外科-緒論及無菌術(shù)課件

外科學(xué)緒論蘭明銀外科學(xué)的含義外科學(xué)的英文名稱為：Surgery,用手工作。我國古代稱治療外部疾病的科學(xué)為外科學(xué)；現(xiàn)代外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的一門重要學(xué)科；外科學(xué)的含義現(xiàn)代外科學(xué)包括外科疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律、診斷和預(yù)防方法，以及手術(shù)技術(shù)和術(shù)前術(shù)后處理。現(xiàn)代外科學(xué)是指：能運用手術(shù)和非手術(shù)療法處理外科疾病，使病人恢復(fù)健康。外科和內(nèi)科沒有明確的分界線，一般講凡需要以手術(shù)或手法為主要治療方法的疾病屬外科范疇，而以藥物或調(diào)節(jié)飲食、生活為主要治療方法的屬內(nèi)科。外科學(xué)的分科外科學(xué)的范圍很廣，一個醫(yī)師不可能全部掌握，因此分為若干?？疲喊茨挲g分：小兒、老年……按人體部位分：胸部外科、腹部外科、頭頸部外科……按系統(tǒng)分：神經(jīng)外科、泌尿外科、心血管外科、骨外科，肝膽外科，胃腸外科。……現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展

的里程碑外科學(xué)的先驅(qū)者AmbroisePare止血；W.T.G.Morton鎮(zhèn)痛；LouisPasteur防止感染。W.T.GMorton公元I846年，WilliamT．G．Morton用乙醚為一位病人麻醉得到地成功，當(dāng)時手術(shù)的主刀者是JohnCollinsWarren，而示范地點是在麻省總醫(yī)院（MassachusettsGeneralHospital）。手術(shù)成功后，Morton迅速將此結(jié)果發(fā)表出來。從此以后．乙醚麻醉法便迅速傳至世界各地。全身麻醉影響所及最明顯的例子就是在1847年使用氯仿為維多利亞女王做接生的麻醉，我們熟悉的名詞“chlorofornalareine”其字面的意義就是“給女王”。LouisPasteurL.Pasteur(1822一1895)發(fā)表了菌源說(germtheory)。在19世紀中葉Pasteur是第一個證明發(fā)酵作用(fermentatfen)和食物的腐敗(putrefaction)是由微生物所造成的，他更進一步推理說傷口化膿亦通過類似的機理。在公元1867年，Lister發(fā)表一系列的論文來介紹外科的滅菌概念(antisepticsurgery)。其基本原理就是將在手術(shù)過程所有可能與病患組織接觸的微生物予以殺死。仔細清洗患者的皮膚與外科醫(yī)師的雙手，使用無菌的包布來覆蓋手術(shù)四周的皮膚，以及使用無菌的器械和縫合材料，是無菌手術(shù)的基本概念。Lister的概念和操作方法迅速傳至全世界。由于Lister的功勞，使得各種類型的手術(shù)和數(shù)目不斷地激增。一旦手術(shù)成為一項安全的治療方法，而且術(shù)后感染明顯地得低，外科手術(shù)便能夠被廣泛接受而用來治療許多疾病。

面對重癥患者，醫(yī)生的無奈。（漫畫“會診”）外科重大貢獻年表鄉(xiāng)村牙醫(yī)20世紀后半期外科臨床研究取得的輝煌成績。如：器官移植、血管外科、外科營養(yǎng)、代謝支持、微創(chuàng)外科。時代是在改變的，昔日的輝煌是否依舊呢？外科醫(yī)生在21世紀是卸下臟器，換上零件，就象車間工人？還是分子外科發(fā)展（molecularsurgery）它又將如何影響21世紀的外科呢？今日的蘋果墜地不能再創(chuàng)造一個牛頓。21世紀，隨著分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、影像技術(shù)、微電工學(xué)、計算機。微創(chuàng)外科必是21世紀外科發(fā)展的潮流。而在這強大的洪流也給外科臨床研究創(chuàng)造了巨大的空間和機遇，等待著我們?nèi)ラ_發(fā)。

時代的發(fā)展，很可能有必要把分子生物學(xué)研究作為現(xiàn)代，既21世紀外科住院醫(yī)生培訓(xùn)的內(nèi)容。我們在這個變動中的時代，外科醫(yī)生怎樣掌握自己，仍然需要探討。怎樣學(xué)好外科實踐、思考、知識的結(jié)合理論聯(lián)系實際重視三基三基內(nèi)容：基礎(chǔ)理論：解剖、生理基本知識：外科、診斷基本技能：手術(shù)、切開、止血、縫合實踐、思考、知識

的結(jié)合三重識知識知識重要，這無須多說，但對知識的作用卻往往有很不全面的認識。知識的作用在于運用；運用于實踐，運用于思考。重視知識，而不去運用的醫(yī)生并不少見。許多人對Bacon的一句名言——“知識就是力量”的理解不深。Bacon的這句名言是以運用知識為前提的。三重識知識17世紀末當(dāng)自然科學(xué)興起。Bacon是為了鏟除愚昧、打破偶像、反對偏見、反對教堂而強調(diào)知識的，所以指出“知識就是力量”是以應(yīng)用為前提的；是為了認識自然，改造自然。他接著就說：學(xué)問本身并不給人以運用它們的能力，這種運用之道在學(xué)問以外，是學(xué)問以上的一種智能。在觀察體會中才能得到。我們都有這樣的體會，即一般地學(xué)習(xí)知識很容忘掉，相反，為了解決實際問題去尋求的知識，則可以記得很牢固，成為自己才能的一部分。所以一刻也不要忘記在實踐、思考中運用知識。四三者的結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的奠基人之一，在加拿大出生的Osier說：“學(xué)習(xí)疾病的種種現(xiàn)象，如果沒有書，猶如在沒有海圖指引的海上航行；有書而無病人，則是根本未去海上”。這就指明讀書不能代替實踐，而實踐需要知識指導(dǎo)。Einstein認為高等教育就是要培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會思考和探索問題的本領(lǐng)，唐代韓愈說：“業(yè)精于勤荒于嬉，行成于思毀于隨”，強調(diào)了勤奮和思考的重要。這里引了古今中外的名言，希望醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)、實習(xí)中，盡早自覺提高實踐、思考、知識三者結(jié)合的能力。真正懂得了三者結(jié)合的意義，也就減少了服務(wù)和學(xué)習(xí)的矛盾。善于在服務(wù)中學(xué)習(xí)。五有準備的頭腦“有準備的頭腦”從根本上說，也就是高標(biāo)準地要求自己，善于用過去的認識、經(jīng)驗來指導(dǎo)實踐。近代微生物學(xué)的奠基人Pasteur說：“在觀察的領(lǐng)域中，機遇只偏愛那種有準備的頭腦。”人人都可能碰到機遇，而頭腦有無準備，情況就大不一樣；若無準備則視而不見、聽而不聞。如何使頭腦有準備，要各人自己去體會，但習(xí)慣于向自己提出問題，督促自己思考肯定是有益的。總結(jié)經(jīng)驗對于提高認識、提高工作能力至關(guān)重要?？偨Y(jié)雖是在事后進行，但實際應(yīng)從事前開始準備。如果開始就有一個明確的指導(dǎo)思想，有一個經(jīng)過詳細考慮的計劃，則事后的總結(jié)就可有更大的收獲，可以知道成功或失誤的具體原因。

臨床醫(yī)學(xué)的特點臨床工作直接為人服務(wù)醫(yī)生服務(wù)的對象并不是生物學(xué)上的人，而是社會學(xué)上的人，醫(yī)生的成長也表現(xiàn)在他對人的差異的理解，醫(yī)生的一言一行，無不影響病人，不是正面的，就是反面的。醫(yī)生對病人的感受，病痛和診治所帶來的種種感受，都要不斷去體會，否則即使有竭誠服務(wù)的愿望，也不一定能獲得良好的效果。決不能忘記醫(yī)生是在做人的工作。只有在良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)基礎(chǔ)上，才能發(fā)揮醫(yī)術(shù)的作用。

有大量實踐的機會臨床工作的一個特點是有大量實踐的機會?？梢哉f。其他學(xué)科很難與之相比。大量實踐可以使醫(yī)生得到許多感性認識，可以看到同樣疾病的各種不同表現(xiàn)，又可以從那些不同表現(xiàn)中更深刻地認識其共性。有的醫(yī)生由于所在單位的性質(zhì)，所見病種較少，只能見到多發(fā)病，這無疑對業(yè)務(wù)提高會有影響。但決不能對常見病、多發(fā)病厭煩，應(yīng)該通過大量實踐對這些病有深入的理解，并取得最好的治療效果。事實上，通過對某些疾病的鉆研就可以提高臨床思維能力和解決臨床實際問題的能力，因為臨床工作本身就存在著共性。

臨床醫(yī)學(xué)是科學(xué)又是藝術(shù)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)必須先學(xué)習(xí)這些領(lǐng)域的基本理論、知識和技術(shù)。醫(yī)生開始懂得在臨床工作中除了醫(yī)學(xué)，還必須注意心理學(xué)、社會學(xué)等學(xué)科的有關(guān)問題。另外要取得病人和家屬的信任，增強對恢復(fù)健康的信心，就不僅只是醫(yī)術(shù)問題，同時還包括對醫(yī)生這個人的信任。醫(yī)生必須高標(biāo)準要求自己，不斷提高服務(wù)的藝術(shù)。要成為有經(jīng)驗的醫(yī)生必須善于學(xué)習(xí)：向病人學(xué)習(xí)、利用各種機會學(xué)習(xí)。只有從病人那里才能把對病人的感受，才能開始懂得如何服務(wù)。但個人的經(jīng)歷畢竟是有限的．除了自己認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)之外，還要善于學(xué)習(xí)別人的經(jīng)驗教訓(xùn)，特別是教訓(xùn)。同時還應(yīng)該想兩個問題：①他為什么能夠取得進展？②自己為什么沒有想到他所想到的？認識臨床醫(yī)學(xué)是科學(xué)又是藝術(shù)，有利于一個醫(yī)生的成長。

外科醫(yī)生的要求會做：能夠開刀會說：能夠講課會寫：發(fā)表自己的文章

無菌術(shù)外科教研室

蘭明銀Aseptic

Technique基本概念（Basicconceptions）無菌術(shù)(AsepticTechnique)是針對這些感染來源所采取的一種預(yù)防措施，由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。感染來源：直接接觸、飛沫和空氣滅菌：(Sterilization)消毒：(Disinfection)滅菌法：(Asepsis)抗菌法：(

Antisepsis）常用滅菌法的適應(yīng)癥滅菌法所用的物理方法有：高溫、紫外線、電離輻射等，而以高溫應(yīng)用最為普遍。高溫：手術(shù)器械和應(yīng)用物品如手術(shù)衣、手術(shù)巾、紗布和盆、罐等。紫外線：空氣、水中和物體表面的細菌、真菌、支原體和病毒。電離輻射；主要用于藥物如抗生素、激素、類固醇、維生素等，以及塑料注射器、縫線等。無菌術(shù)手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準備手術(shù)中進行的無菌原則手術(shù)室的管理

滅菌法所用的物理方法以高溫最為普遍。

高溫方法有：高壓蒸氣滅菌法、煮沸滅菌法、火燒法

手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法高壓蒸氣滅菌法

(SterilizationbyPressurizedSteam)要求：蒸氣壓力：104．0~137．3kPa蒸氣溫度：121℃~126℃消毒時間：30分鐘保留時間：2周注意事項：

1、包裹不應(yīng)過大過緊，＜55cm×33cm×22cm2、包裹不要排得太密3、包內(nèi)、外有滅菌指示條

注意事項

4、易燃易爆物品如碘仿、苯類禁用此法，銳利器械也不宜用此法5、瓶裝液體滅菌時，用玻璃紙和紗布包扎，如用橡皮塞應(yīng)插排氣針頭6、已滅菌物品做好標(biāo)記，與未滅菌物品分開放置7、專人負責(zé)，以防鍋爐事故煮沸滅菌法

(SterilizationbyBoil)要求：

溫度：100

℃105℃124℃

時間：1小時10分鐘10分鐘沸水碳酸氫鈉壓力鍋注意事項1、物品完全浸入水中2、橡膠、絲線類于水沸后放入，煮沸15分鐘后取出3、玻璃類用紗布包好，放入冷水中煮，有內(nèi)芯者應(yīng)拔出4、時間從水沸時計算，中途加入物品應(yīng)重新計時5、煮沸器鍋蓋嚴密關(guān)閉，保持沸水溫度火燒法

(SterilizationbyFire)適應(yīng)癥：僅在緊急情況下金屬器械的滅菌應(yīng)用此法缺點：使銳利器械變鈍，又能使器械失去光澤

消毒法

(抗菌法

antisepsis）藥液浸泡消毒法甲醛蒸氣熏蒸法藥液浸泡消毒法

(SterilizationbyImmersioninDisinfectionSolution)1：1000新潔爾滅：浸泡時間30分鐘，常用刀片、剪刀、縫線的消毒，藥液每周更換一次。70%酒精：浸泡時間30分鐘，每周過濾，核對濃度。10%甲醛：浸泡時間30分鐘，用于輸尿管導(dǎo)管、塑料類、有機玻璃的消毒。2%戊二醛水溶液：浸泡時間10~30分鐘，用途同新潔爾滅，但滅菌效果更好。1：1000洗必泰：藥液浸泡消毒法注意事項浸泡前，擦凈油脂浸泡物品全部浸入溶液有軸節(jié)的要打開軸節(jié)，管瓶類物品的內(nèi)外均應(yīng)浸泡在消毒液中使用前均應(yīng)用滅菌生理鹽水沖洗甲醛蒸氣熏蒸法

(SterilizationbyFormaldehydeFumigation)用40%甲醛5ml加入2.5g高錳酸鉀放入熏箱中，把需要消毒的物品放在蒸格上熏蒸1小時，即可達到消毒目的。手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)的準備手術(shù)人員術(shù)前準備病人手術(shù)區(qū)的準備消毒鋪巾手術(shù)人員術(shù)前準備一般準備手臂消毒法穿無菌手術(shù)衣和戴手套的方法手臂消毒法

(DisinfectionofArmandHands)肥皂刷手法碘爾康刷手法滅菌王刷手法菌滅靈刷手法碘伏刷手法注意事項肥皂刷手法要求：刷手范圍從指尖到肘上10cm刷手次數(shù)為3遍刷手時間為10分鐘刷完手后用70%酒精浸泡5分鐘，若用1：1000新潔爾滅代替酒精，刷手時間可減為5分鐘注意事項如果手術(shù)完備，手套未破需施行另一臺手術(shù)，可不必重新刷手，僅需泡手或涂擦滅菌藥液，但應(yīng)注意更衣方法。若前臺手術(shù)為污染手術(shù)，則重新洗手。穿無菌手術(shù)衣和戴手套的方法穿無菌手術(shù)衣:戴手套的方法:1、戴干手套方法：2、戴濕手套方法：注：戴干手套時先穿手術(shù)衣后戴手套，戴濕手套時先戴手套后穿手術(shù)衣，沒有戴手套的手只充許接觸手套套口外翻折部分，不應(yīng)碰到手套外面。病人手術(shù)區(qū)的準備：消毒消毒劑的選用：2.5%~3%碘酊涂擦皮膚待干后再用70%酒精將碘酊擦凈兩次1：1000新潔爾滅涂擦兩遍在植皮時，供皮區(qū)的消毒可用酒精涂擦2~3次0.5%碘伏涂擦兩遍病人手術(shù)區(qū)