常見心律失常分析-課件

常見心律失常目的要求掌握：掌握過早搏動、陣發(fā)性心動過速、心房撲動和顫動、房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征、診斷和處理原則；熟悉：本病的診斷方法和常用抗心律失常藥物；了解：了解心律失常的分類和機(jī)制、各種心律失常的病因和臨床表現(xiàn)。重點：本病的發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、體征、心電圖特征。難點：本病的各種心電圖特征和治療。概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖:

由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng)概述心律失常(Cardiacarrhythmia)是指心臟沖動的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和激動次序等異常。心律失常有多種，包括心動過緩、過速、心律不齊及異位心律等。心律失常臨床表現(xiàn)多樣，常有心悸、乏力、頭暈、暈厥等癥狀，亦可無癥狀。心律失?？砂l(fā)生在正常人，但大多數(shù)發(fā)生在心臟病患者。一些嚴(yán)重的心律失常必須及時處理，否則會危及患者的生命。按其發(fā)生原理，可以分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類；在臨床上，綜合上述分類，按照心律失常發(fā)生時心率的快慢，可將其分為快速性心律失常和緩慢性心律失常兩大類。分類發(fā)病機(jī)制自律性增高、異常自律性與觸發(fā)活動致沖動形成的異常自律性的心肌細(xì)胞自律性增高，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動發(fā)放。無自律性的心肌細(xì)胞如心房、心室肌細(xì)胞在病理情況下可導(dǎo)致異常自律性的形成.觸發(fā)活動2.折返激動、傳導(dǎo)障礙致沖動傳導(dǎo)異常折返激動：當(dāng)激動從某處一條徑路傳出后，又從另一條徑路返回原處，使該處再次發(fā)生激動的現(xiàn)象稱之，是所有快速性心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制。發(fā)病機(jī)制發(fā)生原理常見心律失常折返房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速、經(jīng)旁道房室結(jié)折返性心動過速、持續(xù)單形室速、束支折返性室速、房內(nèi)折返性心動過速異常自律性多源性房性心動過速、某些類型的房速和室速后除極觸發(fā)激動洋地黃中毒導(dǎo)致的房性、房室交界處性與室性心動過速、加速的交界處性和室性自主節(jié)律，某些類型的室速心電圖動態(tài)心電圖運動試驗食管心電圖信號平均技術(shù)臨床電生理檢查其他診斷方法診斷方法動態(tài)心電圖能記錄24小時心電活動，能發(fā)現(xiàn)短暫的心律失常,用于評價患者活動、癥狀與心律失常關(guān)系，鑒別良惡性心律失常，觀察藥物作用等。運動試驗可在心律失常發(fā)作間歇時誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷，但敏感性不如動態(tài)心電圖。診斷方法食管心電圖能記錄心房電位和心房快速起搏或程序電刺激。用于確定是否存在房室結(jié)雙徑路和鑒別室上性和室性心動過速；有助于預(yù)激綜合征診斷；評價藥物療效；有助于病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷。快速心房起搏可終止某些室上性折返性心動過速。診斷方法診斷方法臨床電生理檢查通過記錄心腔內(nèi)的不同部位局部電活動，能判斷快速性和緩慢性心律失常的性質(zhì)，確定心律失常及其類型的診斷。常見心律失常過早搏動機(jī)制異位起搏點自律性增高解剖或功能有雙重傳導(dǎo)途徑折返激動局部單向阻滯區(qū)傳導(dǎo)速度慢及不應(yīng)期短觸發(fā)活動過早搏動病因：正常人各種心臟?。汗谛牟⌒募〔“昴ば孕呐K病應(yīng)用某些藥物后過量或中毒：如洋地黃，奎尼丁電解質(zhì)紊亂：低鉀等其他：麻醉、手術(shù)、缺血、缺氧、左室假腱索過早搏動過早搏動：臨床表現(xiàn)癥狀：輕者可無癥狀或僅有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)或連續(xù)的早搏可因心排出量減少而引起無力，頭暈甚則暈厥等癥狀。原有心臟病可因此誘發(fā)或加重，出現(xiàn)心絞痛和心功能不全。體征：

聽診可發(fā)現(xiàn)1次心搏忽然提早而其后有較長的間歇。第一心音常增強(qiáng)，第二心音減弱或消失。橈動脈觸診可有長的間歇。心電圖房室交界性早搏過早搏動提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)與竇性者相同，其前無相關(guān)P波，逆行P，波可出現(xiàn)于QRS之前，P-R間期＜0.12s，或出現(xiàn)于QRS之后，R-P間期＜0.20s，或埋藏于QRS之中，早搏后多有完全性代償間歇。心電圖室性早搏過早搏動提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)異常，時限大于0.12s，前無相關(guān)的P波，早搏之后多有完全性代償間歇，T波與QRS波群主波方向相反。如果同一導(dǎo)聯(lián)早搏形態(tài)不一，且配對間期不等，稱為多源性室早；若配對間期相等，則為多形性室早。無器質(zhì)性心臟病多不需治療；如有癥狀的患者宜消除顧慮和試用溫和的鎮(zhèn)靜劑；注意消除誘發(fā)因素器質(zhì)性心臟病1.積極對因、對癥治療;2.藥物選擇：頻發(fā)房早或交界性早搏可選用Ia類、Ic類、Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類抗心律失常藥，如β受體阻滯劑、維拉帕米，普羅帕酮、洋地黃類、胺碘酮等藥物；室性早搏：多選用Ⅰ類和Ⅲ類；急性心肌梗死出現(xiàn)室早：補鉀、鎂、β受體阻滯劑、必要時胺碘酮。過早搏動慢性心臟病變心力衰竭出現(xiàn)的室早：β受體阻滯劑、胺碘酮；洋地黃毒性反應(yīng)所致的室早：立即停用洋地黃；予苯妥英鈉和氯化鉀等；心動過緩時室早：阿托品、山莨菪堿等。過早搏動陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速(Paroxysmaltachycardia)簡稱陣速，是指一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律。實際上它是3個或3個以上連續(xù)發(fā)生的早搏。根據(jù)異位節(jié)律點發(fā)生的部位可分為房性、交界性及室性陣發(fā)性心動過速。房性和交界性心動過速統(tǒng)稱為室上性心動過速。病因常見于無明顯心臟病的人，也可見于各種心臟病患者。甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征、洋地黃中毒和低血鉀等也可發(fā)生。陣發(fā)性室上性心動過速分類房性心動過速（自律性房性心動過速、折返性房性心動過速、紊亂性房性心動過速）；房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)大多突然起始、突然終止，時限幾秒至幾小時或幾天不等；其癥狀的出現(xiàn)主要取決于心臟的原發(fā)疾病和心功能狀態(tài)；心慌、心悸、不安或多尿；冠心病患者可誘發(fā)心絞痛；腦動脈硬化的老年患者，可出現(xiàn)頭暈、暈厥；某些嚴(yán)重心臟病患者，發(fā)作時間較長，可誘發(fā)或加重心力衰竭；聽診心律整齊，第一心音強(qiáng)度一致。

陣發(fā)性室上性心動過速心電圖相當(dāng)于一系列很快的房性或交界性早搏，頻率為160-220次／min，節(jié)律十分規(guī)則；P’波形態(tài)不同于竇性P波，或與T波融合，難以辨別有無P’波；如P’波在Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P’-R間期>0．12s，可認(rèn)為是房性陣速；若P’波為逆行性，P’-R間期<0.12s，R-P’間期<0.20s者，則為交界性陣速；QRS波群形態(tài)與竇性心搏相似，偶可因差異性心室傳導(dǎo)而增寬，可有繼發(fā)性ST-T改變。陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速治療急性發(fā)作期：除病因治療外，可選用下列措施，使發(fā)作中止（1）刺激迷走神經(jīng)：①刺激咽部使作嘔。②深吸氣后屏氣，再用力作呼氣動作。③按摩頸動脈竇；④深吸氣后屏氣，然后將面部浸入5℃左右冷水中30s。⑤壓迫眼球。（2）鈣拮抗劑：（3）抗心律失常藥物：普羅帕酮、地爾硫卓、奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮等。陣發(fā)性室上性心動過速治療（4）洋地黃制劑與β受體阻滯劑：（5）其它藥物：升壓藥苯福林、甲氧明（6）直流電復(fù)律（7）經(jīng)靜脈心房或心室起搏或經(jīng)食管心房起搏（8）射頻消融術(shù)

陣發(fā)性室上性心動過速治療預(yù)防復(fù)發(fā)發(fā)作頻繁和癥狀較重者，當(dāng)發(fā)作控制后，可選能控發(fā)作的藥物口服，長期維持，如洋地黃、長效鈣離子拮抗劑等。陣發(fā)性室上性心動過速病因絕大多數(shù)發(fā)生于有嚴(yán)重心肌損害的患者。最常見于冠心病，也可發(fā)生于其他心臟病，藥物中毒(如洋地黃、奎尼丁等)、電解質(zhì)紊亂(如低血鉀等)和QT延長綜合癥。偶見于病因不明的患者。

陣發(fā)性室性心動過速臨床表現(xiàn)休克、昏厥、心源性腦缺氧綜合征、急性心力衰竭甚至猝死；聽診心律略不規(guī)則，心尖區(qū)第一心音有變異。

陣發(fā)性室性心動過速心電圖相當(dāng)于一系列很快的室早，頻率為150-200次／min，節(jié)律可略不規(guī)則；QRS波群畸形而增寬(>0.12s)有繼發(fā)的ST-T改變(ST段下移，T波與QRS波群主波的方向相反；P波常埋于心室綜合波內(nèi)，有時可見頻率較慢的竇性P波與QRS波群無固定關(guān)系(房室分離)；心室奪獲、室性融合波。

陣發(fā)性室性心動過速

陣發(fā)性室性心動過速治療無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)生，無需治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。

陣發(fā)性室性心動過速治療終止發(fā)作藥物治療：利多卡因；普羅帕酮美西律胺碘酮丙毗胺普魯卡因胺；洋地黃毒性反應(yīng)引起者，使用苯妥英鈉、鉀鹽。同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)在用藥物治療無效后進(jìn)行。如條件許可，大多數(shù)宜及早考慮同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，有時也需緊急處理。其他治療心臟電起搏術(shù)、心導(dǎo)管消蝕術(shù)或外科手術(shù)等均可選用。適用于那些對藥物治療無效的頑固性室速。

陣發(fā)性室性心動過速心房撲動心房撲動是指心房內(nèi)發(fā)出快而規(guī)則沖動，引起快而協(xié)調(diào)的心房收縮。心房撲動病因無器質(zhì)性心臟病風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病肺栓塞、慢性心力衰竭、瓣膜病變導(dǎo)致的心房肥大甲亢、乙醇中毒、心包炎心房撲動臨床表現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等，并可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭。體查：心律規(guī)則或不規(guī)則，S1強(qiáng)度有變化，可見快速的頸靜脈搏動。心電圖P波消失，代之以250-350次／min頻率，波形、振幅、方向、間隔相同的鋸齒樣心房撲動波(F波)；心室律均齊，常見房室傳導(dǎo)比例為2：1、4：1，若房室傳導(dǎo)比例不固定時，則心室律不均齊；QRS波群的形態(tài)與竇性心律相同，有時可有差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)，使QRS增寬變形。心房撲動心房撲動治療原發(fā)病的治療同步直流電復(fù)律：最有效的終止方法，電能<50J.食管或心腔內(nèi)心房超速起搏：若電復(fù)律無效或應(yīng)用洋地黃者不宜電復(fù)律者可用此法終止發(fā)作。藥物治療：鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃等射頻消融術(shù)及外科手術(shù)心房撲動心房顫動是心房發(fā)生快而不規(guī)則沖動，引起心房內(nèi)各個部分肌纖維不協(xié)調(diào)的亂顫，心房喪失了有效的機(jī)械性收縮。僅次于早搏的常見心律失常。心房顫動病因絕大多數(shù)發(fā)生于有顯著病變的患者常見于風(fēng)濕性心臟病（尤以左房室瓣?。⒐谛牟?、慢性肺心病和高血壓性心臟病和甲亢等。陣發(fā)性房顫有時可見于無器質(zhì)心臟病證據(jù)的患者偶爾房顫，可與洋地黃毒性反應(yīng)有關(guān)。心房顫動分類（1）陣發(fā)性房顫（2）持續(xù)性房顫（3）孤立性房顫心房顫動房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1（能自行終止）持續(xù)性房顫（不能自行終止）持久性房顫2房顫的“3P”分類ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF1

持續(xù)時間<7天，絕大多數(shù)<24hrs2

復(fù)律無效或無指征ACC/AHA/ESC.AFguideline,2002臨床表現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等，如心室率很快，可誘發(fā)心絞痛或引起心功能不全。體查：心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不一，脈搏短拙。易發(fā)生體循環(huán)動脈栓塞，臨床上以腦栓塞為常見。心房顫動心電圖P波消失，代之以一系列大小不等，形狀不同、間隔不均的心房顫動波(f波)，其頻率為350-600次／分。心室反應(yīng)極不規(guī)則，R-R間期絕對不等，QRS波群和振幅也略有差異。心房顫動fffffffff治療（1）病因治療（2）急性房顫癥狀顯著者應(yīng)迅速給予下列治療：控制快速的心室率：西地蘭、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑；藥物或電擊復(fù)律治療；房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，應(yīng)盡可能維持竇性心律，可用胺碘酮、索他洛爾等。心房顫動治療（3）慢性房顫陣發(fā)性房顫常能自行終止；持續(xù)性房顫應(yīng)給予復(fù)律，但無完全成功的把握，且有一定的危險性；永久性房顫為慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律無效者，應(yīng)控制心室率，可選用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。心房顫動治療（4）預(yù)防栓塞并發(fā)癥既往有栓塞、中風(fēng)、瓣膜病變等病史者，應(yīng)長期采用抗凝治療，口服華法林或阿司匹林。（5）射頻消融或外科手術(shù)：Cox迷宮手術(shù)心房顫動新發(fā)房顫的處理除非癥狀嚴(yán)重，否則不用抗心律失常藥血栓栓塞高?；颊呖鼓委熜掳l(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫無癥狀有癥狀抗凝＋控制心室率復(fù)律長期預(yù)防性用藥無必要持久性房顫抗凝治療，必要時控制心室率ACC/AHA/ESC.AFguideline,2002反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性/持久性房顫的處理反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫無癥狀/癥狀輕微抗凝治療，必要時控制心室率癥狀嚴(yán)重抗凝治療＋控制心室率抗心律失常藥物必要時電復(fù)律需要時抗凝，維持竇律持久性房顫抗凝，必要時控制心室率ACC/AHA/ESC.AFguideline,2002房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動從心房傳到心室過程中發(fā)生延遲，或者有部分或所有的沖動不能通過傳導(dǎo)組織到達(dá)心室。

按阻滯程度可分為：第一度房室傳導(dǎo)阻滯；第二度房室傳導(dǎo)阻滯；第三度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯病因正常人或運動員可發(fā)生文氏型房室阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)；心肌炎、心肌病、風(fēng)濕熱；器質(zhì)性心臟病如冠心病急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、心內(nèi)膜炎、鈣化性主動脈瓣狹窄等；藥物作用：洋地黃中毒、鈣離子拮抗劑過量；電解質(zhì)紊亂；其他如心臟纖維支架的鈣化與硬化等。房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯：常無癥狀；聽診第一心音減弱二度房室傳導(dǎo)阻滯：二度I型無癥狀或僅有心搏脫漏感覺。聽診時有心音脫漏，第一心音強(qiáng)度可隨P-R間期改變而改變。二度Ⅱ型頭暈、乏力、心悸等，聽診心律可整齊或不齊，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯類似于二度Ⅱ型嚴(yán)重時可發(fā)生心源性腦缺氧綜合征(昏厥，抽搐、紫紺)和心力衰竭，甚至猝死。聽診心率慢而規(guī)則，心室率慢常致收縮壓升高和脈壓增大。由于房室分離，房室收縮不協(xié)調(diào)，以致不規(guī)則地出現(xiàn)心房音及響亮的第一心音(大炮音)。頸靜脈搏動頻率快于心率心電圖一度房室傳導(dǎo)阻滯P波后均有QRS波群，P-R間期＞0.20s。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心電圖二度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏I型P-R間期逐漸延長，直至P波后脫落1次QRS波群，以后又周而復(fù)始(文氏現(xiàn)象)，形成3:2、4:3或5:4的房室傳導(dǎo)比例的阻滯。PPPPRRRR房室傳導(dǎo)阻滯心電圖二度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏II型P-R間期較為恒定，每隔1、2或3個P波后有一個QRS波脫漏。因而分別稱為2:1、3:2、4:3房室傳導(dǎo)阻滯。如果下傳比例≥3∶1時，稱為高度AVB。

房室傳導(dǎo)阻滯心電圖三度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波群相互無關(guān)，心房率比心室率快，心房激動可以是竇性或起源于異位，心室激動由交界區(qū)或心室起搏。治療病因治療風(fēng)濕熱所致者即行抗風(fēng)濕治療急性感染引起者給予抗生素因洋地黃毒性反應(yīng)所致者應(yīng)立即停藥由各種原因引起的心肌炎或急性心肌梗死所致者應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素治療房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯治療房室傳導(dǎo)阻滯的治療一度AVB、二度I型AVB不需要特殊治療；二度Ⅱ型AVB、三度AVB心室率太慢，出現(xiàn)血流動力學(xué)甚至?xí)炟驶虬l(fā)生阿-斯綜合征，應(yīng)給予藥物治療，提高心室率，如異丙腎上腺素、阿托品；藥物療效不佳，癥狀明顯，心率緩慢者，應(yīng)及時、及早給予臨時性或永久性人工心臟起搏器治療?？剐穆墒СＫ幬锟剐穆墒СＫ幬颕類（Na+拮抗）抑制0相最大去極速度（Vmax）

膜作用劑

Ia類

Ib類

Ic類奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺利多卡因美西律(慢心律)妥卡尼、苯妥英鈉氟卡尼、恩卡尼普羅帕酮(心律平)乙嗎噻嗪(莫雷西嗪)Ⅱ類(β阻斷劑)

減慢Vmax，抑制4相心得安(普萘洛爾)、美多心安(倍他樂克)、氨酰心安

Ⅲ類（K+拮抗）

動作電位延長劑復(fù)極延長作用

胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺

Ⅳ類(Ga++拮抗劑)抑制自律性、傳導(dǎo)

維拉帕米(異搏定)地爾硫卓抗心律失常藥物的Vaughan-William分類抗心律失常藥物類別作用通道APD常用代表藥物和受體或QT間期Ⅰa阻滯INa++延長+奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb阻滯INa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、Ⅰc阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1,β2不變