胃上皮內(nèi)瘤變治療與評價

胃上皮內(nèi)瘤變的定義intraepithelialneoplasia，IN指上皮組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)的改變、遺傳學(xué)上以基因克隆改變、生物學(xué)上具有侵襲能力和轉(zhuǎn)移能力并發(fā)展為浸潤性癌為特征的癌前病變

WHO工作組界定于腫瘤性病變,不是因反應(yīng)性/再生性改變所引起的上皮異常增生性病變，因為傳統(tǒng)上的異型增生可以是腫瘤性也可以是反應(yīng)性IN更強調(diào)腫瘤形成的過程，異型增生有時更強調(diào)形態(tài)學(xué)的改變。此外IN涵蓋的范圍更廣，如高級別上皮內(nèi)瘤變：重度異型增生和原位癌、黏膜內(nèi)癌、浸潤癌（固有膜）但未侵及黏膜下層第一頁，共30頁。指胃黏膜腺管及上皮的增生和分化偏離了正常規(guī)律,表現(xiàn)為細(xì)胞、分化和結(jié)構(gòu)的異常細(xì)胞異常表現(xiàn)為核的多形性，染色深，核膜增厚，核仁明顯或增大，核漿比例增大，極性紊亂以至消失，核分裂增多，細(xì)胞質(zhì)嗜堿性增強等；分化異常主要是黏液分泌減少；結(jié)構(gòu)異常是指腺體結(jié)構(gòu)和形狀不規(guī)則，排列緊密，呈背靠背或共壁等現(xiàn)象胃的上皮內(nèi)瘤變可以來自正常的黏膜上皮或腸上皮化生的黏膜上皮,分為胃型和腸型，被認(rèn)為是一種癌前病變胃上皮內(nèi)瘤變的定義第二頁，共30頁。腸上皮化生(Intestinalmetaplasia,IM)分為以下3型：Ⅰ型：完全型小腸型IM(潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞,吸收上皮)，含唾液酸黏液Ⅱ型：少見潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞，缺少或極少見吸收上皮，含唾液酸黏液Ⅲ型：Ⅰ~Ⅱ型之間，但含硫酸黏液其中Ⅱ和Ⅲ型屬于不完全型IM，80%的腸型胃癌與其有關(guān)，其癌變的相對危險性是非IM者的20倍。42%的Ⅲ型IM在5年內(nèi)發(fā)生早期癌變第三頁，共30頁。萎縮性胃炎有關(guān)的病理學(xué)觀念炎癥區(qū)的胃腺體減少并不是真正的萎縮萎縮不一定有腸化，但腸化便是萎縮萎縮與癌變的關(guān)系與萎縮程度和腸化類型并無關(guān)系，而是與異型增生程度密切相關(guān)第四頁，共30頁。癌前病變3C3B3D腸上皮化生異型增生應(yīng)用較為混亂,全球應(yīng)用較多的為癌前狀態(tài)或癌前病變第五頁，共30頁。癌前病變的本質(zhì)是上皮細(xì)胞的異型增生間變(anaplasia)不典型增生(atypichyperplasia)異型增生(dysplasia)判斷是否有異型增生是胃腸粘膜活檢的重要內(nèi)容第六頁，共30頁。胃癌發(fā)生的演化規(guī)律Hp感染及其他因素萎縮性胃炎腸上皮化生上皮內(nèi)瘤變胃癌I型II型

III型輕度中度重度淺表性胃炎胃癌前病變低級別高級別輕度：腸化細(xì)胞占腺管1/3以下中度：腸化細(xì)胞占腺管1/3~2/3重度：腸化細(xì)胞占腺管2/3以上第七頁，共30頁。上皮內(nèi)瘤變vs異型/不典型增生二者可看作同義詞異型/不典型增生側(cè)重于細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變上皮內(nèi)瘤變則更強調(diào)腫瘤演進的過程上皮內(nèi)瘤變分為2級低級別上皮內(nèi)瘤變(lowgradeintraepithelialneoplasia，LGIN)，相當(dāng)于輕度和中度異型增生，高級別上皮內(nèi)瘤變(highgradeintraepithelialneoplasia，HGIN)，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌第八頁，共30頁。Vienna分類標(biāo)準(zhǔn)（2002版）Vienna分類臨床處理1．無腫瘤選擇性隨訪2．不確定腫瘤隨訪3．黏膜低級別瘤變

低級別腺瘤低級別異型增生內(nèi)鏡切除或隨訪

4．黏膜高級別瘤變

4.1高級別腺瘤/異型增生4.2非浸潤癌（原位癌）4.3可疑浸潤癌4.4黏膜內(nèi)癌內(nèi)鏡或外科手術(shù)局部切除5．黏膜下浸潤癌外科手術(shù)切除第九頁，共30頁。上皮內(nèi)瘤變的診斷—活檢足夠嗎？病理醫(yī)師診斷上皮內(nèi)瘤變，特別是高級別上皮內(nèi)瘤變，并不排除該病灶同時存在癌的可能性，特別是臨床醫(yī)師內(nèi)鏡取材較小或取在病灶的邊緣，這種情況較常存在有報道發(fā)現(xiàn)一些浸潤癌大多是在診斷為高級別異型增生的3個月內(nèi)明確診斷的，表明浸潤性癌其實在上一次活檢時就存在，只不過漏（檢）診而已第十頁，共30頁。病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”粘膜活檢與外科病理學(xué)檢查存在差異不能反映粘膜全貌不能觀察管壁全層提高活檢率方法多點活檢靶向活檢大塊剝離活檢第十一頁，共30頁。規(guī)范活檢活檢順序應(yīng)考慮活檢后出血血液的流向，如口側(cè)—大彎側(cè)—小彎側(cè)—肛側(cè)不受出血影響的第1個活檢最重要取材時應(yīng)使活檢目標(biāo)置于視野中央，鉗取時活檢鉗應(yīng)盡可能于黏膜面垂直活檢鉗不宜伸出過長，以伸出2cm左右為宜，此時觀察清楚而活檢鉗又不會彎曲第十二頁，共30頁。上皮內(nèi)瘤變的處理共識根除Hp治療：可以改善胃體萎縮；不能逆轉(zhuǎn)，但可以延緩腸化（Hp是否都要殺滅？抗Hp治療存在的問題）PPIorH2受體拮抗劑抗氧化劑：葉酸、類胡蘿卜素、Vc、VE、硒…分化誘導(dǎo)劑治療：維甲酸、丁酸鈉…抗膽汁反流cox-2抑制劑:尼美舒利、塞來昔布…抗焦慮抑郁治療中成藥:胃復(fù)春…胃癌風(fēng)險防控上皮內(nèi)瘤變的藥物逆轉(zhuǎn)總體而言，現(xiàn)有的研究或停留在體外，或存在爭議，尚缺乏藥物能逆轉(zhuǎn)上皮內(nèi)瘤變的令人信服的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第十三頁，共30頁。上皮內(nèi)瘤變的處理共識內(nèi)鏡切除或局部手術(shù)切除癌具有轉(zhuǎn)移特性需外科手術(shù)根治及輔助化療統(tǒng)一不同的診斷術(shù)語規(guī)范相同的治療方案低級別(LGIN)指輕度異型性高級別(HGIN)指重度異型性避免過度治療和患者恐慌與癌的根本區(qū)別第十四頁，共30頁。定期隨訪目的是提高早期胃癌的診斷率隨訪內(nèi)容：內(nèi)鏡及病理檢查隨訪時間不伴腸化或異型增生者中～重度萎縮伴腸化者輕度異型增生者重度異型增生者1～2年1年6個月立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療中、重度慢性萎縮性胃炎每年的癌變率約為0.5％-1％第十五頁，共30頁。療效評價指標(biāo)主要指標(biāo)：結(jié)局指標(biāo)——胃癌發(fā)生率替代指標(biāo)——癌前病變（胃鏡+病理）次要指標(biāo)：背景病變——炎癥、活動性、萎縮、腸化（胃鏡+病理）主要癥狀評分基于患者報告臨床結(jié)局（PRO）量表評價中的關(guān)鍵問題：治療前后活檢部位是否一致？胃粘膜活檢組織病理判定的準(zhǔn)確度？第十六頁，共30頁。胃復(fù)春逆轉(zhuǎn)胃黏膜上皮內(nèi)瘤變研究上海胃復(fù)春逆轉(zhuǎn)胃黏膜，上皮內(nèi)瘤變協(xié)作組吳云林唐志鵬熊文堅朱燕華第十七頁，共30頁。研究對象8家不同等級醫(yī)院胃鏡活檢病理證實胃黏膜LGIEN患者351例胃黏膜LGIEN患者男196例,女155例,男女比例1.26:1平均58歲,平均隨訪時間12.3月第十八頁，共30頁。研究方法以首次病理證實LGIEN為研究起始點收集臨床資料，記錄活檢部位藥物治療方案（3-6月）：胃復(fù)春4片tid+葉酸10mgtid口服胃鏡復(fù)查，于原病灶部位取活檢若病灶持續(xù)存在可用內(nèi)鏡治療（高頻電，EMR等）第十九頁，共30頁。臨床特點——癥狀上腹隱痛腹脹反酸噯氣其他179例51.0%95例27.1%125例35.6%

黑便、納差、惡心、進食梗阻5.1%臨床癥狀不典型第二十頁，共30頁。臨床特點——病灶部位病灶部位以遠(yuǎn)端胃為主84.6%7.7%7.1%0.6%胃竇胃角胃體賁門胃底吻合口ABCD第二十一頁，共30頁。臨床特點——病灶形態(tài)多發(fā)增生92例粗糙糜爛91例潰瘍凹陷66例單發(fā)增生66例充血水腫36例病灶形態(tài)多樣第二十二頁，共30頁。治療后癥狀改善情況加重不變減輕17例4.8%消失25例7.1%240例68.4%69例19.7%改善率88.1%第二十三頁，共30頁。治療后病理改變情況完全消退79例（22.5%）病理消退143例（40.8%）不變84例（23.9%）加重38例（10.8%）病灶消失，原部位活檢病理陰性病灶存在，原部位活檢病理陰性病灶存在，原部位活檢病理示LGIEN原部位活檢/手術(shù)病理診斷HGIEN或癌另有7例患者活檢結(jié)果為腺瘤，占2%消退率63.3%第二十四頁，共30頁。38例“加重”病例分析HGIEN12例早期胃癌17例進展期胃癌8例胃MALT淋巴瘤1例Raftopoulos

對胃癌漏診提出了定義：首次胃鏡未能檢出胃癌起1年內(nèi)明確診斷胃癌為漏診首次胃鏡未能檢出胃癌起1年至3年內(nèi)明確診斷胃癌為可能漏診

3年以上發(fā)生胃癌的患者為新生癌

第二十五頁，共30頁。38例“加重”病例分析漏診：31例

HGIEN6例早期胃癌13例進展期胃癌7例胃MALT淋巴瘤1例可能漏診：5例

HGIEN2例早期胃癌3例新生癌：2例早期胃癌1例進展期胃癌1例漏診率達(dá)81.6%！第二十六頁，共30頁。胃復(fù)春逆轉(zhuǎn)胃黏膜上皮內(nèi)瘤變總結(jié)胃復(fù)春能有效改善上腹隱痛、腹脹、泛酸噯氣等消化道癥狀胃復(fù)春聯(lián)用葉酸從中西兩方面作用有效消退胃黏膜低級別上皮內(nèi)瘤變及病灶胃復(fù)春的合理應(yīng)用能提高胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者隨訪依從性，提高胃癌檢出率胃復(fù)春長期服用能使其改善或消退活檢胃黏膜上皮內(nèi)瘤變可能