支氣管哮喘的診斷和治療-謝華課件

支氣管哮喘的診斷和治療鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó)由于哮喘和束手無(wú)策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬1770-1827流行病學(xué)我國(guó)兒童患病率1.97%(0.25-4.63%)我國(guó)成人患病率0.7%-1.5%全國(guó)約有1000－2000萬(wàn)患者全世界患病人數(shù)約3億10余年來(lái)患病率和死亡率呈上升趨勢(shì)中國(guó)哮喘疾病的死亡率最高：在中國(guó)，每100，000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會(huì)因哮喘死亡。

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

內(nèi)容支氣管哮喘的流行病學(xué)支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)支氣管哮喘的規(guī)范化治療哮喘治療的幾個(gè)概念支氣管哮喘患者的隨防、管理哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥Figure1.SpecimenofBronchialMucosafromaSubjectwithoutAsthma(PanelA)andaPatientwithMildAsthma(PanelB)(HematoxylinandEosin,x40).Inthesubjectwithoutasthma,theepitheliumisintact;thereisnothickeningofthesub-basementmembrane,andthereisnocellularinfiltrate.Incontrast,inthepatientwithmildasthma,thereisevidenceofgoblet-cellhyperplasiaintheepithelial-celllining.Thesub-basementmembraneisthickened,withcollagendepositioninthesubmucosalarea,andthereisacellularinfiltrate.PhotographscourtesyofNizarN.Jarjour,M.D.,UniversityofWisconsin.EpithelialdamageInflammatorycellinfiltrationVasculardilationMucousglandhypertrophyEdemaMucusThickeningofbasementmembraneAdaptedfromNationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.Bethesda,MD:NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.NationalInstitutesofHealth;August1991.ChangesinAirwayMorphologyinAsthmaAirwaySmoothMuscle平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑哮喘病理生理學(xué)SensitizationChronicairwayinflammationAirwayremodellingNaturalHistoryofAsthma哮喘的自然病史Symptoms癥狀致敏作用慢性氣道炎癥氣道重構(gòu)急性炎癥

慢性炎癥

結(jié)構(gòu)改變

激素治療的應(yīng)答狀況時(shí)間哮喘炎癥過(guò)程BarnesPJ

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔內(nèi)容支氣管哮喘的流行病學(xué)支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)支氣管哮喘的規(guī)范化治療哮喘治療的幾個(gè)概念支氣管哮喘患者的隨防、管理哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查肺功能檢查過(guò)敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原不典型哮喘的診斷應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性〔一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15％以上，且增加絕對(duì)值>200毫升〕3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽！重視肺功能的測(cè)定1.不典型哮喘的診斷的決定性檢查：“咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）”,肺功能測(cè)定對(duì)于上述不典型哮喘的診斷是十分重要的。2.鑒別診斷的有用工具：肺通氣功能測(cè)定有助于支氣管哮喘與其他疾病的鑒別。3.反映哮喘病情嚴(yán)重程度的最客觀的指標(biāo)。癥狀吸煙史肺功能支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)后喘息呼吸困難(休息或運(yùn)動(dòng)時(shí))胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入

2-激動(dòng)劑或服用激素后可逆好可逆性好陽(yáng)性支氣管收縮咳嗽+痰呼吸困難(伴隨運(yùn)動(dòng))喘息胸悶很少夜間癥狀大多數(shù)病人吸入

2-激動(dòng)劑或服用激素后可逆性性差經(jīng)常陰性無(wú)支氣管收縮哮喘與COPD的鑒別診斷AsthmaCOPD哮喘的分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀;緩解期：經(jīng)過(guò)/未經(jīng)過(guò)治療癥狀體征消失、肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。非急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的估價(jià)治療前病情評(píng)估癥狀夜間癥狀FEV1orPEF第4級(jí)重度持續(xù)第3級(jí)中度持續(xù)第2級(jí)輕度持續(xù)第1級(jí)間歇狀態(tài)頻繁出現(xiàn)，每日均有癥狀，日常生活受限每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠>1／周但<1／天<1／周短暫出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)>1／周>2／月2／月60%預(yù)計(jì)值變異率>30%60-80%預(yù)計(jì)值變異率>30%80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%80%預(yù)計(jì)值變異率<20%只要有一項(xiàng)指標(biāo)符合即可歸入該類(lèi).癥狀：步行、上樓時(shí)氣短，可平臥，講話連續(xù)成句，尚安靜，可有焦慮；體征：呼吸頻率輕度增加，無(wú)輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征，哮鳴音散在，脈率<100次/min，無(wú)奇脈；實(shí)驗(yàn)室檢查：使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值％>80%，PaO2(吸空氣）正常，PaCO2<45mmHg，SaO2（吸空氣）>95％。哮喘急性發(fā)作—輕度癥狀：稍事活動(dòng)即氣短，喜坐位，講話呈單詞方式，時(shí)有焦慮或煩躁，有出汗；體征：呼吸頻率增加，可有輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征，哮鳴音響亮、彌漫，脈率100～120次/min，可有奇脈（10～25mmHg）；實(shí)驗(yàn)室檢查：使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值％為60%～80%，PaO2(吸空氣）≥60mmHg，PaCO2≤45mmHg，SaO2（吸空氣）91%～95％。哮喘急性發(fā)作—中度癥狀：休息時(shí)即氣短，端坐呼吸，講話呈單字方式，常有焦慮或煩躁，大汗淋漓；體征：呼吸頻率常>30次/min，常有輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征，哮鳴音響亮、彌漫，脈率>120次/min，常有奇脈（>25mmHg）；實(shí)驗(yàn)室檢查：使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值％<60%或100L/min，PaO2(吸空氣）<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2（吸空氣）≤90%。哮喘急性發(fā)作—重度癥狀：不能講話，呈嗜睡或意識(shí)模糊狀態(tài)；體征：胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音減弱乃至無(wú)，脈率變慢或不規(guī)則，無(wú)奇脈（提示呼吸肌疲勞）；實(shí)驗(yàn)室檢查：PH值降低。哮喘急性發(fā)作—危重未考慮用藥因素病情被低估

(n=4362)Liard,ERJ,2000“間歇發(fā)作人數(shù)4006008001,000僅根據(jù)癥狀和FEV1間歇發(fā)作60%輕度持續(xù)22%中度持續(xù)15%重度持續(xù)3%200400600200同一組病人根據(jù)癥狀、FEV1及使用藥物35%以上病人的病情被低估分級(jí)正確65%低估35%Liard,ERJ,2000未將用藥情況考慮在內(nèi)許多“輕度哮喘”實(shí)際比醫(yī)生及病人認(rèn)識(shí)的更嚴(yán)重病人主訴癥狀的嚴(yán)重程度通常較低臨床哮喘嚴(yán)重度被低估的原因哮喘嚴(yán)重度分級(jí)目的：分級(jí)診斷，規(guī)范治療用藥分級(jí)治療：指導(dǎo)用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況分級(jí)指南：GINA，BTS，China治療期間哮喘嚴(yán)重度分級(jí)原設(shè)定的治療級(jí)別間歇狀態(tài)輕度持續(xù)中度持續(xù)目前治療情況下病人癥狀及肺功能?chē)?yán)重度間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)內(nèi)容支氣管哮喘的流行病學(xué)支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)支氣管哮喘的規(guī)范化治療哮喘治療的幾個(gè)概念支氣管哮喘患者的隨防、管理哮喘防治藥物

治標(biāo)（對(duì)癥）：支氣管舒張劑受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻滯劑、黃嘌呤

治本（預(yù)防）：抗氣道炎癥的藥物糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、色甘酸二鈉哮喘的治療治療原則；長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎

緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作、

降低AHR，避免觸發(fā)因素發(fā)作期嚴(yán)重程度從輕度至威脅生命均有；常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天，有時(shí)在幾分鐘內(nèi)迅速發(fā)生；促發(fā)因素：最常見(jiàn)氣道病毒感染/吸入變應(yīng)原；明顯進(jìn)行性惡化常說(shuō)明長(zhǎng)期治療的失敗。發(fā)作期治療目標(biāo)1.盡快緩解氣流阻塞2.糾正低氧血癥3.恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解4.預(yù)防病情進(jìn)一步惡化或再發(fā)作5.防治并發(fā)癥6.制定長(zhǎng)期治療方案，長(zhǎng)期達(dá)到完全控制家庭或門(mén)診治療工作流程（1）評(píng)估嚴(yán)重程度給予初始治療：速/短效β2激動(dòng)劑輕度：2～4噴1／3～4h;中度：6～10噴1／1～2h;重度：>10噴或霧化吸入反應(yīng)良好——PEF>預(yù)計(jì)值或本人最佳值80％；對(duì)β2激動(dòng)劑的反應(yīng)持續(xù)4h;可繼續(xù)使用β2激動(dòng)劑24-48h,每3-4h1次。家庭或門(mén)診治療工作流程（2）反應(yīng)不佳——PEF>預(yù)計(jì)值或本人最佳值60-80％；加用口服糖皮質(zhì)激素;

加用吸入型抗膽堿藥；繼續(xù)使用β2激動(dòng)劑緊急與臨床醫(yī)師聯(lián)系家庭或門(mén)診治療工作流程（3）反應(yīng)較差——PEF<預(yù)計(jì)值或本人最佳值60％；加用口服糖皮質(zhì)激素;

加用吸入型抗膽堿藥；立即再使用一次β2激動(dòng)劑立即用救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院急診家庭或門(mén)診治療工作流程（4）家庭或門(mén)診治療工作流程嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)PEF持續(xù)<個(gè)人PEF最佳值的80％（連續(xù)2d）或>70％而對(duì)支氣管舒張藥無(wú)反應(yīng)臨床特點(diǎn)：咳嗽、呼吸困難、喘息、胸悶、輔助呼吸肌的應(yīng)用及胸骨上窩的凹陷初始治療1h內(nèi)使用3次以上速效吸入型β2激動(dòng)劑反應(yīng)良好輕度若PEF>預(yù)計(jì)值或本人最佳值80％對(duì)β2激動(dòng)劑的反應(yīng)持續(xù)4h;可繼續(xù)使用β2激動(dòng)劑24-48h，每3-4h1次。反應(yīng)不佳中度若PEF>預(yù)計(jì)值或本人最佳值60％--80％加用口服糖皮質(zhì)激素；加用吸入型抗膽堿能藥；繼續(xù)使用β2激動(dòng)劑；請(qǐng)教臨床醫(yī)師。反應(yīng)較差重度若PEF<預(yù)計(jì)值或本人最佳值60％;加用口服糖皮質(zhì)激素；立即再使用一次β2激動(dòng)劑；加用吸入型抗膽堿能藥；立即用救護(hù)車(chē)送住醫(yī)院急診室。與臨床醫(yī)師聯(lián)系，繼續(xù)治療緊急與臨床醫(yī)師聯(lián)系（當(dāng)天）治療問(wèn)題去急診室發(fā)作期院內(nèi)治療流程

初始檢查和評(píng)估病史、體格檢查PEF或FEV1、SaO2、動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ囟燃卑l(fā)）其它必要的檢查注意尋找誘發(fā)因素院內(nèi)治療流程（1）初始治療

吸入快速起效β2激動(dòng)劑（常用霧化療法），第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘用一次吸氧，使血氧飽合度≥90％（兒童≥95％）有應(yīng)用全身激素的指征（病人近期口服皮質(zhì)激素，嚴(yán)重發(fā)作等），應(yīng)及時(shí)給予全身性糖皮質(zhì)激素；聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類(lèi)、抗膽堿類(lèi)等）院內(nèi)治療流程（2）1小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療后的反應(yīng)癥狀、體征PEF或FEV1、SaO2其它必要的檢查院內(nèi)治療流程（3）中度發(fā)作開(kāi)始治療后有所改善，仍有中度癥狀，哮鳴音和輔助呼吸肌動(dòng)用、PEF達(dá)60％-80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值吸入短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（1次／小時(shí)）考慮全身性使用糖皮質(zhì)激素；聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類(lèi)、抗膽堿類(lèi)等）院內(nèi)治療流程（4）重度發(fā)作在初始治療后無(wú)改善，在休息時(shí)有重度氣促和喘息、輔助呼吸肌動(dòng)用和三凹征、PEF<60預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值或有哮喘死亡的高危因素吸入短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（至少1次／小時(shí)）吸氧全身性使用糖皮質(zhì)激素；聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類(lèi)、抗膽堿類(lèi)等）考慮使用次選的平喘藥物（注射用β2激動(dòng)劑、硫酸鎂等）院內(nèi)治療流程（5）顯著改善標(biāo)準(zhǔn)最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上；無(wú)呼吸困難；體檢正常，PEF>70％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值；呼吸空氣血氧飽合度>90%（兒童>95%）。院內(nèi)治療流程（5.1）顯著改善的處理回家治療繼續(xù)規(guī)律吸入β2激動(dòng)劑考慮口服皮質(zhì)激素遞減療法指導(dǎo)正確用藥（尤其是吸入的方法）建立隨防和長(zhǎng)期治療的計(jì)劃院內(nèi)治療流程（6）部分改善標(biāo)準(zhǔn)輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人；體檢、哮鳴音、輔助呼吸肌動(dòng)用、胸骨上窩凹陷；PEF<70％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值；血氧飽合度無(wú)改善。院內(nèi)治療流程（6.1）部分改善的處理住院治療吸入短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（1次／2小時(shí)）吸氧全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用其它平喘藥物（茶堿類(lèi)、抗膽堿能藥物等）考慮使用次選藥物（注射用β2激動(dòng)劑、硫酸鎂等）監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)、PEF、血氧飽合度及血茶堿濃度防治并發(fā)癥院內(nèi)治療流程（7）無(wú)改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重氣促和喘息、嗜睡或意識(shí)模糊或哮喘死亡的高危病人；滿(mǎn)肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱、輔助呼吸肌動(dòng)用、三凹征；PEF<30％預(yù)計(jì)值或無(wú)法檢測(cè)PaCO2>45mmHg；PaO2<60mmHg。院內(nèi)治療流程（7.1）無(wú)改善或惡化的處理入住ICU治療同住院治療密切觀察病情變化意識(shí)清楚者可以試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣考慮氣管插管和機(jī)械通氣哮喘發(fā)作不能緩解的常見(jiàn)原因哮喘發(fā)作的吸入性變應(yīng)原或其他致喘因素持續(xù)存在；呼吸道感染未能控制；因脫水等原因?qū)е绿狄赫吵?，甚至形成痰液栓，阻塞大小氣道；?duì)β2受體激動(dòng)劑等藥物的“失敏”或長(zhǎng)期規(guī)則使用后突然停藥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高；精神過(guò)分緊張，通過(guò)皮層和自主神經(jīng)反射加重支氣管痙攣；嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留，導(dǎo)致代謝性和呼吸性酸中毒，加重支氣管痙攣。哮喘急性發(fā)作期院內(nèi)治療流程初始檢查和評(píng)估初始治療1小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療后的反應(yīng)中度發(fā)作重度發(fā)作顯著改善部分改善無(wú)改善或惡化回家處理住院治療入住ICU癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)6-12小時(shí)后無(wú)改善氧療使氧分壓達(dá)60mmHg(相當(dāng)于SaO290%,兒童為95%)通過(guò)鼻導(dǎo)管/面罩吸氧FiO2:無(wú)CO2潴留：30%-50%有CO2潴留：24%-28%支氣管擴(kuò)張劑緩解支氣管痙攣首選快速短效的β2激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用β2激動(dòng)劑與抗膽堿能藥有利于增強(qiáng)平喘作用;吸入療法的優(yōu)點(diǎn)作用點(diǎn)直接起效迅速局部藥物濃度高，療效好所用藥物劑量小避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用升級(jí)治療:在哮喘惡化時(shí)增加用藥數(shù)目和次數(shù)降級(jí)治療:在哮喘得到控制后,減少用藥數(shù)目和次數(shù),一旦哮喘控制持續(xù)3個(gè)月可考慮降級(jí)治療

成人階梯治療成人階梯治療方案GlobalInitiativeforAsthma(2003)”降級(jí)治療”

如哮喘已被控制如哮喘已被控制并至少維持3個(gè)月，則降級(jí)治療”升級(jí)治療”

如果控制不佳其它選擇一級(jí):間歇發(fā)作按需使用速效β2激動(dòng)劑其它選擇每天使用控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素≤500ugBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素二級(jí):輕度持續(xù)按需使用速效2激動(dòng)劑其它選擇每天使用控制藥物吸入型糖皮質(zhì)激素+

吸入型長(zhǎng)效2激動(dòng)劑三級(jí):

中度持續(xù)按需使用速效2激動(dòng)劑四級(jí):

重度持續(xù)

其它選擇每天使用控制藥物吸入型糖皮質(zhì)激素+

吸入型長(zhǎng)效2激動(dòng)劑如需要，加用緩釋茶堿;白三烯調(diào)節(jié)劑;

口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑;

口服糖皮質(zhì)激素按需使用速效2激動(dòng)劑內(nèi)容支氣管哮喘的流行病學(xué)支氣管哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)支氣管哮喘的規(guī)范化治療哮喘治療的幾個(gè)概念支氣管哮喘患者的隨防、管理

哮喘治療的幾個(gè)概念聯(lián)合治療同時(shí)治療免疫治療解痙、抗炎-哮喘治療兩要素解痙抗炎聯(lián)合用藥（ICS及LABA）非單純加合作用，而是協(xié)同作用

兩藥合一：有利于共同作用于同一部位,重而有更強(qiáng)的協(xié)同作用。有利于改善患者的順應(yīng)性聯(lián)合用藥所需吸入皮質(zhì)激素劑僅為單獨(dú)使用吸入皮質(zhì)激素劑量的1/2——1/5，從而大大減少皮質(zhì)激素的副作用。舒利迭信必可?

三種規(guī)格:Symbicort?Turbuhaler?160/4.5μgSymbicort?Turbuhaler?80/4.5μgSymbicort?Turbuhaler?

320/9μg