胸痛中心關(guān)鍵步驟解讀與認(rèn)證時(shí)間節(jié)點(diǎn)2017年0211

目錄關(guān)鍵步驟解讀認(rèn)證時(shí)間節(jié)點(diǎn)第一頁，共29頁。中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)五大要素1.基本條件與資質(zhì)重點(diǎn)是考查以急診PCI為主的STEMI救治能力2.對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估和救治強(qiáng)調(diào)是在臨床實(shí)踐中執(zhí)行ACS指南：將指南流程化3.院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合醫(yī)院必須主動(dòng)與院前急救系統(tǒng)合作以縮短救治時(shí)間4.培訓(xùn)與教育讓胸痛急救的各個(gè)環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)工作，形成合力5.持續(xù)改進(jìn)以縮短STEMI總?cè)毖獣r(shí)間為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)逐步改進(jìn)流程第二頁，共29頁。中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)五大要素1.基本條件與資質(zhì)接診量、基本急救及心血管條件、轉(zhuǎn)運(yùn)條件力2.對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估和救治30min：轉(zhuǎn)出或溶栓，與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制3.院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合傳輸ECG、現(xiàn)場(chǎng)分診、直達(dá)PCI醫(yī)院或溶栓場(chǎng)所4.培訓(xùn)與教育醫(yī)院全員、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)大眾教育與培訓(xùn)5.持續(xù)改進(jìn)保持持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，改進(jìn)效果第三頁，共29頁。中國胸痛中心建設(shè)流程成立組織機(jī)構(gòu)制訂管理制度啟用云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫胸痛中心委員會(huì)、總監(jiān)、協(xié)調(diào)員運(yùn)行機(jī)制各類管理制度錄入全部急性胸痛患者數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)核查和管理制度建立急性胸痛診療院內(nèi)綠色通道標(biāo)識(shí)與指引時(shí)鐘統(tǒng)一及時(shí)間管理方案急性胸痛快速診療機(jī)制（分診流程、診療流程、優(yōu)先及先救治后收費(fèi)機(jī)制）ACS的評(píng)估流程STEMI再灌注流程（一鍵啟動(dòng)及導(dǎo)管室激活機(jī)制）全員培訓(xùn)與120合作實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)救治的無縫連接合作協(xié)議聯(lián)絡(luò)機(jī)制培訓(xùn)、演練實(shí)施記錄改進(jìn)效果（傳輸心電圖及繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室比例）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作實(shí)施統(tǒng)一的救治方案合作協(xié)議統(tǒng)一的再灌注流程圖聯(lián)絡(luò)機(jī)制及轉(zhuǎn)診預(yù)案培訓(xùn)記錄考核機(jī)制社區(qū)人群教育提高急救意識(shí)社區(qū)健康教育計(jì)劃實(shí)施記錄建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制評(píng)估改進(jìn)效果聯(lián)合例會(huì)、定期質(zhì)量分析及典型病例討論會(huì)記錄流程改進(jìn)機(jī)制改進(jìn)效果中國胸痛中心總部網(wǎng)站）注冊(cè)成為機(jī)構(gòu)會(huì)員第四頁，共29頁。CPC任命文件120合作協(xié)議全院培訓(xùn)質(zhì)量分析會(huì)合作醫(yī)院培訓(xùn)質(zhì)量分析會(huì)聯(lián)合例會(huì)質(zhì)量分析會(huì)支持與承諾函總部網(wǎng)站注冊(cè)與5家合作醫(yī)院簽署協(xié)議并制定培訓(xùn)計(jì)劃典型病例討論會(huì)流程圖及標(biāo)識(shí)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃和措施申請(qǐng)

認(rèn)證紅頭文件開始錄入急性胸痛患者數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)

1個(gè)月報(bào)名參加

基礎(chǔ)培訓(xùn)會(huì)錄入數(shù)據(jù)

3個(gè)月報(bào)名參加

強(qiáng)化培訓(xùn)會(huì)錄入數(shù)據(jù)

6個(gè)月報(bào)名參加

認(rèn)證培訓(xùn)會(huì)本院胸痛

中心成立

同時(shí)1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月建設(shè)過程中同步上傳認(rèn)證材料中國胸痛中心建設(shè)流程第五頁，共29頁。1.注冊(cè)機(jī)構(gòu)會(huì)員中國胸痛中心總部官網(wǎng)注冊(cè)機(jī)構(gòu)會(huì)員注冊(cè)完整填寫信息上傳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》已注冊(cè)未上傳許可證未注冊(cè)第六頁，共29頁。2.完成醫(yī)院承諾函蓋章參考建設(shè)工具包中承諾函模板承諾函掃描件（樣稿）第七頁，共29頁。文件上傳至胸痛中心總部網(wǎng)站步驟（其它建設(shè)材料上傳方式相同）1.登陸網(wǎng)站，點(diǎn)擊“會(huì)員中心”2.點(diǎn)擊“建設(shè)材料”3.點(diǎn)擊要素一：基本條件與資質(zhì)4.點(diǎn)擊“上傳材料”5.選擇文件、上傳6.上傳成功第八頁，共29頁。3.院內(nèi)成立組織機(jī)構(gòu)參考建設(shè)工具包中承諾函模板成立胸痛中心及組織架構(gòu)掃描件（樣稿）成立目的、委員會(huì)成員組織架構(gòu)圖第九頁，共29頁。4.制定各種制度和流程，院內(nèi)外標(biāo)識(shí)制作，完成認(rèn)證要素1準(zhǔn)備制度文件可參考建設(shè)工具包時(shí)鐘統(tǒng)一一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室典型病例討論會(huì)質(zhì)量分析會(huì)聯(lián)合例會(huì)……第十頁，共29頁。根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)制定的可施行的流程圖并改進(jìn)工具包內(nèi)包含20個(gè)流程圖模板第十一頁，共29頁。胸痛急救的配套功能區(qū)域設(shè)置及標(biāo)識(shí)急診科、胸痛中心的標(biāo)識(shí)與指引

交通要道、入口、門急診大廳，各部門均有急性胸痛優(yōu)先標(biāo)識(shí)胸痛急救的功能分區(qū)

分診臺(tái)、輪椅及擔(dān)架車、床邊心電圖及TNI檢測(cè)、胸痛診室、搶救室醫(yī)院周邊主要要道急診入口分診臺(tái)標(biāo)識(shí)和指引要醒目，便于識(shí)別第十二頁，共29頁。5.啟用數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)，開始填報(bào)胸痛病例1.登陸入口1.在總部網(wǎng)站右側(cè)入口登陸2.直接輸入數(shù)據(jù)庫網(wǎng)址：（）3.登陸會(huì)員，上傳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，認(rèn)證通過后同步開通數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)權(quán)限；4.用戶名和密碼與網(wǎng)站相同，如遺忘可通過郵箱找回，或致電總部：0512-682900302.登陸入口第十三頁，共29頁。建立院內(nèi)數(shù)據(jù)質(zhì)控制度啟用院內(nèi)胸痛患者時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理表建立數(shù)據(jù)庫核查和管理制度完善數(shù)據(jù)管理制度數(shù)據(jù)填報(bào)流程123第十四頁，共29頁。數(shù)據(jù)庫的完整性，應(yīng)滿足以下全部條件：所有進(jìn)入醫(yī)院的急性胸痛（明確的創(chuàng)傷性胸痛除外）患者的登記比例應(yīng)不低于75%，應(yīng)包括各類因急性胸痛就診于門、急診或入院患者的基本信息和最后診斷；ACS患者的登記比例應(yīng)達(dá)到100%；STEMI患者的錄入必須達(dá)到100%，且各項(xiàng)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的填報(bào)應(yīng)齊全，關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的缺失率不能高于10%，其中院內(nèi)時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄的有效率應(yīng)達(dá)到100%。STEMI患者的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)詳見云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫；數(shù)據(jù)資料的溯源性確保STEMI患者的上述關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)可以溯源，其中發(fā)病時(shí)間、呼叫120、到達(dá)醫(yī)院、知情同意等時(shí)間應(yīng)能從急診病歷（電子病歷或復(fù)印件）、入院病歷、首次病程記錄、心電圖紙、檢驗(yàn)報(bào)告、病情告知或知情同意書等原始記錄中溯源，并要求盡可能精確到分鐘。數(shù)據(jù)管理的原則“沒有記錄就沒有發(fā)生”數(shù)據(jù)庫的填報(bào)和管理第十五頁，共29頁。6.優(yōu)化院內(nèi)綠色通道，優(yōu)化不同來源方式患者院內(nèi)流程，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室機(jī)制通過流程圖來體現(xiàn)流程圖要涵蓋所有的診療環(huán)節(jié)符合指南精神、且要切實(shí)可行六種不同途徑院內(nèi)綠色通道流程的制定1.呼叫120途徑2.轉(zhuǎn)院:我院救護(hù)車3.轉(zhuǎn)院:外院救護(hù)車4.自診:自行來急診5.自診:自行來門診或住院處6.院內(nèi)新發(fā)（非心內(nèi)科）第十六頁，共29頁。關(guān)鍵指標(biāo)急性胸痛患者先救治后收費(fèi)原則10分鐘內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，0-10分鐘出心電圖報(bào)告急診科護(hù)士或醫(yī)師或其它急診檢驗(yàn)人員熟練掌握了床旁快速檢測(cè)肌鈣蛋白的方法，確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果建立了30分鐘導(dǎo)管室一鍵激活機(jī)制第十七頁，共29頁。7.與區(qū)域內(nèi)急救體系簽署合作協(xié)議和培訓(xùn)工作人員必須滿足以下全部五項(xiàng)內(nèi)容：醫(yī)院應(yīng)與院前急救系統(tǒng)簽署合作協(xié)議（模板見工具包）針對(duì)院前急救系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，并有實(shí)施記錄胸痛中心與院前急救系統(tǒng)共同制訂從發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)將急性胸痛患者轉(zhuǎn)送至胸痛中心的急救預(yù)案并進(jìn)行演練院前急救系統(tǒng)參與胸痛中心的聯(lián)合例會(huì)和典型病例討論會(huì)，至少每半年參加一次上述會(huì)議，共同分析實(shí)際工作中存在的問題、制訂改進(jìn)措施轉(zhuǎn)運(yùn)急性胸痛患者的院前救護(hù)車應(yīng)具備基本的監(jiān)護(hù)和搶救條件第十八頁，共29頁。關(guān)鍵指標(biāo)院前急救人員熟悉院內(nèi)綠色通道及一鍵啟動(dòng)電話，能將心電圖傳輸?shù)叫赝粗行男畔⒐蚕砥脚_(tái)，傳輸院前心電圖的比例不低于50%（微信群可實(shí)現(xiàn)）對(duì)于急性胸痛的救治，120與胸痛中心采用相同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)定義，院前急救人員熟悉各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)定義對(duì)于首份心電圖診斷為STEMI的患者，院前急救系統(tǒng)能實(shí)施繞行急診將患者直接送到導(dǎo)管室，且繞行急診的比例不低于30%，如果當(dāng)前無法達(dá)到，則應(yīng)制訂確實(shí)可行的措施確保在開始建設(shè)后6個(gè)月內(nèi)達(dá)到第十九頁，共29頁。8.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作實(shí)施統(tǒng)一的救治方案要求：與至少5家的本地區(qū)其它基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)簽訂合作協(xié)議并實(shí)施相應(yīng)培訓(xùn)計(jì)劃合作協(xié)議聯(lián)絡(luò)機(jī)制及轉(zhuǎn)診方案統(tǒng)一的再灌注流程圖培訓(xùn)機(jī)制考核機(jī)制工具包模板第二十頁，共29頁。9.培訓(xùn)與教育

急診科心內(nèi)科呼吸科、放射科檢驗(yàn)科、胸外科超聲科、心外科行政部門120系統(tǒng)基層醫(yī)院社區(qū)機(jī)構(gòu)民眾媒體院內(nèi)院前院外培訓(xùn)的對(duì)象和范圍第二十一頁，共29頁。培訓(xùn)內(nèi)容因?qū)ο蠖?主題圍繞胸痛救治理念全院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院社區(qū)民眾媒體第二十二頁，共29頁。注意事項(xiàng)培訓(xùn)要早：在成立胸痛中心之初完成培訓(xùn)記錄要詳細(xì)培訓(xùn)計(jì)劃講稿培訓(xùn)記錄簽到表能顯示授課時(shí)間、包括授課人及第一張幻燈片在內(nèi)的照片以及包括聽眾在內(nèi)的授課場(chǎng)景的照片或視頻資料沒有記錄就沒有發(fā)生第二十三頁，共29頁。突擊準(zhǔn)備：認(rèn)證前匆忙組織培訓(xùn)“一支筆”現(xiàn)象：全部一個(gè)人簽到培訓(xùn)內(nèi)容與條款不符用其他不相關(guān)的照片及記錄代替簽到表不規(guī)范不理解培訓(xùn)計(jì)劃、講稿、培訓(xùn)記錄應(yīng)避免第二十四頁，共29頁。10.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)制訂促進(jìn)流程改進(jìn)和質(zhì)量改進(jìn)的計(jì)劃和措施胸痛中心應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的實(shí)際情況確定本中心關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃制訂了流程改進(jìn)流程圖關(guān)鍵流程圖的改進(jìn)記錄，至少提交三個(gè)以上改進(jìn)前后的關(guān)鍵流程圖及改進(jìn)說明制訂了促進(jìn)胸痛中心質(zhì)量改進(jìn)的重要管理制度并付諸實(shí)施聯(lián)合例會(huì)制度質(zhì)量分析會(huì)制度*典型病例分析會(huì)制度*培訓(xùn)制度其它制度：如獎(jiǎng)懲制度、值班制度等*參加人員：總監(jiān)主持、CPC相關(guān)（心內(nèi)科、急救科、120、

協(xié)作醫(yī)院）、管理層第二十五頁，共29頁。D2B時(shí)間：154分鐘手段：時(shí)間節(jié)點(diǎn)分析、責(zé)任到人目標(biāo)：明確延誤原因、尋求解決辦法通過典型病例分析會(huì)延誤環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)方案第二十六頁，共29頁。目錄關(guān)鍵步驟解讀認(rèn)證時(shí)間節(jié)點(diǎn)第二十七頁，共29頁。中國胸痛中心認(rèn)證流程2.申請(qǐng)認(rèn)證單位報(bào)名資格審核3.區(qū)域認(rèn)證辦公室同步指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)單位建設(shè)材料上傳和修改4.區(qū)域認(rèn)證辦公室初步作材料審核5.申請(qǐng)認(rèn)證單位根據(jù)區(qū)域認(rèn)證辦公室反饋意見，完善建設(shè)材料6.辦公室對(duì)申請(qǐng)認(rèn)證單