上消化道大量出血課件

上消化道大量出血

uppergastrointestinalhemorrhage中國醫(yī)大一院消化內(nèi)科王炳元DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospital,ChinaMedicalUniversityこの患者さんの検査食道中下部概念上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，為空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大量出血短期內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。病因一、上胃腸道疾病1.食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍食管損傷：物理性—食管賁門黏膜撕裂（Mollory-weiss）綜合癥、器械、異物、放射等化學(xué)性—強酸、強堿、其他化學(xué)劑病因一、上胃腸道疾病1.食道疾病2.胃十二指腸疾病酸相關(guān)：PU、AGML、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病變腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌炎癥：

息肉、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、血管異常：血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂Dieulafoy病形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝其他：鉤蟲、血吸蟲、Crohn病、結(jié)核、嗜酸性胃腸炎、異位胰腺病因四、全身性疾病1.血管性疾病—過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張（Rendu-Qsler-Weber?。椥约冱S瘤（Gronblad-StrandbergSyndrom）、動脈硬化等2.血液病—血友病、血小板減少性紫癜、白血病、DIC3.尿毒癥4.結(jié)締組織病—結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE、血管炎等5.急性感染—流行性出血熱、鉤體病6.應(yīng)激性潰瘍臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量一、嘔血與黑糞二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、血象變化四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥黑糞便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，為Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。量大可呈鮮紅色；相反，空回腸少量出血、速度慢也可呈黑糞。臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭失血的表現(xiàn)：頭昏、心悸、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。休克的表現(xiàn)：煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促。Bp下降（收縮壓<80mmHg）、脈壓差小<25-30mmHg、心率加快>120次/min、尿量減少。充分擴容后仍無尿提示急性腎衰。臨床表現(xiàn)三、血象變化血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)貧血在3-4小時后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。一般為正細胞正色素性，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血臨床表現(xiàn)四、發(fā)熱

24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般<38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常。可能與循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能衰竭有關(guān)。臨床表現(xiàn)五、氮質(zhì)血癥

腸性氮質(zhì)血癥—出血后數(shù)小時上升，24-48小時達高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致。腎性氮質(zhì)血癥—出血停止、血容量已糾正，而尿少和尿素氮增高，提示腎衰竭。若腎功正常BUN仍持續(xù)增高，提示繼續(xù)出血或再出血。診斷一、UGH診斷的確立二、出血量的估計三、出血是否停止的判斷四、出血的病因診斷診斷

一、UGH診斷的確立2.UGH的早期識別休克早于嘔血黑糞：應(yīng)與內(nèi)出血和其他休克鑒別，直腸指檢很重要。3.消化道外的出血因素呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物藥物等診斷

二、出血量的估計

最有價值的標準是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)糞便隱血試驗陽性——>5-10ml/d

黑糞——50-100ml/d

嘔血——胃內(nèi)潴留250-300ml診斷

二、出血量的估計

糞便隱血試驗陽性——>5-10ml/d黑糞——50-100ml/d嘔血——胃內(nèi)潴留250-300ml出現(xiàn)癥狀——>400-500ml周圍循環(huán)衰竭——>1000ml休克狀態(tài)：收縮壓<80mmHg，心率>120次/分緊急輸血：平改坐血壓下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。診斷

三、出血是否停止的判斷下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血：嘔便次數(shù)增多，糞稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴亢進；積極搶救周圍循環(huán)衰竭無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)又惡化；經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)；Hb、RBC、血細胞比容繼續(xù)下降，RC持續(xù)上升；在補液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次升高診斷

三、出血是否停止的判斷下列情況出血的可能性較大多次大出血史本次量大24h內(nèi)反復(fù)大出血食道靜脈曲張出血有高血壓或明顯動脈硬化者治療抗休克、迅速補充血容量放在首位一、一般緊急措施二、積極補充血容量三、止血措施治療

一、一般緊急措施1.三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜2.血交錯3.嚴密監(jiān)測生命體征，必要時心電監(jiān)護、吸氧、中心靜脈壓測定5.定期檢查Hb、RBC、比容、尿素氮6.活動性出血期間禁食治療

二、積極補充血容量改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標。等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水輸液輸血要注意心臟功能治療

二、積極補充血容量緊急輸血指征（肝硬化要用新鮮血）：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快；收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%

治療

三、止血措施

1.食道靜脈破裂大出血的止血措施藥物：血管加壓素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持續(xù)滴注。同時應(yīng)用硝酸甘油（視血壓而定量）。生長抑素（somatostatin）,14肽首先250ug緩慢推注，繼之250ug/h持續(xù)滴注，中斷5min應(yīng)重新推；8肽半衰期長，100ug緩慢推注，繼之25-50ug/h持續(xù)滴注。氣囊壓迫：壓迫時間最長不應(yīng)超過24h。

內(nèi)鏡：硬化和