癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

精選課件定義1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間或在足夠短的時(shí)間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài)精選課件定義

1981年,癲癇在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，全身性發(fā)作在2次發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)，部分性發(fā)作一次持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。精選課件

定義

發(fā)病后60分鐘內(nèi)用一線的地西泮、氯硝西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥治療仍不能控制發(fā)作者，稱為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)精選課件

2001年國際抗癲癇聯(lián)盟提出的新癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為:“超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時(shí)間后，發(fā)作仍然沒有停止的臨床征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)到正?；€

。

定義精選課件癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間●

Gastaut等通過對(duì)數(shù)千例強(qiáng)直陣攣發(fā)作(GTCS)的臨床觀察發(fā)現(xiàn),強(qiáng)直期<20秒，陣攣期<30秒。

●Kramer報(bào)道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時(shí)間53秒?！馮heodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測(cè)證實(shí)，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時(shí)間62秒（16-108秒）。●Shinnar等報(bào)道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過4分鐘?！馤owenstein等建議在成人及兒童(>5歲)中,將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間定義為5分鐘以上。

精選課件分類

任何一種發(fā)作類型都可能出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，其分類目前尚未統(tǒng)一。傳統(tǒng)的分類是根據(jù)臨床表現(xiàn)中有無明顯的運(yùn)動(dòng)癥狀分為:

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（convulsivestatusepilepticus）

非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsivestatusepilepticus）二大類。

精選課件分類

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)、強(qiáng)直性、陣攣性、肌陣攣性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：意識(shí)障礙、言語少、反應(yīng)遲鈍、定向力差，無強(qiáng)直陣攣發(fā)作

失神SE：典型與非典型

失張力SE

復(fù)雜部分性SE精選課件

失神性SE復(fù)雜部分性SE病史：失神典癲癇原先有CPS很少發(fā)生EEG:3Hz棘慢波顳葉局灶性放電（局限或擴(kuò)散）臨床：發(fā)作突然不易恢復(fù)、時(shí)間長(zhǎng)恢復(fù)正常自動(dòng)癥：簡(jiǎn)單復(fù)雜（軀體、下肢）精選課件

癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)Kojevnikow部分性持續(xù)性癲癇持續(xù)性先兆邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)的國際分類(2001)

精選課件癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因Duberman等人對(duì)370例癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn):成人癲癇持續(xù)狀態(tài)中最常見的病因是抗癲癇藥物血濃度低、中風(fēng)、代謝因素；精選課件病因老年患者中癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因依次為腦血管疾病、腦外傷、代謝紊亂、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染;兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見的病因是感染發(fā)熱，酒精濫用少見。

精選課件精選課件

癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因病人病因所占百分率(%)兒童伴有發(fā)熱的感染39%隱源性29%抗癲癇藥血濃度低15%腦血管病8%代謝因素5%原發(fā)性4%成人抗癲癇藥血濃度低28%隱源性19%中風(fēng)18%低氧血癥10%代謝因素12%乙醇10%原發(fā)性3%精選課件發(fā)病率

沒有進(jìn)行過前瞻性研究

1996年，在美國進(jìn)行的回顧性分析提示其年發(fā)病率為41-61/10萬?全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作在出生后第1年和65歲以后最高?20%-30%新診斷的成年癲癇病人中有癲癇持續(xù)狀態(tài)精選課件

?大約15%的病人以癲癇持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)

?25%-50%的癲癇持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)在以前確診的癲癇病人中

?10-20%的兒童癲癇病人至少有一次癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病率精選課件發(fā)病率

?

9%的兒童癲癇病人以癲癇持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)

?兒童出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的4個(gè)危險(xiǎn)因素是：

?癥狀性癲癇

?局灶性腦電圖背景活動(dòng)異常

?有部分性繼發(fā)全身性發(fā)作的病史

?神經(jīng)影像學(xué)檢查有彌漫性異常

精選課件癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療需要解決幾個(gè)主要問題：?保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持；?終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少發(fā)作對(duì)腦部神經(jīng)元的損害；?尋找并盡可能根除病因及誘因；?處理并發(fā)癥。

精選課件

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強(qiáng)直性、陣攣性、強(qiáng)直-陣攣性癲癇狀態(tài)治療

一般處理:

?正在抽搐的患者應(yīng)立即安置于加床擋的床上或地面，以防外傷。對(duì)抽動(dòng)的肢體進(jìn)行保護(hù)，但不能用力過猛，避免引起脫臼或骨折

?迅速解開患者的領(lǐng)扣、褲帶精選課件

?保持呼吸道通暢將患者的頭偏向一側(cè)，軟墊免咬傷,取假牙，防窒息

?生命體征的支持行心電、血壓、呼吸、腦電的監(jiān)測(cè)，急查血?dú)?、糖、肝腎功、鈣及鎂水平及抗癲癇藥血濃度等，糾正低血糖精選課件

?地西泮加地西泮療法：首先用地西泮10-20mg靜脈注射，每分鐘不超過2mg。再將60～80mg地西泮溶于5%葡萄糖生理鹽水中，兒童首次靜脈劑量為0.25～0.5mg/kg，一般不超過10mg控制發(fā)作終止發(fā)作是治療的關(guān)鍵

可酌情選用以下方法：精選課件?地西泮加苯妥英鈉療法首先用地西泮10-20mg靜脈注射，再用苯妥英鈉0.3-0.6g加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，速度不超過50mg/min。用藥中如出現(xiàn)血壓降低或心律不齊時(shí)需減緩靜滴速度或停藥。

?地西泮加苯巴比妥0.1～0.2g肌注，每日三次精選課件?苯妥英鈉：部分病人也可單用苯妥英鈉，劑量和方法同上。?10%水合氯醛20～30ml加等量植物油保留灌腸，8~12小時(shí)1次，適用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥類藥物者。?副醛：8~10ml（兒童0.3ml/kg）植物油稀釋后保留灌腸。

精選課件

尋找病因和處理并發(fā)癥

?發(fā)作停止后，還需積極尋找原因予以處理。

?對(duì)同存的并發(fā)癥給予治療

全身并發(fā)癥與交感神經(jīng)過度活動(dòng)和肌肉的過度運(yùn)動(dòng)有關(guān)。最主要的全身反應(yīng)是發(fā)熱、酸中毒（過度的肌肉活動(dòng)可引起乳酸性酸中毒，組織缺氧引起的代謝性酸中毒）、心律紊亂和呼吸抑制。精選課件

全身強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的并發(fā)癥

并發(fā)癥部位具體損傷

腦

缺氧/代謝性腦損傷

發(fā)作誘導(dǎo)的腦損傷

腦水腫及顱壓升高

腦梗死

心血管、呼吸及自主神經(jīng)

低血壓、高血壓

心力衰竭

心源性休克

各種心律失常

呼吸衰竭

氣管、支氣管阻塞

吸入性肺炎

發(fā)熱

代謝

脫水

電解質(zhì)紊亂

急性腎功衰

急性胰腺炎

其它

DIC/多器官衰竭

橫紋肌溶解

骨折

感染

精選課件全面強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理

的流程和規(guī)范

明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測(cè)，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道－生理鹽水，心電圖，必要時(shí)靜脈給予葡萄糖、必要時(shí)靜脈給予安定、苯妥英鈉

條件允許時(shí)可行腦電圖監(jiān)測(cè)，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時(shí)吸出分泌物，必要時(shí)靜脈給予碳酸氫鈉（pH<7.0），處理高熱，必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。

戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，胸片，必要時(shí)呼吸、血壓支持，必要時(shí)行腰穿檢查。

30min60min10min精選課件

失神性和肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療

首先按病因治療。酒精中毒、苯二氮卓類戒斷引起者可選用地西泮；抗癲癇藥物不足者可補(bǔ)足藥物；服用過量抗精神病藥物引起者可適當(dāng)減量。終止發(fā)作首選地西泮或氯硝西泮靜脈注射，也可考慮用丙戊酸靜脈滴注。防止其復(fù)發(fā)以丙戊酸為首選。精選課件局灶性癲癇狀態(tài)的治療

Kojevnikow部分性持續(xù)性癲癇

?主要表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天，甚至數(shù)年的，僅影響身體某部分的節(jié)律性肌陣攣。肌陣攣大約每秒鐘1-2次，睡眠中不消失。60%病人除持續(xù)性癲癇發(fā)作外，還有其它類型的癲癇發(fā)作，如繼發(fā)性全面性發(fā)作等，少數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的肌無力，感覺缺失和腱反射改變。腦電圖可在中央?yún)^(qū)出現(xiàn)局灶性的棘-慢波，但無特異性。

精選課件

?治療應(yīng)找病因，對(duì)代謝或醫(yī)源性疾病進(jìn)行處理。最好的抗肌陣攣藥物是丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮。除抗癲癇藥物外，部分病人對(duì)激素治療有效。藥物治療無效時(shí)，手術(shù)切除部份病灶明確的癲癇也是可取的。

精選課件

持續(xù)性先兆

?國際抗癲癇聯(lián)盟提出的持續(xù)性先兆主要是指沒有明顯運(yùn)動(dòng)成分的感覺性癲癇持續(xù)狀態(tài)，屬傳統(tǒng)分類中非驚厥性癲癇狀態(tài)的部分精選課件?其臨床表現(xiàn)有4種亞型：

?軀體感覺(如波及到軀干、頭部及四肢的感覺遲鈍等)；

?特殊感覺，如視覺、聽覺、嗅覺、平衡覺及味覺異常；?自主神經(jīng)癥狀?表現(xiàn)為精神癥狀的持續(xù)先兆.精選課件?其診斷依據(jù)是：?有表現(xiàn)為軀體感覺、特殊感覺、植物神經(jīng)癥狀及精神異常癲癇的臨床表現(xiàn)；?腦電圖上有癇樣放電。

精選課件

?治療：

?首選安定、咪噠唑侖及勞拉西泮88%的能被所控制。勞拉西泮作用時(shí)間短，如果必要的話可以長(zhǎng)時(shí)間滴注。

?維生素B6對(duì)大田原綜合征或伴有皮質(zhì)發(fā)育不良的重癥持續(xù)性部分性發(fā)作的病人可能有效。

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邊緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài)

主要表現(xiàn)為各種自動(dòng)癥的癲癇狀態(tài)。治療首選安定和勞拉西泮精選課件難治性癲癇狀態(tài)

難治性癲癇狀態(tài)是指持續(xù)的癲癇發(fā)作，對(duì)初期的一線藥物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英等無效，連續(xù)1小時(shí)以上

在美國，每年有2000-6000例病人出現(xiàn)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)

精選課件難治性癲癇狀態(tài)的治療

異戊巴比妥

?是治療難治性癲癇狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)療法，幾乎都有效。

?成人每次0.25-0.5g，1-4歲的兒童0.1g/次，>4歲的兒童每次0.2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注（每分鐘不超過100mg）。?低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲是其主要的副作用，因而在使用中往往需行氣管插管，機(jī)械通氣來保證生命體征的穩(wěn)定。

精選課件

咪達(dá)唑侖

?起效快（1-5分鐘出現(xiàn)藥理學(xué)效應(yīng)，5-15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用），使用方便，對(duì)血壓和呼吸的抑制作用比傳統(tǒng)藥物小，近年來，有廣泛用于替代異戊巴比妥成為治療難治性癲癇狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)療法的趨勢(shì)。

?常用劑量為首劑靜注0.15-0.2mg.kg，然后按0.06-0.6mg.kg.h-1靜滴維持。新生兒可按0.1-0.4mg.kg.h-1，持續(xù)靜脈滴注。

精選課件

普魯泊福(propofol)

?一種非巴比妥類的短效靜脈用麻醉劑，能明顯增強(qiáng)GABA能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，可在幾秒鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作和腦電圖上的癇性放電,平均起效時(shí)間為2.6分鐘。

?建議劑量1-2mg.kg靜注，繼之以2-10mg.kgh-1持續(xù)靜滴維持?？刂瓢l(fā)作所需的血濃度為2.5微克.ml，

精選課件?副作用包括誘導(dǎo)癲癇發(fā)作、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮癥狀，如肌強(qiáng)直、角弓反張、舞蹈手足徐動(dòng)癥。兒童靜注推薦劑量的普魯泊福超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)橫紋肌溶解、難治性低氧血癥、酸中毒、心衰等副作用?突然停用可使發(fā)作加重，逐漸減量則不出現(xiàn)癲癇發(fā)作的反跳?并不常見，且在低于推薦劑量時(shí)出現(xiàn)，氣管插管時(shí)使用精選課件

利多卡因

（Lidocaine）?對(duì)苯巴比妥治療無效的新生兒癲癇狀態(tài)有效，終止發(fā)作的首劑負(fù)荷劑量為1-3mg.kg，大多數(shù)病人發(fā)作停止后仍需靜脈維持給藥。雖在控制癲癇發(fā)作的1.5-2.0mg.kg范圍內(nèi)很少有毒副反應(yīng)發(fā)生，?應(yīng)注意其常見的不良反應(yīng)：煩躁、譫妄、精神異常、心律失常及過敏反應(yīng)。

精選課件治療中的評(píng)價(jià)

●多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療；●如患者臨床發(fā)作活動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，不需腦電圖監(jiān)測(cè)；●如抽搐已停止，而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止精選課件常用抗癲癇狀態(tài)藥物

安定

?治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。該藥為脂溶性，與受體結(jié)合快，故起效迅速，用藥后持續(xù)時(shí)間短，安定通過肝微粒體酶代謝。重復(fù)應(yīng)用有蓄積作用精選課件

?其主要副作用包括呼吸抑制、低血壓及鎮(zhèn)靜作用，可突然出現(xiàn)呼吸暫停，常發(fā)生在開始已用其它同類藥物而再用該藥，重復(fù)應(yīng)用或注射速度過快時(shí)?大劑量安定可降低血管運(yùn)動(dòng)張力而發(fā)生低血壓，可通過補(bǔ)液及升壓藥維持

精選課件

?靜脈注射安定的速度不宜超過2～5mg/min。?直腸灌注可用其靜脈注射劑或特制的直腸灌注劑。?劑量成人10～20mg，15min后可再給10mg，至最大劑量40mg；兒童0.2～0.3mg/kg。

精選課件

副醛

?主要選用于癲癇持續(xù)狀態(tài)早期，尤其是適用于靜脈給藥有困難，常規(guī)抗癲癇藥有禁忌或已證明無效的患者。?常作灌腸或深部肌肉注射，其吸收均迅速、完全，起效快并可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，控制發(fā)作后復(fù)發(fā)少見。精選課件

?可靜脈滴注，但目前已極少使用，因該藥與橡膠及塑料可起反應(yīng)

?藥物從呼吸道排泄，靜注及肌注后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈氣味，有呼吸系統(tǒng)疾病者慎用，靜注可引起肺水腫、肺出血。

?作直腸灌注或肌肉注射時(shí)，用生理鹽水等量稀釋成50%的副醛液，劑量成人10～20ml，兒童0.07～0.35ml/kg。精選課件苯妥英鈉?是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物?其優(yōu)點(diǎn)是作用時(shí)間長(zhǎng)，并可作為后續(xù)長(zhǎng)期治療的藥物。由于苯妥英鈉起效緩慢(靜注后10分鐘在腦組織形成峰濃度)，故常與起效快的藥物如安定聯(lián)合應(yīng)用精選課件

?通常苯妥英鈉溶液pH為12，若將苯妥英鈉加入低于生理pH的溶液中(如5%葡萄糖溶液)則會(huì)出現(xiàn)沉淀。用生理鹽水較為安全?靜注苯妥英鈉的并發(fā)癥主要與注射速率有關(guān)，常見的有心律失常、低血壓，腦功能障礙及呼吸暫停相對(duì)少見。?應(yīng)用苯妥英鈉時(shí)最好進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)血濃度，尤其有肝腎功能衰竭的病人更應(yīng)注意。

精選課件?苯妥英鈉溶液的注射速率不應(yīng)超過50mg/min，在老年人中應(yīng)減少至20～30mg/min，新生兒不應(yīng)超1mg/kg/min?劑量在成人及大齡兒童為0.3-0.6，在20～30分鐘內(nèi)注入；新生兒為15～25mg/kg?靜脈負(fù)荷后，每日維持量為5～6mg/kg，可通過口服或再次靜脈給予。

精選課件苯巴比妥?可用于已確立的癲癇持續(xù)狀態(tài)?該藥療效高、起效快、抗驚厥作用持久、并具有腦保護(hù)作用，?與苯二氮卓類相反，苯巴比妥抗癲癇作用的急性耐藥性極少見，發(fā)作控制后很少復(fù)發(fā)，精選課件

?大劑量苯巴比妥引起呼吸抑制及低血壓、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，增加癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后的護(hù)理。?苯巴比妥清除緩慢，在長(zhǎng)期治療中有蓄積中毒的危險(xiǎn)。?靜注苯巴比妥后約10分鐘在腦內(nèi)達(dá)峰濃度。?肌注苯巴比妥吸收緩慢不宜用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。

精選課件?成人及大齡兒童靜脈負(fù)荷量為10mg/kg，注射速度為50～100mg/min，以后每日維持量為1～4mg/kg?新生兒首次負(fù)荷量為12～20mg/kg。后以每日再補(bǔ)充3～4mg/kg?維持劑量可通過口服，靜脈或肌注給予?在使用國產(chǎn)苯巴比妥時(shí)要注意有相當(dāng)部分生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品不能靜脈應(yīng)用精選課件

治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的主要藥物的基本特征

地西泮勞拉西泮苯妥英苯巴比妥

成人靜脈用量0.15~0.250.1[4~8mg]10~2020

（mg/kg）[總量]

兒童靜脈用量0.1~1.00.05~0.5[1~4mg]2020

（mg/kg）[總量]

兒童直腸用藥0.5（最大量20mg）

（mg/kg）

最大用藥速度52.050100

（mg/min）

終止發(fā)作的時(shí)間1~36~1010~3020~30

(分鐘)

療效持續(xù)時(shí)間0.25~0.5>12~2424>48

(小時(shí))

清除半衰期301424100

(小時(shí))

分布容積1~20.7~100.5~0.80.7

（L/kg）

可能的副作用

意識(shí)水平下降10~30分鐘幾小時(shí)無幾天

呼吸抑制