圍手術(shù)期處理11-3-21臨床醫(yī)學(xué)94k課件

圍手術(shù)期處理

(ManagementofPerioperativePeriod)乳腺外科趙嫚前言圍手術(shù)期（perioperativeperiod）指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段圍手術(shù)期處理（managementofperioperativeperiod）是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施高度重視圍術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義5術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治6圍術(shù)期處理7手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術(shù)（emergencyoperation）限期手術(shù)（confineoperation）擇期手術(shù)（selectiveoperation）術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備：

心理準(zhǔn)備焦慮——心理疏導(dǎo)告知手術(shù)的必要性及手術(shù)方式履行書面告知義務(wù)簽定各種同意書生理準(zhǔn)備（2）備血生理準(zhǔn)備（3）體液、營養(yǎng)的準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備（4）

胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水幽門梗阻者術(shù)前胃腸減壓結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)流食（高營養(yǎng)少渣、安素）口服腸道抗生素,補(bǔ)充VK1術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸特殊準(zhǔn)備（1）糾正貧血和營養(yǎng)不良輸血指征：Hb<70g／L，輸濃縮紅細(xì)胞Hb＞100g／L，不輸血血漿白蛋白<30g／L，行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持特殊準(zhǔn)備（2）

凝血障礙仔細(xì)詢問既往史、家族史、輸血史、術(shù)前用藥（阿斯匹林、降脂藥、抗凝藥）血小板＜5萬，輸血小板，達(dá)7.5萬下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防病因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液粘稠高危人群：高齡、長期臥床、肥胖、口服避孕藥，髖關(guān)節(jié)或盆腔手術(shù)、惡性腫瘤及靜脈曲張預(yù)防：補(bǔ)足水分，抬高下肢、下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪促進(jìn)下肢靜脈回流，對高危人群可作預(yù)防性抗凝治療特殊準(zhǔn)備（3）重要臟器功能的評估心臟、腦、肺、腎、高血壓、糖尿病腦血管病術(shù)中低血壓造成腦灌注不足，引起腦栓塞高血壓可引起腦出血近期有腦卒中的擇期手術(shù)宜推遲到2周，最好6周呼吸功能評估肺功能：血?dú)夥治?、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖戒煙，呼吸練習(xí)和咳嗽針對肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改善肺功能合并感染，控制感染哮喘急性發(fā)作，推遲至治愈后1～2周急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉22

腎疾病了解患者的術(shù)前腎功能狀況用藥慎重及時(shí)糾正急性腎衰的病因（休克、血容量不足導(dǎo)致急性腎前性腎衰）23老年患者臟器衰老、基礎(chǔ)病多，術(shù)前準(zhǔn)備充分、細(xì)致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能的評估合理應(yīng)用抗生素；圍術(shù)期用藥要考慮到老年特點(diǎn)精確計(jì)算補(bǔ)液量，靜脈輸液不要過量25

會(huì)診術(shù)前常規(guī)麻醉科會(huì)診外存在以下情況時(shí)有必要進(jìn)行術(shù)前會(huì)診有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí)患者存在其他?？萍膊』虍惓Ｊ中g(shù)危險(xiǎn)性極大

治療意見有分歧患者及其家屬的要求

26術(shù)后處理一般處理：醫(yī)囑體位各種管道疼痛、呃逆拆線時(shí)機(jī)術(shù)后處理患者未蘇醒的入蘇醒室，監(jiān)護(hù).嚴(yán)密觀察心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時(shí)(一般需1～3小時(shí))，患者可離開蘇醒室需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護(hù)，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護(hù)的患者，均須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)30體位舒適體位全麻未清醒：平臥頭偏向一側(cè)腰麻：平臥或頭低位12h31飲食（非腹部手術(shù)）局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應(yīng)輕,術(shù)后即可進(jìn)食蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后3～6小時(shí)可進(jìn)食全麻者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應(yīng)消失后,方可進(jìn)食手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者,2～4天后方可進(jìn)食32飲食（腹部手術(shù)）胃腸道術(shù)后，禁食24～48小時(shí)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后，飲水--流食—半流食--普通飲食攝食量不足期間，需靜脈補(bǔ)液持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持33疼痛24h內(nèi)最劇烈，2～3d后減輕，3d后仍疼痛或減輕后再次加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查,及時(shí)處理處理原則:學(xué)會(huì)咳嗽、翻身、活動(dòng)肢體的正確方法（減少切口張力）必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物鎮(zhèn)痛泵34惡心嘔吐常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻處理原則：對癥治療

查明原因，進(jìn)行針對性處理有胃潴留時(shí)應(yīng)予胃腸減壓35腹脹、腸麻痹早期胃腸蠕動(dòng)受抑制，可自行緩解術(shù)后數(shù)日未排氣兼有腹脹，可能是腸麻痹或胃癱嚴(yán)重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和切口愈合影響較大，需及時(shí)處理處理原則：持續(xù)胃腸減壓，肛管排氣，低壓灌腸非胃腸道手術(shù)，新斯的明肌注促進(jìn)腸蠕動(dòng)腹腔內(nèi)感染或機(jī)械性腸梗阻，常需再次手術(shù)。36呃逆暫時(shí)性，少數(shù)頑固性可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或應(yīng)用解痙藥物針灸上腹部術(shù)后頑固性呃逆---吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染37引流物拔除時(shí)間乳膠片引流術(shù)后1-2天煙卷式引流術(shù)后3天引流管視引流量及引流區(qū)域決定具體拔出時(shí)間胃腸減壓管在腸道功能恢復(fù)肛門排氣后即可拔出拆線時(shí)間頭面頸4-5天下腹會(huì)陰6-7天胸背部上腹部臀部7-9天四肢10-12天減張縫線14天老年人、營養(yǎng)不良、用電刀推遲2天拆線切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三級(jí)甲級(jí)愈合，愈合優(yōu)良，用“甲”表示乙級(jí)愈合，有炎癥反應(yīng)，“乙”表示丙級(jí)愈合，切口化膿，用“丙”表示

切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲40術(shù)后并發(fā)癥的防治

術(shù)后出血原因：止血不完善，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙表現(xiàn)：引流量持續(xù)增加，休克處理：再手術(shù)止血發(fā)熱非感染性發(fā)熱：﹤38℃不處理，＞38.5℃，予物理降溫，對癥處理感染性發(fā)熱:肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、靜脈炎、切口感染、真菌感染呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺膨脹不全：叩背排痰、支氣管鏡術(shù)后肺炎：屬獲得性醫(yī)院內(nèi)感染肺脂肪栓塞：呼吸機(jī)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥尿潴留：誘導(dǎo)排尿、留置導(dǎo)尿（