呼吸機相關性肺炎及痰標本解讀

呼吸機相關性肺炎及痰標本解讀第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四目的：通過有效的預防措施減少VAP的發(fā)生VAP診斷及治療要點提高對VAP的認識第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機相關性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia）：是指機械通氣至少48小時以后或人工氣管拔管48小時以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細菌性肺炎。第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四流行病學發(fā)病機制診斷治療預防痰標本解讀第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管患者VAP發(fā)生率6%~50%美國ICUVAP發(fā)生率27%左右5~35/1000機械通氣日大坪醫(yī)院ICU：10~30‰病死率高達30~50%氣管插管患者每天累積發(fā)病率1%~3%！第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四革蘭陰性菌感染病死率（>50%）革蘭陽性菌感染病死率（5~24%）銅綠、鮑曼感染病死率最高（達87%）革蘭陰性菌是主要致病菌（55~85%）40~60%存在多種致病菌第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四明顯延長住院時間（4~13天）增加住院費用第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四流行病學發(fā)病機制診斷治療預防痰標本解讀第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四主要發(fā)病機制1、自身菌群移位：1.1胃十二指腸定植菌逆行和移位當胃液PH<2時，進入到胃內(nèi)細菌幾乎不能存活當胃液PH>4時，病原菌能在胃內(nèi)繁殖到高濃度使用抑酸劑后胃腔容積增加抑酸劑第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四放射性核素示蹤劑研究發(fā)現(xiàn)：45%的健康成人在熟睡時有不同程度的口咽部分泌物的吸入。若遇高齡、神志障礙、氣管插管、留置胃管、胃食道返流、手術麻醉等情況，其發(fā)生率和吸入量會大大增加（70%以上）。誤吸現(xiàn)象在重癥患者普遍存在第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四主要發(fā)病機制1、自身菌群移位：1.2口咽部細菌的誤吸口咽部定植菌：

30~40%普通患者入院后48小時即存在

重癥70~75%存在經(jīng)鼻氣管插管、留置胃管：鼻竇炎第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四氣囊上分泌物低容量高壓氣囊誤吸率：80%

高容量低壓氣囊誤吸率：15%細菌生物被膜第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四主要發(fā)病機制2、局部及全身防御機制受損人工氣道：破壞氣管黏膜的天然屏障，喪失加溫、加濕、濾過功能免疫麻痹及其遺傳易感性：宿主免疫力下降第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四主要發(fā)病機制3、醫(yī)務人員的手：交叉感染吸痰的無菌操作規(guī)范4、呼吸機管道污染：冷凝水、氣道分泌物5、吸入帶菌的氣溶膠：空氣、霧化吸入裝置6、其它原因：糖尿病、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四流行病學發(fā)病機制診斷治療預防痰標本解讀第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四VAP的診斷應包括臨床診斷、組織學診斷和病原學診斷臨床診斷：發(fā)熱膿性痰白細胞增加

X線胸片出現(xiàn)新的浸潤影。第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四診斷VAP時，胸片上許多因素可干擾診斷思維：1、危重病人只能照床旁胸片，胸片質(zhì)量不理想。2、胸片上原有的慢性基礎病變也可混淆和掩蓋新的浸潤影。3、非感染因素引起的浸潤影—肺不張、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液。第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四單憑一般臨床資料診斷VAP并不理想和可靠。在一項前瞻性研究中，其臨床診斷的正確性為62%，有16%的非肺炎病人給予不必要的抗生素治療。一組301醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示：臨床診斷敏感性67.6%，特異性：58.7%。第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床肺部感染評分（CPIS）在傳統(tǒng)診斷標準上參考了氧合指數(shù)及痰培養(yǎng)結果CPIS>6分診斷VAP一組301醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示：敏感性76.5%（67.6%），特異性：67.4%（58.7%）。第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床肺感染評分系統(tǒng)（CPIS）

1、體溫（℃）

36.5≤體溫≤38.4=0分38.5≤體溫≤38.9=1分體溫≥39或≤36=2分

2、外周血白細胞

4000/mm3≤白細胞≤11000/mm3=0分

白細胞<4000/mm3或>11000/mm3=1分如桿狀核>50%則再加1分

3、氣道分泌物

無氣道分泌物=0分存在非膿性氣道分泌物=1分存在膿性氣道分泌物=2分

4、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）(mmHg)

PaO2/FiO2>240或存在ARDS（PaO2/FiO2≤200，肺動脈楔壓≤18mmHg，急性雙肺浸潤）=0分

PaO2/FiO2≤240且無ARDS=2分

5、肺部X光檢查

無浸潤=0分

彌漫性（或云霧狀）浸潤=1分

局限性浸潤=2分

6、肺部浸潤進展

無放射學進展=0分

放射學進展（排除充血性心衰和ARDS）=2分

7、氣道分泌物培養(yǎng)

無或很少細菌生長=0分有病源微生物生長=1分

經(jīng)革蘭氏染色可見到與培養(yǎng)相同的細菌則再加1分。

患者在開始治療時CPIS應計算前5項指標；在治療72小后應計算所有7項指標，CPIS>6分提示肺感染存在。第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四一個特別困難的問題是：確定培養(yǎng)出的病原菌是否為VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌一般培養(yǎng)：敏感性82%，假陽性率高，特異性27%。定量培養(yǎng)：診斷準確率相對高，敏感性和特異性均可達80%。但我院目前尚未開展！病原學診斷第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四常用病原學診斷標準氣管支氣管吸出物≥10^5cfu/ml支氣管肺泡灌洗液（BALF）≥10^4cfu/ml防污染保護性毛刷標本（PSB）≥10^3cfu/ml無菌體液或血培養(yǎng)結果第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四目前我們采取的病原學確診依據(jù)經(jīng)篩選的痰液（涂片：WBC>25/LP,鱗狀上皮<10/LP）連續(xù)2次分離出相同的病原體血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液的胸水分離到病原體痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或特殊病原體（如抗酸桿菌）第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)院獲得性肺炎病原學采樣方法及評價標準（CFU/ml）敏感性（%）特異性（%）準確率（%）氣管內(nèi)分泌物定性—57-5814-33—定量105~10660-10059-9272-83非支氣管鏡氣管遠端標本（mBAL/PSB）PSB≥10364-10060-9569-90BAL＞10472-10069-10072-93PBAL≥10482-9283-9784-96

103~10461-10066-10070-100第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四早發(fā)型VAP：機械通氣<5天發(fā)病晚發(fā)型VAP：機械通氣≥5天發(fā)病第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四意義早發(fā)VAP細菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、G-桿菌和MSSA，單一抗生素治療即可。晚發(fā)VAP細菌主要是銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、MRSA等，需用聯(lián)合治療。最好用?-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或?-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類，必要時加用糖肽類。第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四關鍵：起始抗生素的選擇臨床診斷VAP后，應盡快（12h內(nèi)）選擇合適的抗生素（經(jīng)驗性抗生素治療）。延遲應用足夠的抗生素（48h后），增加死亡率。第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四關鍵：起始抗生素的選擇參考本地區(qū)、本醫(yī)院及本科室的細菌耐藥情況。結合臨床特征和危險因素判斷可能的病原體。根據(jù)病人病情的輕重。必要的抗菌素藥理學知識。第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)直接涂片選擇抗生素可提高靶向性，但不能因為涂片結果陰性而中止或延遲治療。COPD或MV≥1周應聯(lián)合治療。起始用藥不需要抗真菌治療。第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四抗生素的調(diào)整標本送檢明確病原菌結果解讀第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四療程應用療程應取決于：1）肺炎的嚴重程度；2）對臨床治療的反應時間；3）致病菌情況（最為關鍵）抗生素療程一般7-10天左右若大于14天會產(chǎn)生：1）個體水平或醫(yī)院水平篩選出耐藥菌；2）增加抗生素副反應發(fā)生率；3）增加住院費用（高擋抗生素）；4）增加二重感染。第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四療效判斷療效的判斷從三方面：

1、臨床療效

2、細菌學療效

3、影像學療效三個方面經(jīng)常不一致，要綜合分析。第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四其它綜合治療措施氣道分泌物引流——時刻關注營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)，改善宿主一般情況防治多器官功能損害（改善組織灌注）糖尿病治療、基礎疾病和并發(fā)癥的處理糾正酸堿和電解質(zhì)平衡紊亂第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四其它綜合治療措施免疫生物治療：免疫功能調(diào)節(jié)藥物、免疫球蛋白減輕炎癥反應合理鎮(zhèn)靜適宜的呼吸機支持條件（吸入氧濃度、PEEP）第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四流行病學發(fā)病機制診斷治療預防痰標本解讀第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四預防VAP是我們目前的重點工作1、防返流、誤吸：無禁忌癥時需采取半臥位或斜坡臥位（>30°）口腔去污：洗必泰碘仿：重度顱腦損傷患者預防應激性潰瘍：VAP硫糖鋁優(yōu)于抑酸劑。作腸內(nèi)營養(yǎng)時應考慮患者的胃腸動力狀況（尤其是顱腦損傷患者）和喂食速度，根據(jù)喂養(yǎng)情況監(jiān)測胃滁留情況，防止返流。第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四1、防返流、誤吸：翻身、扣背前檢查胃滁留情況適當?shù)臍饽覂?nèi)壓力，氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除，同時插入吸痰管持續(xù)吸引。持續(xù)或間歇性聲門下吸引技術有助于預防VAP作胃腸造瘺和鼻腸管鼻飼是減輕腸內(nèi)營養(yǎng)相關性返流的有效措施。減少經(jīng)鼻氣管插管、留置胃管時間：鼻竇分泌物引流，預防鼻竇炎第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四2、無創(chuàng)通氣和縮短人工氣道時間無創(chuàng)通氣：AECOPD、ALI、肺水腫、免疫缺陷患者等縮短人工氣道時間：鎮(zhèn)靜方案：適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。撤機方案增加自主呼吸機械通氣臨床應用指南盡快脫機拔管第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四3、洗手和消毒減少VAP的發(fā)生減少交叉感染手衛(wèi)生是每個ICU醫(yī)務人員

應遵守的法則第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四4、加強呼吸機管道的管理防止冷凝水溢流及時引流和清除管道冷凝水及積水杯中液體及時更換被膿性分泌物、血、嘔吐物等污染的呼吸機管道（延長管）作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理。第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四5、預防性使用抗生素預防早發(fā)型VAP應當應用于特定的高危人群：創(chuàng)傷、嚴重腦外傷、昏迷、高危外科患者長時間使用會引起遲發(fā)型VAP，增加耐藥菌所致肺炎的發(fā)生率及院內(nèi)感染率第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四6、防止生物被膜形成局部或全身使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特制氣管導管第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四7、其他措施增強宿主免疫力控制血糖減少糖皮質(zhì)激素使用第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四縮短機械通氣時間防止污染分泌物吸入最重要的兩點第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四流行病學發(fā)病機制診斷治療預防痰標本解讀第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四病原學診斷是選擇抗感染治療

方案和決定治療成敗的關鍵第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四培養(yǎng)與藥敏對臨床醫(yī)生而言第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

問題一：這個結果可信嗎？——標本、方法第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四應該來源于合格的標本能夠與其他結果相互印證來自規(guī)范化的操作流程立即鏡檢藥敏實驗標準操作指南采集：無菌操作送檢：盡快2h內(nèi)鏡檢判定：WBC>25/LP,鱗狀上皮<10/LP，白細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)細菌第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

確定有意義無意義②防污染標本：103CFU/ml，+③普通BALF：104CFU/ml，+~++④直接吸引物：105CFU/ml，++

優(yōu)勢菌且+++菌少但與涂片結果相一致3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同菌

上呼吸道正常菌菌多，量少不符合確定及有意義中的任何一項第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四鏡檢：有細菌培養(yǎng)：無細菌或為常見定植菌或與鏡檢不一致常見原因：1）標本送檢時間太長，致病菌