慢性支氣管炎課件

慢性支氣管炎的診治概念

慢性支氣管炎：是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。主要表現(xiàn)為：咳、痰、喘?；疾÷?人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)15%危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等病因和發(fā)病機(jī)制

其中，吸煙被認(rèn)為是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。

吸煙者肺

正常人肺表現(xiàn)之二：咳痰病情特點(diǎn)：以白色粘痰為主，可有膿痰。由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增加，因此起床后或體位變動(dòng)引起刺激性排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性。急性發(fā)作伴有肺部感染時(shí)，則變?yōu)檎骋耗撔?，咳嗽和痰量亦隨之增加。臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘表現(xiàn)之三：喘息病情特點(diǎn)：喘息性慢性支氣管炎有支氣管痙攣時(shí)，可引起喘息，常伴有哮鳴音。早期無(wú)氣急現(xiàn)象。反復(fù)發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可伴有輕重程度不等的氣急，先有勞動(dòng)或活動(dòng)后氣喘，喘息嚴(yán)重時(shí)生活難以自理。臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘體格檢查早期可無(wú)特異性體征。急性發(fā)作期并發(fā)感染時(shí)可有散在的干、濕性羅音，多寡、部位不一。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)肺氣腫體征。肺氣腫體征

視診：桶狀胸觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫普遍減弱或消失叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移

聽(tīng)診：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查：有感染時(shí)可表現(xiàn)為白細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞升高。痰檢查：急性感染期可行痰培養(yǎng)+藥敏，有助于指導(dǎo)治療肺功能檢查

早期可無(wú)異常，當(dāng)合并肺氣腫時(shí)，主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙（見(jiàn)慢阻肺章節(jié)）。慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型癥狀加上一定時(shí)間（≥3月/年*2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾病（如肺結(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷慢性支氣管炎臨床分期急性發(fā)作期：指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增，或有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)明顯加劇。

慢性遷延期：不同程度的咳、痰、喘遷延一個(gè)月以上。臨床緩解期：癥狀基本小時(shí)或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個(gè)月以上。鑒別診斷主要與引起咳嗽、喘息的疾病鑒別支氣管哮喘肺結(jié)核支氣管肺癌矽肺及其他塵肺鑒別診斷肺癌(lungcancer)

常為刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化常有咯血和慢性消耗體質(zhì)CT檢查、痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢以鑒別

矽肺（silicosis)及其他塵肺有粉塵和職業(yè)接觸史胸片可見(jiàn)矽結(jié)節(jié)，肺門影增大和網(wǎng)狀紋理增多并發(fā)癥慢性支氣管炎常見(jiàn)并發(fā)癥

(1)阻塞性肺氣腫

(2)支氣管肺炎

(3)支氣管擴(kuò)張(4)肺心病治療急性發(fā)作期治療慢性遷延期治療臨床緩解期的治療治療—急性發(fā)作期的治療控制感染，選用抗生素原則：視感染的主要致?。ㄗ詈酶鶕?jù)痰培養(yǎng)或者血培養(yǎng)藥敏結(jié)果）和病情嚴(yán)重程度選擇抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。能單獨(dú)用窄譜抗生素時(shí)應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素,以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株。選用療效佳而毒副作用小的抗生素治療—急性發(fā)作期的治療常用抗生素口服制劑（基層國(guó)藥目錄）：青霉素類：阿莫西林，阿莫西林克拉維酸；頭孢類：頭孢氨芐，頭孢曲松；喹諾酮類：諾氟沙星片、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素其他類治療—急性發(fā)作期的治療解痙平喘

常選用的有：茶堿類（基層國(guó)藥）有氨茶堿、茶堿；β2-受體激動(dòng)劑類有（基層國(guó)藥）沙丁胺醇（如吸入制劑萬(wàn)托林）、抗膽堿能藥物異丙托溴銨（基層國(guó)藥暫無(wú)相關(guān)藥品）等支氣管舒張劑，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。氣霧療法氣道霧化，濕化痰液以助排痰治療—急性發(fā)作期的治療

急性發(fā)作期出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)建議患者往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診：持續(xù)咳嗽、咳膿痰或喘息經(jīng)積極對(duì)癥治療后仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)；患者發(fā)熱經(jīng)療程抗感染治療后足后仍未緩解；呼吸困難加重需要機(jī)械通氣者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)。治療—慢性遷延期的治療以對(duì)癥治療、改善癥狀為主治療—緩解期的治療以戒煙、提高機(jī)體抵抗能力為主戒煙加強(qiáng)呼吸肌功能：吹口哨、腹式呼吸注意居住場(chǎng)所的通風(fēng)和衛(wèi)生注意保暖，避免感冒受涼體育鍛煉：氣功、太極拳、定量行走、凳梯練習(xí)等預(yù)防戒煙：是最重要的預(yù)防方法

預(yù)防避免暴露于危險(xiǎn)因素改善家庭通風(fēng)，注意環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)體能鍛煉及耐寒鍛煉，提高機(jī)體抵抗力注意保暖，防治呼吸道感染第一講

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定義、發(fā)病機(jī)制和診斷COPD的規(guī)范化診斷和治療

1.定義、

流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素2.臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查4.診斷、鑒別診斷和病情分級(jí)主要內(nèi)容COPD規(guī)范化診斷和治療一、定義、

流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素COPD的定義

COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。正常COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006COPD與慢支、肺氣腫慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：(1)慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。COPD規(guī)范化診斷和治療中華呼吸與結(jié)核雜志2007;30:8-17COPD的患病率－中國(guó)COPD流行病學(xué)研究*

MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中國(guó)主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.COPD的危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基因肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育（抗胰蛋白酶缺乏支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素，可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）GOLD2006二、臨床表現(xiàn)1．癥狀：(1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。少數(shù)病例無(wú)咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：

標(biāo)志性癥狀，進(jìn)行性加重。(4)喘息和胸悶：不是特異性癥狀。COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):82．病史特征：(1)吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。(3)家族史：COPD家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)晚期并發(fā)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):83．體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后可出現(xiàn)肺氣腫體征。COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1．肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限程度判斷：（1）FEVl占預(yù)計(jì)值的百分比（2）FEVl/FVC之比

GOLD2006FEVl／FVC%是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEVl占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作，為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限。GOLD20062．胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。早期胸片：無(wú)明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8主要X線征：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8肺氣腫和肺大泡形成COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大

右下肺動(dòng)脈增寬等。COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):83．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8旁間隔氣腫COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8全小葉肺氣腫COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):84．血?dú)鈾z查：

FEVl＜40％預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。GOLD2006COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8三、診斷、鑒別診斷和病情分級(jí)COPD的漏診和誤診StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏診和誤診暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難

COPD的診斷方法GOLD2006鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)?。话Y狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8;GOLDguideline2006分級(jí)特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值,或FEV1%<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭

4、COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)GOLD2006第二講

COPD穩(wěn)定期的治療COPD規(guī)范化診斷和治療

教育藥物治療非藥物治療主要內(nèi)容支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)COPD規(guī)范化診斷和治療教育對(duì)于所有的慢性疾病來(lái)說(shuō)，教育都是基本的治療手段通過(guò)教育讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006教育的內(nèi)容①督促戒煙②使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)③掌握一般和某些特殊的治療方法④學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等⑤了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)⑥社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006藥物治療COPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑抗炎藥其他藥物支氣管舒張劑支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006支氣管舒張劑β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？orCOPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高（A類證據(jù)）單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006短效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“急救”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達(dá)高峰4~6小時(shí)1~2噴(100μg/噴),不超過(guò)8~12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時(shí)以上4.5~9μg,每日2次干粉劑COPD規(guī)范化診斷和治療短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)）治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于β2激動(dòng)劑30～90分鐘達(dá)高峰6～8小時(shí)，長(zhǎng)于β2激動(dòng)劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑COPD規(guī)范化診斷和治療長(zhǎng)效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間如何使用

噻托溴銨（思力華、速樂(lè)）治療基礎(chǔ)用藥24小時(shí)以上18μg，每天1次規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果

VinckenW,etal.Eur

RespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

M3-R、M1-R拮抗劑COPD規(guī)范化診斷和治療茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿茶堿緩釋片每日不超過(guò)1.0g200～600mg/d6～10mg/kg/dCOPD規(guī)范化診斷和治療較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項(xiàng)＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加COPD規(guī)范化診斷和治療老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物血藥濃度影響茶堿代謝的因素

COPD規(guī)范化診斷和治療口服糖皮質(zhì)激素

對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療療效尚無(wú)定論副作用多COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006吸入糖皮質(zhì)激素評(píng)價(jià)對(duì)有適應(yīng)證的患者，長(zhǎng)期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV1<50%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006局部副作用：聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制注意事項(xiàng)別忘了用藥后漱口COPD規(guī)范化診斷和治療口咽部霉菌感染糖皮質(zhì)激素總體評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者

COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇

治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療COPD不同階段的治療方案

GOLD指南(2006)COPD規(guī)范化診斷和治療I:輕度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常重度

FEV1<30%避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管舒張劑

常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管舒張劑加康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療GOLD2006其它藥物治療疫苗：流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006非藥物治療

康復(fù)治療氧療通氣支持外科治療COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多

CO2

肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006氧療COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率。并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO2<55mmHg或SaO2<88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥PaO2在55--60mmHg或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心衰水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積>55%）COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006通氣支持對(duì)于明顯CO2潴留（PaCO2≥52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益最大對(duì)COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無(wú)創(chuàng)通氣具有較好的效果COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過(guò)切除部分肺組織，從而減少肺充氣過(guò)度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV1<35%預(yù)計(jì)值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療GOLD2006總結(jié) COPD穩(wěn)定期的整體治療原則應(yīng)該是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個(gè)體化的治療。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作。COPD規(guī)范化診斷和治療總結(jié)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療適用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者由于諸多副作用，應(yīng)該避免長(zhǎng)期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

COPD患者使用流感疫苗可降低嚴(yán)重事件的發(fā)生COPD規(guī)范化診斷和治療總結(jié)所有的COPD患者均可以從肺康復(fù)治療計(jì)劃中獲益，包括改善活動(dòng)耐量，減輕呼吸困難和疲勞癥狀等對(duì)于慢性呼吸衰竭患者，長(zhǎng)期氧療（>15小時(shí)/天）可提高生存率COPD規(guī)范化診斷和治療第三講

COPD急性加重期治療COPD規(guī)范化診斷和治療AECOPD的定義ＣＯＰＤ急性加重期（AECOPD）是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)．COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD診治指南2002年中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(8):453COPD急性癥狀加重的常見(jiàn)誘因呼吸系統(tǒng)感染（氣管支氣管感染）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）排痰障礙不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥GOLD2006AECOPD嚴(yán)重程度的判定本次急性加重,肺功能、血?dú)馀c既往結(jié)果對(duì)比,這些指標(biāo)的急性變化較其絕對(duì)值更有意義.肺功能測(cè)定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L,PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,PH<7.30提示嚴(yán)重加重.輔助呼吸機(jī)參加呼吸,胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,特別是神志改變等是病情惡化的危重指標(biāo).GOLD2006急性發(fā)作期的門診治療輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療.適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度.GOLD2006全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益,可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù).基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天(GOLD2006)ICS/LABA吸入治療.急性發(fā)作期的門診治療GOLD2006具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素應(yīng)根據(jù)不同的肺功能狀態(tài)及發(fā)作頻率,及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢(shì),選用不同的抗生素急性發(fā)作期的門診抗生素治療GOLD2006AECOPD的住院治療一、控制性氧療二、支氣管擴(kuò)張劑的治療三、糖皮質(zhì)激素治療GOLD2006哪些住院COPD患者需要抗菌藥物治療近期的研究資料顯示COPD急性加重患者痰的膿性程度與痰中細(xì)菌量成正相關(guān)。AECOPD患者需要抗生素使用

Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類患者同時(shí)具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰，推薦使用抗生素Ⅱ類患者如有膿性痰+另外一項(xiàng)，推薦應(yīng)用抗生素Ⅲ類患者僅具有1項(xiàng)表現(xiàn)不推薦應(yīng)用抗生素Woodhead,etal.EurRespirJ2005;26:1138–1180分層治療和經(jīng)驗(yàn)性初始治療AECOPD時(shí)病原菌分層輕度（FEV1）中度（FEV1）重度（FEV1）極重度，頻發(fā)＞80%50%－80%30%－50%＜30%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡它莫拉氏菌G-腸桿菌科MRSA綠膿假單胞菌GOLD2006AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療分組診斷口服治療其他可選擇藥物非口服治療A輕度COPD無(wú)合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫