化療相關(guān)性腹瀉的治療課件

化療相關(guān)性腹瀉的治療長海醫(yī)院腫瘤科生理基礎(chǔ)正常人每天攝入的水分和各種消化腺及胃腸粘膜上皮細(xì)胞分泌的消化液總量約9L；空腸吸收水分3～5L；回腸2～4L；結(jié)腸1～2L；最終隨糞便排出的水分100～150ml。由于腸道吸收水分的潛力強(qiáng)大，所以正常人糞便的含水量一般是穩(wěn)定的。發(fā)病基礎(chǔ)胃腸道的分泌、消化、吸收和運(yùn)動等功能發(fā)生障礙或紊亂，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量減少和(或)動力加速等，最終導(dǎo)致糞便稀薄，可含滲液，大便次數(shù)增加而形成腹瀉。

分類（一）一、急性腹瀉起病急，病程2~3周，多為感染所致；二、慢性腹瀉起病緩，病程常在2個(gè)月以上，病因復(fù)雜。分類（二）一、滲透性腹瀉：由于服用不易吸收的物質(zhì)，阻礙腸道對液體的吸收；二、分泌性腹瀉：腸道粘膜分泌過多液體；三、滲出性腹瀉：血漿、粘液、膿血的滲出；四、動力性腹瀉：腸蠕動亢進(jìn)，造成腸腔內(nèi)物質(zhì)與腸壁接觸時(shí)間減少，而降低吸收；五、吸收不良性腹瀉：腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙。分類（三）一、治療相關(guān)性腹瀉1、化療相關(guān)性腹瀉（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）2、放療相關(guān)性腹瀉3、抗生素相關(guān)性腹瀉二、疾病相關(guān)性腹瀉化療相關(guān)性腹瀉可能非常嚴(yán)重可導(dǎo)致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、血容量減少，休克甚至危及生命如合并中性粒細(xì)胞減少，需延遲治療增加住院費(fèi)用加重患者心理負(fù)擔(dān)降低患者的依從性甚至使治療半途而廢，影響整個(gè)化療計(jì)劃的完成因此，在腫瘤患者化療時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注化療相關(guān)性腹瀉VieleCS.SeminOncolNurs.2003Nov;19(4Suppl3):2-5.

造成CTID的主要藥物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羥基喜樹堿（HCPT）希羅達(dá)（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）針對EGFR的分子靶向藥物（Iressa、Erbitux）化療導(dǎo)致腹瀉的機(jī)理分泌型腹瀉:使隱窩細(xì)胞（分泌功能）不成比例的增加，同時(shí)毒害微絨毛細(xì)胞（重吸收功能），導(dǎo)致腸腔液體增加；分泌型或滲出型腹瀉:導(dǎo)致杯狀細(xì)胞增加及上皮非典型增生和腸上皮脫落發(fā)生。ECOGCTC關(guān)于CTID的分級0級：無腹瀉；1級：大便次數(shù)增加2~3次/日；2級：大便次數(shù)增加4~6次/日，夜間大便，中度腹部絞痛；3級：大便次數(shù)增加7~9次/日，大便失禁，重度腹部絞痛；4級：大便次數(shù)增加≥10次/日，脫水，需腸外營養(yǎng)。NCICTCV3.0關(guān)于CTID的分級1級：大便次數(shù)增加＜4次/日，排出物量輕度增加；2級：大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影響日常生活；3級：大便次數(shù)增加≥7次/日，失禁，需24h靜脈補(bǔ)液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；4級：危及生命（如血液動力學(xué)衰竭）；5級：死亡。NCI普通毒性標(biāo)準(zhǔn)：腹瀉的分級患者

0

1

2

3

4

未接受結(jié)腸造瘺術(shù)的患者

無與治療前相比，排便次數(shù)增加<4次/天

與治療前相比，排便次數(shù)增加4－6次/白天或夜間排便排便次數(shù)增加≥7次/天

>10次/天無無腹部輕度疼痛，不影響日?；顒痈共恐囟忍弁椿蚴Ы?，影響日常活動顯著的血性腹瀉，需要腸胃外的營養(yǎng)支持接受結(jié)腸造瘺術(shù)的患者

無與治療前相比，排泄次數(shù)輕度增加，從結(jié)腸瘺流出的為水樣排泄物與治療前相比，排泄次數(shù)中度增加，從結(jié)腸瘺流出的為水樣排泄物，不影響日?；顒?/p>

與治療前相比，排泄次數(shù)顯著增加，從結(jié)腸瘺流出的為水樣排泄物，影響日?；顒佑捎谏碓蛐枰訌?qiáng)看護(hù)，虛脫接受骨髓移植(BMT)

的患者無

500mL<每天腹瀉量

≤1000mL>1000mL<每天腹瀉量≤1500mL每天腹瀉量>1500mL

劇烈腹痛，有或無腸梗阻接受BMT的兒童

無5mL/kg<每天腹瀉量≤10mL/kg10mL/kg<每天腹瀉量≤15mL/kg每天腹瀉量>15mL/kg劇烈腹痛，有或無腸梗阻NationalCancerInstitute2005CTID的預(yù)防化療前：停用所有抗便秘制劑（緩瀉劑）；化療后：避免食用會加速腸蠕動的食物或飲料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推薦預(yù)防性應(yīng)用抑制腸蠕動類止瀉藥物如易蒙停來預(yù)防腹瀉。CTID的治療——病史采集腹瀉開始時(shí)間及腹瀉間歇大便數(shù)量及性狀(是否水樣便、血便、夜間便)伴隨癥狀(排除感染、腸梗阻、脫水)用藥情況——明確腹瀉的原因飲食情況——明確有無加重腹瀉的因素CTID的治療——評估UncomplicatedCTID

無合并癥的1~2級的腹瀉ComplicatedCTID

3~4級腹瀉

1~2級的腹瀉合并下列情況:

-中重度腹痛

-惡心嘔吐≥2級

-PS評分下降

-發(fā)熱

-白細(xì)胞下降

-血便

-脫水CTID的治療--Uncomplicated藥物治療：易蒙停4mg，隨后2mg/4h，至腹瀉停止12h停藥；若24h后腹瀉未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹瀉仍未停止，按ComplicatedCTID處理。CTID的治療--Complicated停止化療和誘發(fā)、加重因素住院，監(jiān)測、評估補(bǔ)液監(jiān)測血常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)奧曲肽—100~150ugSCq8h或25~50ug/hCIV

若癥狀明顯可加量至500ugq8h

可以使用抗生素—如喹諾酮類用藥至腹瀉停止24h伊立替康導(dǎo)致腹瀉的機(jī)理CPT-11通過兩種機(jī)制引起腹瀉：①早發(fā)性腹瀉，治療后就發(fā)生，與膽堿機(jī)制有關(guān)；②遲發(fā)嚴(yán)重腹瀉，發(fā)生在治療后數(shù)日，與血液中CPT-11的代謝物SN-38峰值濃度有關(guān)，和水分、電解質(zhì)吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有關(guān)，因此這種腹瀉包括滲透、分泌和滲出三方面的機(jī)制。乙酰膽堿綜合癥發(fā)生率單藥治療中，9%的患者出現(xiàn)短暫的急性乙酰膽堿綜合征聯(lián)合治療中，僅為1.4%乙酰膽堿綜合癥的處理應(yīng)使用阿托品治療（0.25mg皮下注射），有禁忌證者除外；對哮喘的患者應(yīng)小心謹(jǐn)慎；有急性嚴(yán)重乙酰膽堿綜合征既往史的患者，下次給予伊立替康時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用阿托品。遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率3周方案：3-4度30%左右，5天左右出現(xiàn)；FOLFIRI方案：3-4度15%左右;

8天左右出現(xiàn)；

IFL方案：3-4度20%~30%，11天左右出現(xiàn)。遲發(fā)性腹瀉的特點(diǎn)

遲發(fā)性腹瀉一般只會持續(xù)幾天，無蓄積性，而且在第一個(gè)療程之后很少發(fā)生；僅有2%的患者由于遲發(fā)性腹瀉而停止治療；發(fā)生率與白細(xì)胞減少癥的發(fā)生率相關(guān)。伊立替康所致CTID的治療（一）減少腸腔內(nèi)SN-38的濃度及其與腸上皮接觸時(shí)間：抑制細(xì)菌產(chǎn)生β葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、增加腸腔PH值；吸附腸腔SN-38：預(yù)防性口服活性炭；減少腸內(nèi)容物在腸內(nèi)存留時(shí)間：不提倡預(yù)防性使用止瀉藥；隔斷SN-38與腸上皮細(xì)胞的接觸：腸黏膜保護(hù)劑。伊立替康所致CTID的治療（二）減少腸蠕動，增加水、電解質(zhì)吸收易蒙停，復(fù)方苯乙哌啶減少腸上皮細(xì)胞分泌水分及電解質(zhì)奧曲肽COX2抑制劑（抑制血栓烷A2，使其刺激腸上皮細(xì)胞分泌氯原子及水分的作用下降）Acetorphan、Racecadotril(腦啡肽抑制劑)伊立替康所致CTID的治療（三）其他：IL-15:可以防止腸道微絨毛的縮短和破壞，減少結(jié)腸杯狀細(xì)胞的數(shù)量；沙利度胺：機(jī)制不詳

最早發(fā)現(xiàn)對AIDS相關(guān)腹瀉有效可能與其抗炎作用及抑制TNF-α的作用有關(guān)同時(shí)可增強(qiáng)CPT-11的抗腫瘤效應(yīng)伊立替康所致CTID的治療（四）作者日期

CPT-11劑量沙利度胺療效

3-4度腹瀉Govind2000年325-350mg/m2400mg/日----P<0.0001-arajan

同上2002年350mg/m2/3w400mg/日28.6%明顯減少我國2004年180m