呼吸的觀察及護理

呼吸的觀察及護理第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四第十一章

生命體征的觀察與護理第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

什么是呼吸？機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四呼吸的組成

包括：外呼吸

氣體的運輸

內(nèi)呼吸其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致缺氧和二氧化碳積聚，影響代謝的正常進行，甚至危及生命。第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四1.正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下：

頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無聲呼吸與脈搏的比例為1︰4（二）正常呼吸及其生理變化

第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四胸式呼吸

腹式呼吸點擊播放點擊播放

女性以胸式呼吸（coastalbreathing）為主。嬰兒、兒童、男性、運動員或聲樂家常采用腹式呼吸(abdominalbreathing)第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

2、生理變化：年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒呼吸約為44次／分

。性別：同年齡的女性呼吸比男性稍快。活動：劇烈運動可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸減慢

。情緒：強烈的情緒變化，如緊張、恐懼、悲傷等刺激呼吸中樞，導(dǎo)致屏氣或呼吸加快。

其它：環(huán)境溫度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快。

（二）正常呼吸及其生理變化

第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四㈠異常呼吸的觀察深度節(jié)律頻率1.呼吸過快頻率＞24次/分規(guī)則、快速2.呼吸過緩頻率＜12次/分規(guī)則、緩慢聲音呼吸困難第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四㈠異常呼吸的觀察深度節(jié)律頻率1.潮式呼吸一種周期性呼吸異常，約30s-2min2.間斷呼吸也是一種周期性呼吸困難聲音呼吸困難第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四㈠異常呼吸的觀察深度節(jié)律頻率1.深度呼吸有規(guī)律而深長2.淺快呼吸無規(guī)律而淺表聲音呼吸困難第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四呼吸困難聲音深度節(jié)律頻率1.蟬鳴樣呼吸吸氣時高調(diào)哮鳴音㈠異常呼吸的觀察2.鼾聲呼吸呼吸時低調(diào)鼾聲第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四空氣進出困難吸氣性呼氣性混合性深度節(jié)律頻率聲音呼吸困難均發(fā)生異常㈠異常呼吸的觀察上呼吸道部分梗阻

吸氣費力呼氣吸氣均感費力

呼吸快而表淺下呼吸道部分梗阻

呼氣費力第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四胸骨上窩鎖骨上窩吸氣性呼吸困難

三

凹

征肋間隙吸氣性呼吸困難第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：正常：女性多采用胸式呼吸由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛等產(chǎn)生劇烈的疼痛，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強。

腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強：正常：男性和兒童多采用腹式呼吸由于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強

。形態(tài)異常第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四1、密切觀察病情變化2、適當?shù)男菹⑴c活動3、飲食4、環(huán)境5、保持呼吸道通暢6、吸氧7、心理護理8、健康教育（二）異常呼吸的護理第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四三、呼吸的測量觀察要點：頻率、節(jié)律、深度、性質(zhì)、聲音、形式第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【目的】判斷呼吸有無異常。

動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解病人呼吸功能情況。

協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【評估】病人年齡、病情、意識、治療等情況。有無影響呼吸測量的因素。病人心理狀態(tài)、合作程度。

第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【計劃】操作者準備：洗手，熟悉測量呼吸的方法。向病人解釋監(jiān)測呼吸的目的及注意事項。用物準備：表（有秒針）、記錄本、筆、必要時備棉花。病人準備：體位舒適，情緒穩(wěn)定。保持自然呼吸狀態(tài)。環(huán)境準備：整潔、安靜、安全

。第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【實施】1.操作步驟洗手，備齊用物攜至床旁，核對。

協(xié)助病人取舒適體位，請病人精神放松,保持自然呼吸狀。護士將手放在病人的診脈部位似診脈狀，眼觀觀察呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸）、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難。第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四計數(shù)：正常呼吸測30s，乘以2。異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測１min。

危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。計時１min，以

得到準確的測量結(jié)果。記錄：先記錄在記錄本上,再轉(zhuǎn)錄到體溫單。

第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四2.注意事項測呼吸前如有劇烈運動、情緒激動等，應(yīng)休息30min后再測量。由于呼吸受意識控制，因此，測量呼吸時不使病人察覺。第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【評價】病人理解測量呼吸的目的，愿意配合。測量結(jié)果準確。病人知曉呼吸的正常值及測量過程中的注意事項。第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四四、維持呼吸功能的護理技術(shù)1、有效咳嗽

2、叩擊（percussion）3、體位引流（posturaldrainage）4、吸痰法（aspirationofsputum）第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四1、有效咳嗽

坐位或半坐位，屈膝，肩放松，上身前傾雙手固定胸腹或手術(shù)切口深吸氣后屏氣3秒鐘緊縮胸腹，用力做爆破性咳嗽，排出痰液痰液特別粘稠者，可增加空氣濕度或進行霧化吸入第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四2、叩擊（percussion）

用手叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫。手法：手背隆起，手掌中空，呈空心掌狀，從外向內(nèi)，自下而上拍打，力度適中。每一肺葉叩擊1-3分鐘，120-180次/分。注意事項：不可在裸露皮膚上拍打兩個以上病灶，不可拍打肋骨以下、脊柱、乳房，防損傷軟組織，若患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗等情況，立即停止拍打第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3、體位引流（posturaldrainage）

置病人于特殊體位將肺與支氣管所存積的分泌物借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。主要適用于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管造影術(shù)前排痰、術(shù)后滯留造影劑者。禁忌：高血壓、心力衰竭、牽引、剛術(shù)后、極度衰弱者第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四1）體位

患肺處于高位，引流的支氣管開口向下

。2）時間與次數(shù)：空腹時

2-4次/日、15-30分鐘/次。

3）間歇深呼吸，叩背、咳痰。

4）痰液粘稠不易引流可霧化吸入

5）監(jiān)測：病人的反應(yīng)；引流液的色、質(zhì)、量。3、體位引流（posturaldrainage）第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（四）吸痰法吸痰：用吸痰裝置經(jīng)口腔、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上用的最多的吸痰裝置有：

中心吸引裝置吸痰法

電動吸引器吸痰法第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四電動吸痰器第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四吸痰盤第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。【評估】病人的年齡、病情、意識、治療情況。病人呼吸、痰量、口腔、鼻腔情況，痰液粘稠度。病人心理狀態(tài)、合作程度。第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【計劃】1.操作者準備：洗手、戴口罩，熟悉氧氣吸入的操作方法，向病人及家屬解釋吸痰的目的及注意事項。2.用物準備吸痰裝置：電動吸引器或中心負壓吸引裝置。治療盤內(nèi)備蓋罐2只（1只盛無菌生理鹽水、1只盛12～14號消毒吸痰管數(shù)根）、彎盤、消毒紗布、無菌血管鉗及平鑷、手套，必要時備壓舌板、開口器、舌鉗、電插板。

3.病人準備：病人愿意合作，有安全感。4.環(huán)境準備：整潔、安靜、安全。

第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四右手輕送、提升、旋轉(zhuǎn)切忌導(dǎo)管上下提插左手將導(dǎo)管末端反折檢查并調(diào)節(jié)負壓成人：0.04-0.053MPa小兒：＜0.04MPa第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四注意事項每次吸痰時間<15s，吸痰前后可增加氧氣的吸入，以免造成缺氧。消毒、保養(yǎng)機器：①儲液瓶內(nèi)吸痰前放消毒液②吸出液及時傾倒，不應(yīng)超過瓶的2／3③機器連續(xù)使用不超過2h吸痰原則：無菌、無創(chuàng)、快速、有效第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3.健康教育講解吸痰的意義指導(dǎo)清醒的病人吸痰時正確配合第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【評價】病人愿意配合，有安全感病人呼吸道痰液及時吸出、氣道通暢、呼吸功能改善。呼吸道粘膜未發(fā)生機械性損傷。第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四組織不能得到足夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化,這一過程稱為缺氧。什么是缺氧第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四是臨床上針對缺氧的一種治療方法，即通過吸入氧氣，提高血氧含量和動脈血氧飽和度，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)。什么是氧氣吸入療法第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四類型機制血氣分析常見于氧療療效低張性缺氧吸入氣體中氧分壓過低，肺泡通氣不足氣體彌散障礙，靜脈血分流入動脈而引起PaO2降低CaO2下降慢性阻塞性肺部疾病、先天性心臟病療效最好血液性缺氧血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變而引起CaO2降低，PaO2一般正常嚴重貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白癥有療效循環(huán)性缺氧動脈血灌注不足，靜脈回流障礙引起PaO2、SaO2、CaO2正常，而動靜脈血氧含量差增加心力衰竭、休克、動脈痙攣等有療效組織性缺氧組織細胞不能充分利用氧而導(dǎo)致的用氧障礙PaO2、SaO2、CaO2正常，而靜脈血氧分壓、氧飽合度、氧含量明顯高于正常氰化物中毒療效有限（一）缺氧的分類和氧療的適應(yīng)證第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四二、缺氧程度主要依據(jù)血氣分析的結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)PaO2是決定是否給氧的重要依據(jù)（正常值：95～100mmHg）第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四氧療絕對適應(yīng)癥

4-6L/min需氧療

2-4L/min不吸氧/低濃度低流量

1－2L/min吸氧﹤6060-80﹥80SaO2(%)PaO2(mmHg)﹤3030—50﹥50血氣分析

昏迷嚴重

三凹征顯著重度正常

/煩躁明顯明顯中度清不明顯無/輕輕度神志呼吸

困難紫紺程度

缺氧程度的劃分第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)濃度低濃度中等濃度高濃度高壓氧

氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）

＜40%，用于低氧血癥伴CO2潴留者一般1-2L/min40%-60%用于明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙者＞60%用于單純?nèi)毖鯚oCO2潴留者㈢氧療的種類第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四（四）供氧裝置：氧氣筒供氧中心供氧第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四1.氧氣筒、氧氣表㈣供氧裝置1.氧氣筒、氧氣表裝置第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四2.氧氣枕㈣供氧裝置2.氧氣枕第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3.氧氣管道化裝置㈣供氧裝置第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四4.高壓氧艙4.高壓氧艙㈣供氧裝置第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四1.鼻導(dǎo)管法單側(cè)㈤供氧的方法第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四雙側(cè)1.鼻導(dǎo)管法㈤供氧的方法第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【目的】糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，

提高動脈血氧分壓（PaO2）

和動脈血氧飽和度（SaO2），

增加動脈血氧含量（CaO2），促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動。

第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【評估】病人年齡、病情、意識、治療等情況。病人缺氧程度，血氣分析結(jié)果。病人鼻腔有無分泌物堵塞、有無鼻中隔偏曲等情況。病人心理狀態(tài)、合作程度。

第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【計劃】操作者準備：洗手、戴口罩，熟悉氧氣吸入的操作方法，向病人及家屬解釋氧氣吸入的目的及注意事項。第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四供氧裝置：氧氣筒及氧氣表或流量表（管道氧氣裝置）。治療盤內(nèi)備治療碗（內(nèi)盛冷開水）、紗布、鼻導(dǎo)管、輸氧管、氧氣壓力表、平鑷、棉簽。用氧記錄單、筆、彎盤、膠布、別針、扳手

2.用物準備第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3.病人準備：病人能理解操作的目的，愿意合作，有安全感；體位舒適，情緒穩(wěn)定。4.環(huán)境準備：整潔、安靜、安全。

第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四主要步驟單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法裝表↓給氧↓停氧第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四放氣如何裝表單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法吹塵↓裝表↓接瓶↓檢查濕化瓶內(nèi)溶液種類、量一般情況：冷開水或蒸餾急性肺水腫：20-30％乙醇量：1/3－1/2滿

第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四【實施】第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四如何插管單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法清潔鼻腔↓連接導(dǎo)管↓調(diào)節(jié)流量清潔鼻孔接管調(diào)流量輕度缺氧：1-2/min中度缺氧：2-4/min重度缺氧：4-6/min第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四如何插管單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法清潔鼻腔↓連接導(dǎo)管↓調(diào)節(jié)流量↓比量濕潤↓插管固定濕潤量長度固定為何要先調(diào)節(jié)流量后插管第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四交待注意事項、整理單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何交待1.不要自己調(diào)節(jié)流量2.注意用氧安全3.注意保持用氧效果第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四記錄記錄卡

姓名

張靈

性別

男

年齡

42歲

病區(qū)

呼吸內(nèi)科

床號

18住院號

1778

單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何記錄開始吸氧停止吸氧日期時間流量簽名日期時間簽名4-1914：303L/min李麗第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四

分離鼻導(dǎo)管

調(diào)節(jié)流量

連接鼻導(dǎo)管

記錄記錄卡

姓名

張靈

性別

男

年齡

42歲

病區(qū)

呼吸內(nèi)科

床號

18住院號

1778

單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何中途調(diào)節(jié)流量開始吸氧停止吸氧日期時間流量簽名日期時間簽名4-1914：302L/min李麗4-1918：30劉芳18：304L/min劉芳第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四拔鼻導(dǎo)管↓關(guān)閉氧氣↓及時記錄記錄卡

姓名

張靈

性別

男

年齡

42歲

病區(qū)

呼吸內(nèi)科

床號

18住院號

1778

單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法如何停氧開始吸氧停止吸氧日期時間流量簽名日期時間簽名4-1914：302L/min李麗4-1918：30劉芳18：304L/min劉芳4-2509：00

李麗第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四停止用氧：先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣筒總開關(guān),放出余氣后，關(guān)流量表開關(guān)，防止操作不當，引起肺組織損傷。

第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四安置病人,體位舒適。若有膠布痕跡先松節(jié)油，再乙醇，最后干棉簽擦拭。

記錄停止用氧時間及效果。用物處理。一般選用一次性鼻導(dǎo)管、鼻塞，面罩；橡膠管、濕化瓶等定期消毒更換，防止交叉感染。第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四2.使用氧氣注意事項1.嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。2.在用氧過程中可根據(jù)患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)、皮膚顏色及濕度、呼吸方式等有無改善來衡量氧療效，同時還可以測量動脈血氣分析判斷療效，從而選擇適當?shù)挠醚鯘舛取?.使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用；停用氧氣時先拔鼻導(dǎo)管，再關(guān)氧氣開關(guān)；中途改變流量時，先將氧氣和鼻導(dǎo)管分離，調(diào)節(jié)好流量后再連接上。第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四4.持續(xù)鼻導(dǎo)管用氧者，每日更換兩次以上，雙側(cè)鼻孔交替插管，并及時清除鼻腔分泌物，防止鼻導(dǎo)管阻塞。濕化瓶應(yīng)保持清潔，每日更換蒸餾水一次，并要求每周消毒一次。急性肺水腫患者濕化瓶內(nèi)盛20-30%乙醇溶液。5.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至5kg/cm2時,即不可再用，以防灰塵進入筒內(nèi),再次充氣時引起爆炸。6.氧氣筒外應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標志，以免急用時搬錯而影響搶救速度。第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3.健康教育病人和病人家屬認識氧療的重要性。了解氧氣裝置、氧療使用方法及注意事項。積極宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識。

第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四鼻塞法用塑料制成的球狀鼻塞代替鼻導(dǎo)管插入鼻前庭，供給患者氧氣。鼻塞規(guī)格有大、中、小號，以能塞住鼻孔為宜。優(yōu)點

刺激性小，感覺舒適

使用方便

缺點

吸入氧濃度不高、不穩(wěn)定對張口呼吸、鼻腔堵塞者效果差

第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四面罩法

將面罩置于患者口鼻處，用繃帶固定面罩。適用于：病情較重，氧分壓明顯下降者

。優(yōu)點：給氧濃度高；氣道粘膜無刺激；便于固定；能利用呼吸道濕化作用。

缺點：不便于飲食、吐痰、患者常有憋氣、喘氣費力等不適。第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四3.面罩法第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四頭罩式給氧法

將透明的頭罩放在新生兒、嬰兒的頭部，根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度。此法安全、簡單、舒適、有效

。適用于：嬰幼兒輸氧

優(yōu)點：方法簡便，無刺激粘膜

長期給氧時不會產(chǎn)生氧中毒

易于觀察病情變化

能任意調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四2006-1-7新生兒吸氧頭罩第77頁，共86頁，2023年，2月20日，星期四氧氣枕法

用氧氣枕代替氧氣筒供氧。一般用在氧氣筒準備不及的危重患者搶救、轉(zhuǎn)移患者途中或家庭病房等。使用時讓患者的頭部枕在氧氣枕上，借助頭部重力使氧氣流出。

第78頁，共86頁，2023年，2月20日，星