤同期發(fā)現(xiàn)且兩處均可徹底切除，先切除腦轉(zhuǎn)移瘤，短期內(nèi)再切除原發(fā)腫瘤精選課件姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)不能達(dá)到治愈的目的目前認(rèn)為對(duì)提高生存期無益在某些情況下可采用以作為緩解癥狀的有效方法惡性胸腔積液者行胸膜固定術(shù)心包積液者行心包開窗術(shù)支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫者行氣管鏡腫瘤摘除術(shù)、支架置入術(shù)，必要時(shí)肺姑息性切除術(shù)精選課件隨訪對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔