胸部損傷病人護(hù)理_第1頁
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文檔簡介

教學(xué)目標(biāo)1、掌握肋骨骨折、氣胸血胸的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷與合作性問題、護(hù)理措施;掌握氣胸的健康教育。2、熟悉肋骨骨折、氣胸及血胸的病因與病理、輔助檢查、護(hù)理評估。3、了解氣胸的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評價。第一頁,共105頁。第一節(jié)胸部損傷

一、疾病概要

無論平時或戰(zhàn)時,胸部均易受損傷。胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通,分

閉合性開放性第二頁,共105頁。

閉合性損傷多由暴力擠壓或鈍器打擊胸部引起。輕者只有軟組織挫傷或單處肋骨骨折,重者多伴有胸膜腔內(nèi)器官或血管損傷,嚴(yán)重威脅著傷員生命。

開放性損傷多見于戰(zhàn)時,由火器彈片等穿透胸壁所造成,可導(dǎo)致開放性氣胸或血胸,影響呼吸和循環(huán)功能.傷情復(fù)雜而嚴(yán)重。第三頁,共105頁。閉合性或開放性損傷,無論膈肌是否破裂,都可能同時傷及腹部臟器,這類損傷稱為胸腹聯(lián)合傷。

胸部損傷兇險大,因此觀察病情應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、不可疏漏;處理損傷應(yīng)及時、準(zhǔn)確、有效。第四頁,共105頁。(一)肋骨骨折

概述肋骨骨折在胸部損傷中最為常見,可為單根或多根肋骨骨折。同一肋骨又可在一處或多處折斷。第五頁,共105頁。

肋骨解剖基礎(chǔ)

共12對1-7真肋8-10假肋11-12浮肋第六頁,共105頁。浮肋真肋假肋

肋骨解剖基礎(chǔ)

前后第七頁,共105頁。第八頁,共105頁。第九頁,共105頁。胸部解剖

胸膜腔密閉而且負(fù)壓(1)呼氣時3~5cmH2O(2)吸氣時8~10cmH2O(3)之間差約為5cm第十頁,共105頁。好發(fā)部位第1~3肋骨較短,受鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù),很少骨折。第4~7肋骨較長且固定,最易骨折。第8~10肋骨雖較長,但其前端不直接連接胸骨,彈性較大,不易骨折。第11~12肋骨前端游離不固定,故也不易骨折。

第十一頁,共105頁。1.病因

肋骨骨折可分為閉合性和開放性兩種。平時多為閉合性肋骨骨折,因暴力或鈍器撞擊胸部,使肋骨直接在受傷部位向內(nèi)彎曲而折斷;或因胸部前后受擠壓,使肋骨向外過度彎曲處折斷。戰(zhàn)時多為開放性肋骨骨折,多由火器傷引起。第十二頁,共105頁。根據(jù)損傷因素分①直接暴力常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲,斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺,產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑兀?/p>

斷端向內(nèi)移位第十三頁,共105頁。根據(jù)損傷因素分②間斷暴力當(dāng)前后擠壓胸部時,造成肋骨向外過度彎曲致肋骨中段折斷,斷端若刺破皮膚,則形成開放性骨折。

斷端向外移位第十四頁,共105頁。2.病理生理①肋骨骨折時,骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。②同時,病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽,使呼吸道分泌物潴留,引起肺炎或肺不張。第十五頁,共105頁。③多根多處肋骨骨折后,因失去完整肋骨的支撐,而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化:在吸氣時,胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高,軟化胸壁向內(nèi)凹陷;

呼氣時,負(fù)壓減低,軟化胸壁向外凸出;這和其他部位的胸壁活動正相反,稱為反常呼吸運(yùn)動。第十六頁,共105頁。吸氣時----胸腔壓力變小廢氣胸壁內(nèi)陷縱膈、心臟移位膈肌下降吸氣第十七頁,共105頁。呼氣時----胸腔壓力變大縱膈、心臟移位廢氣胸壁外突膈肌上升呼氣第十八頁,共105頁。④如果軟化區(qū)范圍較廣泛,由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡,使縱隔隨呼吸左右擺動,引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留,并影響靜脈血液回流,嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。第十九頁,共105頁。單處多處單處多處單根多根

根據(jù)骨折類型分第二十頁,共105頁。3.臨床表現(xiàn)(1)癥狀局部疼痛,尤其在深呼吸、咳嗽或變動體位時疼痛加劇。如合并氣胸、血胸則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第二十一頁,共105頁。(2)體檢(3)X線檢查局部壓痛明顯,有時可看到畸形和觸到或聽到摩擦音。如為多根多處肋骨骨折,則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動??纱_定骨折的部位、移位、范圍及有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。第二十二頁,共105頁。4.治療原則

(1)閉合性肋骨骨折

1)單根或多根單處骨折

治療重點(diǎn)是解除疼痛及預(yù)防并發(fā)癥。疼痛輕者,一般不需特殊治療。疼痛重者,可用1%普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。疼痛劇烈影響呼吸者,同時用多頭胸帶固定兩周,使病人有效呼吸和咳嗽,避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。第二十三頁,共105頁。疊瓦式膠布固定第二十四頁,共105頁。胸帶加壓包扎第二十五頁,共105頁。2)多根多處肋骨骨折治療重點(diǎn)是

①保持呼吸道通暢,防治休克;②盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎,以控制反常呼吸運(yùn)動,避免對心肺的干擾。第二十六頁,共105頁。軟化胸壁牽引第二十七頁,共105頁。軟化胸壁牽引第二十八頁,共105頁。多根多處肋骨骨折(概括)

概念上下相連的多根肋骨同時有兩處以上的骨折;局部胸壁特別是位于前壁者,因失去肋骨的支撐而軟化;于吸氣時傷處下陷,呼氣時膨出;嚴(yán)重者可影響患者呼吸功能,稱連枷胸(FlailChest),也稱浮動胸壁或反常呼吸。附第二十九頁,共105頁。多根多處肋骨骨折第三十頁,共105頁。第三十一頁,共105頁。第三十二頁,共105頁。連枷胸的病理生理改變(概括)反常呼吸運(yùn)動縱膈擺動肺挫傷殘氣對流或擺動氣附第三十三頁,共105頁。附吸氣時呼氣時第三十四頁,共105頁。連枷胸的處理原則(概括)除了一般肋骨骨折的處理外、尤其注意盡快:消除反常呼吸運(yùn)動保持呼吸道通暢和充分供氧糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂防治休克附第三十五頁,共105頁。附連枷胸的處理原則(概括)包扎固定法牽引固定法手術(shù)內(nèi)固定法第三十六頁,共105頁。(2)開放性肋骨骨折

爭取傷后6~8小時,至少不超過12小時內(nèi)徹底清創(chuàng),修齊骨折端,用不銹鋼絲或鋼板作內(nèi)固定,然后分層縫合、包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。合并血?dú)庑卣?,需作閉式胸膜腔引流。

第三十七頁,共105頁。(二)損傷性氣胸

概述類型創(chuàng)傷后,空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔,稱為損傷性氣胸。有血液并存者稱血?dú)庑?。閉合性開放性張力性第三十八頁,共105頁。1.閉合性氣胸空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進(jìn)入胸膜腔后,傷口閉合,稱為閉合性氣胸。第三十九頁,共105頁。臨床表現(xiàn)①閉合性氣胸對胸膜腔內(nèi)負(fù)壓影響不大,僅使傷側(cè)肺部分萎陷。②肺萎陷在30%以下者,多無明顯癥狀,不需特殊治療,可于傷后l~2周內(nèi)自行吸收。③超過30%者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀,氣管移向健側(cè),傷側(cè)叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。④X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。第四十頁,共105頁。閉合性氣胸1.患肺萎縮2.縱膈向健側(cè)移位第四十一頁,共105頁。第四十二頁,共105頁。治療是經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣;或行閉式胸膜腔引流術(shù),促使肺盡早膨脹;應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第四十三頁,共105頁。胸腔穿刺第四十四頁,共105頁。胸膜腔引流術(shù)第四十五頁,共105頁。胸膜腔引流術(shù)第四十六頁,共105頁。閉式引流瓶第四十七頁,共105頁。2.開放性氣胸概述胸壁有開放性傷口,呼吸時空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔,稱為開放性氣胸。多見于戰(zhàn)時火器傷或平時刀刃銳器刺傷。第四十八頁,共105頁。(1)病理生理

1)肺萎陷傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失,使肺受壓完全萎陷;兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位,健側(cè)肺也部分萎陷,結(jié)果引起氣體交換量減少。第四十九頁,共105頁。2)縱隔擺動吸氣時,健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高,與傷側(cè)壓力差增大,縱隔移向健側(cè);呼氣時,兩側(cè)胸膜腔壓力差減少,縱隔移回傷側(cè),接近中線位;如此縱隔隨呼吸來回移動的現(xiàn)象稱為縱隔擺動。其結(jié)果影響靜脈血液流回心臟,引起循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂。第五十頁,共105頁。第五十一頁,共105頁。第五十二頁,共105頁。第五十三頁,共105頁。3)吸人的氣體含氧量不足部分殘存的二氧化碳于呼吸時往返于兩肺之間,造成重復(fù)交換,加重組織缺氧。第五十四頁,共105頁。第五十五頁,共105頁。第五十六頁,共105頁。正中線傷口空氣進(jìn)入肺萎縮第五十七頁,共105頁。正中線每個呼吸周期縱膈位置不一縱膈擺動第五十八頁,共105頁。(2)臨床表現(xiàn)

病人有顯著的呼吸困難、紫紺甚至休克。胸壁有傷口,呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的響聲。傷側(cè)胸部飽滿,氣管移向健側(cè),叩診呈鼓音,聽診呼吸音消失。X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和縱隔向健側(cè)移位等現(xiàn)象。第五十九頁,共105頁。(3)治療原則

1)急救2)早期治療立即封閉傷口,使其變?yōu)殚]合性氣胸。糾正休克,防治感染,徹底清創(chuàng),作肋間閉式胸膜腔引流等。第六十頁,共105頁。3.張力性氣胸

胸部損傷后,胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣.氣體只能進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外,使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高,形成張力性氣胸。如不及時診治可很快死亡。第六十一頁,共105頁。(1)病理生理

由于傷側(cè)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性壓力增高,肺完全萎陷,并將縱隔推向健側(cè),擠壓健側(cè)肺;又因縱隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失,使靜脈血液回流受阻,于是造成呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時胸膜腔內(nèi)的高壓空氣擠入縱隔,擴(kuò)散至皮下組織,形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。第六十二頁,共105頁。病理生理改變(概括)

傷側(cè)肺受壓萎陷縱隔移位,健肺受壓腔靜脈回流受阻,循環(huán)衰竭可引起皮下氣腫

附第六十三頁,共105頁。(2)臨床表現(xiàn)

病人極度呼吸困難、紫紺和休克。傷側(cè)有肋間隙增寬,呼吸音消失等明顯氣胸體征和皮下氣腫;X線顯示肺完全萎陷,胸膜腔內(nèi)大量積氣,縱隔明顯移向健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。

第六十四頁,共105頁。特點(diǎn)(概括)

肺或胸壁損口單向活瓣

空氣可進(jìn)入,不能排出

患側(cè)胸腔壓力為正壓對呼吸、循環(huán)影響大

附第六十五頁,共105頁。皮下氣腫縱膈移位患肺萎縮健肺受壓正中線第六十六頁,共105頁。(3)治療原則

1)急救2)早期治療

立即排氣減壓。糾正休克;行肋間閉式胸膜腔引流術(shù)。如不見好轉(zhuǎn),常提示肺及支氣管有嚴(yán)重?fù)p傷,應(yīng)剖胸探查,施行修補(bǔ)術(shù)。第六十七頁,共105頁。粗針排氣法第六十八頁,共105頁。(三)損傷性血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血,稱為損傷性血胸,與氣胸并存,稱損傷性血?dú)庑亍J切夭繐p傷早期死亡的主要原因之一。第六十九頁,共105頁。1.病因

常為刀刃銳器、火器傷或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。血胸來源:①肺組織裂傷,由于肺循環(huán)壓力較低,出血??勺孕型V?;②胸壁肋間動、靜脈或胸廓內(nèi)動、靜脈破裂出血,不易停止,多需開胸止血;③心臟或胸內(nèi)大血管損傷,出血量多而急,往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡。第七十頁,共105頁。出血來源第七十一頁,共105頁。2.病理生理大量失血,病人可因休克而死亡。胸膜腔積血,使肺受壓萎陷,縱隔向健側(cè)移位,嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。因心、肺和膈肌運(yùn)動起著去纖維蛋白作用,使血液失去凝固性。第七十二頁,共105頁。如出血快而量多,去纖維蛋白作用不完全,則血液凝固。血塊機(jī)化后,形成纖維組織限制肺和胸廓的擴(kuò)張,可影響呼吸運(yùn)動,損害呼吸功能。如胸內(nèi)積血受到細(xì)菌感染,形成膿胸。第七十三頁,共105頁。3.臨床表現(xiàn)

小量血胸(成人0.5L以下)可無明顯癥狀,X線僅顯示肋膈竇消失。

中量血胸(0.5~1.0L)和大量血胸(1L以上),尤其是急性失血,可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等低血容量休克癥狀,以及胸膜腔積液的表現(xiàn),如肋間隙增寬、氣管移向健側(cè)、呼吸音減弱或消失等。第七十四頁,共105頁。X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影,縱隔向健側(cè)移位;如合并氣胸則顯示液平面?;灆z查血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞比積均降低。胸膜腔穿刺抽出血液,則能明確診斷。第七十五頁,共105頁。出血量與X光(概括)

少量中量大量血量<500ml500~1500ml>1500mlX線片

示肋膈角消失

液面不高過膈頂

上界達(dá)肺門平面

附第七十六頁,共105頁。膈肌肺門第七十七頁,共105頁。4.治療原則

小量血胸,不需特殊治療,可自行吸收。

中、大量血胸,以施行閉式胸膜腔引流術(shù)為宜,這不僅較穿刺抽血更為有效,而且可動態(tài)觀察是否為進(jìn)行性血胸及單位時間出血量;第七十八頁,共105頁。如開始引流出1000~1500ml,或隨后每小時引流量達(dá)200~300m1,均應(yīng)認(rèn)為是進(jìn)行性血胸,需開胸探查;

凝固性血胸,應(yīng)作開胸手術(shù),取出血塊;

機(jī)化性血胸,應(yīng)作纖維板剝脫術(shù);血胸感染,則按膿胸處理。第七十九頁,共105頁。三種氣胸的鑒別比較A.閉合性氣胸B.開放性氣胸C.張力性氣胸特點(diǎn)空氣“不進(jìn)不出”“進(jìn)進(jìn)出出”“只進(jìn)不出”病理胸膜腔內(nèi)壓<大氣壓=大氣壓>大氣壓肺部分萎縮縱隔移位輕呼吸循環(huán)影響小萎縮擺動影響大同B移位影響嚴(yán)重表現(xiàn)肺萎縮30%可出現(xiàn)胸悶、呼吸急促甚至呼吸困難體征:患側(cè)胸廓飽滿,叩鼓音,聽呼吸音減弱或消失呼吸癥狀嚴(yán)重可引起休克體征:1.同A2.胸壁可見傷口呼吸癥狀極重有休克體征:1.同B2.有皮下氣腫急救胸腔穿刺排氣迅速封閉傷口盡快排氣減壓第八十頁,共105頁。第二節(jié)、胸腔閉式引流的護(hù)理

目的:排除胸膜腔內(nèi)積氣積液,恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓適用范圍:氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后胸導(dǎo)管安放位置:排氣:患側(cè)第2肋間隙鎖骨中線排液:第6~8肋間隙腋中線或腋后線處膿胸:放置在膿腔最低位組裝第八十一頁,共105頁。4、胸管的種類用于排氣:軟管,管徑1cm的塑膠管用于排液:質(zhì)硬,不易折疊和堵塞且利于引流的橡皮管,管徑1.5~2cm5、引流的裝置:單瓶、雙瓶、三瓶通外界插入3~4cm500ml生理鹽水接通胸膜腔后水柱升高出液面8~10cm,隨呼吸上下運(yùn)動,若不動則不通第八十二頁,共105頁。護(hù)理及其注意事項:1、管道密閉隨時檢查密封情況及是否脫落,防滑脫水封瓶長玻璃管插入水中3~4cm,保持直立引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密搬動患者或換引流瓶時,雙重夾閉引流管引流管連接脫落或瓶損壞,立即夾閉引流管,并更換裝置引流管從胸腔脫落,立即用手捏閉傷口處皮膚,消毒處理后用凡士林紗布封閉,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理第八十三頁,共105頁。2、嚴(yán)格無菌操作保持裝置無菌引流口敷料清潔干燥,浸濕時及時更換引流瓶低于引流口60~100cm按常規(guī)定時(24h)更換引流瓶內(nèi)液體,嚴(yán)格無菌操作第八十四頁,共105頁。3、保持引流通暢取半臥位,以利引流和呼吸;鼓勵病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動,促使胸膜腔內(nèi)液體和氣體排出;防止引流管折疊、扭曲和受壓;定時擠壓引流管,以免被凝血塊或膿塊堵塞第八十五頁,共105頁。4、妥善固定5、觀察記錄注意長管中水柱波動:一般上下波動4~6cm水柱過高——肺不張水柱無波動——引流不暢或肺完全擴(kuò)張病人胸悶、氣促、氣管健側(cè)移位,說明管腔堵塞(捏擠,負(fù)壓抽吸)觀察引流量、色、記錄第八十六頁,共105頁。6、拔管:指征:置管48~72小時后,引流無氣體溢出且量少色淺、24小時引流液<50ml、膿液<10ml、無呼吸困難,X線顯示肺膨脹良好無漏氣,可拔管協(xié)助醫(yī)生拔管:病人深吸一口氣,吸氣末拔管,迅速用凡士林紗布、厚敷料封閉,包扎固定拔管后觀察:24h內(nèi)注意胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等第八十七頁,共105頁。第三節(jié)、胸部損傷病人的護(hù)理【護(hù)理評估】1.健康史有胸部損傷史,如平時由暴力擠壓或鈍器打擊胸部,戰(zhàn)時由火器彈片等穿透胸壁;或有氣管外科或肺切除等手術(shù)史。第八十八頁,共105頁。2.身體狀況

有氣急、呼吸困難、缺氧感覺、皮下氣腫等癥狀。檢查包括皮膚及口唇有無紫紺、皮下氣腫的捻發(fā)感、肋骨骨折壓痛點(diǎn)、胸部擠壓痛、反常呼吸運(yùn)動、氣管移位情況、呼吸音減弱或消失等。第八十九頁,共105頁。3.輔助檢查X線片示肺壓縮、縱隔移位、胸膜腔積氣、胸膜腔積液等;必要時配合醫(yī)師進(jìn)行胸膜腔穿刺。第九十頁,共105頁。【護(hù)理診斷/問題】1.氣體交換受損與損傷性氣胸、血胸使肺組織萎陷,或多根多處肋骨骨折引起反常呼吸運(yùn)動等因素有關(guān)。依據(jù):①口唇紫紺;②呼吸困難。第九十一頁,共105頁。2.心輸出量減少

與損傷性氣胸(開放性或張力性氣胸)、血胸等有關(guān),因縱隔移位、大血管扭曲、靜脈血液回流障礙所致。依據(jù):①呼吸困難;②血壓降低。第九十二頁,共105頁。3.體液不足

4.清理呼吸道無效與損傷性血胸有關(guān)。依據(jù):與局部疼痛不敢咳嗽等因素有關(guān)。依據(jù):①口渴、尿少;②血壓降低。①咳嗽無力;②胸部干、濕噦音。

第九十三頁,共105頁。5.潛在并發(fā)癥

6.焦慮或恐懼肺炎、膿胸,與胸部損傷有關(guān)。與下列因素有關(guān):①胸部損傷引起氣急、大出血;②懼怕手術(shù)。依據(jù):①心情緊張、煩躁;②憂慮不安。第九十四頁,共105頁。【預(yù)期目標(biāo)】

①呼吸道保持通暢;②得到氧氣充分供給;③呼吸及循環(huán)功能維持正常;④并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和治療;⑤情緒保持安定,焦慮減輕。第九十五頁,共105頁。【護(hù)理措施】

1.急救處理

(1)多根多處肋骨骨折現(xiàn)場急救先用厚敷料墊覆蓋胸壁軟化區(qū),然后用繃帶加壓包扎固定,以減輕局部的反常呼吸運(yùn)動。第九十六頁,共105頁。(2)開放性氣胸

立即用凡士林紗布加厚敷料(現(xiàn)場可用毛巾、布料等)于呼氣末封閉傷口,牢固包扎,務(wù)使不漏氣。然后應(yīng)用止痛劑預(yù)防休克。并盡快送到有條件的醫(yī)院治療。第九十七頁,共105頁。(3)張力性氣胸

用粗針頭經(jīng)傷側(cè)鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔,抽氣減壓。為保證安全護(hù)送可在針尾縛一橡皮指套,末端剪開lcm的小口,使氣體只能排出,而不能進(jìn)入胸膜腔,并用血管鉗將針頭固定于胸壁。此外,胸壁有活瓣樣傷口者,應(yīng)封閉傷口。應(yīng)用止痛劑預(yù)防休克。并盡快送到有條件的醫(yī)院治療。第九十八頁,共105頁。2.病情觀察

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