過(guò)敏性鼻炎和哮喘：一個(gè)氣道一個(gè)疾病課件

過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘

AllergicRhinitisandAsthma

“一個(gè)氣道，一個(gè)疾病？”

“oneairway,onedisease”2007.8.23Chronicrespiratorydiseases

Everyoneintheworldisexposedtounhealthyair2billion:biomassfuelcombustionOver1billion:outdoorairpollution1billion:tobaccosmokeEveryone:allergens

HundredsofmillionofpeoplesufferfromCRDandallergies4milliondieprematurelyeachyearChronicrespiratorydiseasesAsthma 300million*Allergicrhinitis 300-400millionCOPD(moderate/severe) 80million*COPD(mild) >150millionSleepapneasyndrome 100millionPulmonaryhypertension 50millionOccupationallung diseases 50millionTOTAL >1billion*:WHOofficialnumberJune1，2007AR和哮喘的一致性

流行病學(xué)證據(jù)（Epidemiologicalevidence）解剖組織學(xué)證據(jù)（structuralevidence）免疫病理學(xué)（immunopathologiccoherence）衛(wèi)生假說(shuō)、改良衛(wèi)生假說(shuō)和免疫失平衡鼻和支氣管炎癥的雙向關(guān)系（Bidirectionalrelationshipbetweennasalandbronchialinflammation）發(fā)病機(jī)制（pathogeneticcoherence）臨床表現(xiàn)分型（Classification）治療（Therapy）過(guò)敏性鼻炎AR和哮喘相關(guān)的流行病模式

在463，801個(gè)13-14歲的兒童中進(jìn)行遺傳過(guò)敏癥世界范圍的發(fā)病率研究。超過(guò)12個(gè)月的兒童自述癥狀的問(wèn)卷調(diào)查.AdaptedfromtheInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood(ISAAC)SteeringCommittee.Lancet1998;351:1225-1232.英國(guó)澳大利亞加拿大巴西美國(guó)南非德國(guó)法國(guó)阿根廷阿爾及利亞中國(guó)俄國(guó)0510152025303540%發(fā)病率英國(guó)澳大利亞加拿大巴西美國(guó)南非德國(guó)法國(guó)阿根廷阿爾及利亞中國(guó)俄國(guó)0510152025303540%發(fā)病率哮喘

AR和哮喘有同樣的誘因非類(lèi)固醇類(lèi)消炎藥（如阿司匹林）室內(nèi)的過(guò)敏原/刺激因子屋塵螨動(dòng)物皮屑昆蟲(chóng)（如蟑螂）煙草的煙室外的過(guò)敏原花粉霉菌AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.PocketGuideforPhysiciansandNurses.2001.BHR的發(fā)生率*花粉季節(jié)里AR病人BHR增加有關(guān)枯草熱的病人（平均年齡20歲）的支氣管高反應(yīng)性的研究；在每年秋季和約6個(gè)月后進(jìn)行刺激。*刺激物劑量<1mg導(dǎo)致FEV1下降20%

JAllergyClinImmunol1987;79:358-363.

6050403020100病人數(shù)%季節(jié)外季節(jié)內(nèi)(n=27)1148p<0.02

過(guò)敏性鼻炎是哮喘的高危因素過(guò)敏性鼻炎使哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍接受過(guò)敏試驗(yàn)的大學(xué)新生的23年的跟蹤研究；數(shù)據(jù)亦來(lái)源于738名（69%為男性）平均年齡為40歲的研究對(duì)象.

AllergyProc1994;15:21-25.121086420發(fā)展為哮喘的病人數(shù)%10.5研究開(kāi)始有過(guò)敏性鼻炎(n=162)3.6研究開(kāi)始無(wú)過(guò)敏性鼻炎(n=528)p<0.002

大多數(shù)哮喘病人合并AR大約有80%的哮喘病人合并過(guò)敏性鼻炎AdaptedfromTheWorkshopExpertPanel.ManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.APocketGuideforPhysiciansandNurses.2001;BousquetJandtheARIAWorkshopGroupJAllergyClinImmunol2001;108(5):S147-S334;SibbaldB,RinkEThorax1991;46:895-901;AmJRespirCritCareMed2000;162:1391-1396.僅有哮喘僅有過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎+哮喘

哮喘合并AR病人的經(jīng)濟(jì)支出每年總的醫(yī)療費(fèi)用*在過(guò)敏性鼻炎合并哮喘的人群中增加34%對(duì)低于65歲的目標(biāo)人群的流行病學(xué)及過(guò)敏性鼻炎合并哮喘所需費(fèi)用增長(zhǎng)的普查。數(shù)據(jù)提供從1987–1996.*除去藥費(fèi)n=人-年JAllergyClinImmunol1999;103:54-59.350300250200150100500平均美元/每人每年哮喘

(n=3821)

哮喘+過(guò)敏性鼻炎(n=4743)Calcs:335.82-249.89=85.9385.93/249.89=34%$249.89$335.82p<0.0001

流行病學(xué)一致性AR和哮喘在世界范圍內(nèi)有相似的流行模式AR患者發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍大約有80%的哮喘病人合并ARAR合并哮喘的病人降低了生活質(zhì)量有相同的誘因很多AR患者有非特異性BHR的現(xiàn)象解剖組織學(xué)證據(jù)（structural）

數(shù)十年來(lái)鼻肺反射（有稱(chēng)鼻支氣管反射、鼻心肺反射）來(lái)說(shuō)明上、下呼吸道的生理學(xué)聯(lián)系這一反射由自主神經(jīng)介導(dǎo)，傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)，傳出神經(jīng)為迷走神經(jīng)當(dāng)鼻和鼻竇粘膜上三叉神經(jīng)末梢受到刺激而興奮時(shí)能反射性引起支氣管平滑肌收縮，導(dǎo)致支氣管內(nèi)阻力增高和肺順應(yīng)性降低，甚至氧分壓降低，而出現(xiàn)支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)

AR和哮喘相同的免疫病理學(xué)CysLTs=半胱酰胺白三烯;PGs=前列腺素;PAF=血小板活化因子ClinRevAllergyImmunol2001;21(1):27-49;EnglJMed2001;344:30-37.膜上的IgE急性過(guò)敏反應(yīng)包括速發(fā)相應(yīng)答慢性過(guò)敏反應(yīng)包括遲發(fā)相應(yīng)答肥大細(xì)胞T細(xì)胞

過(guò)敏原細(xì)胞因子組胺前體

新形成的介質(zhì)

CysLTs、PGs，PAFEosinophilsAR和哮喘相似的早發(fā)相

和遲發(fā)相應(yīng)答Science,2000:1172-1185;JAllergyClinImmunol2000;105(6pt2):S599-S604.

哮喘過(guò)敏性鼻炎癥狀評(píng)分刺激后時(shí)間（小時(shí)）1過(guò)敏原刺激3–48–1224早發(fā)相晚發(fā)相FEV1（變化率%）時(shí)間（小時(shí)）11024023456789050100AR和哮喘:EOS增多性炎癥疾病Eos=嗜酸性細(xì)胞neut=嗜中性白細(xì)胞MC=肥大細(xì)胞Ly=淋巴細(xì)胞MP=巨噬細(xì)胞JAllergyClinImmunol

Suppl2001;108(5):S148-S149.嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)過(guò)敏性鼻炎哮喘發(fā)病機(jī)制的一致性（pathogeneticcoherence）

有著相似的炎癥細(xì)胞滲出，如嗜酸性粒細(xì)胞、Th2細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞以及IgE參與，參與的細(xì)胞因子也是相似的，如IL-4、IL-5、IL-13、GM-CSF和多種炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性炎癥（systemicinflammation）是相似的吸入過(guò)敏原后，過(guò)敏原可以促進(jìn)T淋巴細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)化T淋巴細(xì)胞在啟動(dòng)和調(diào)節(jié)氣道炎癥反應(yīng)中起主導(dǎo)作用T細(xì)胞通過(guò)合成和釋放細(xì)胞因子導(dǎo)致炎癥細(xì)胞聚集到氣道并活化，從而發(fā)揮其效應(yīng)哮喘病人亦有有鼻部的炎癥鼻黏膜的EOS計(jì)數(shù)無(wú)論是否合并過(guò)敏性鼻炎的哮喘病人是否存在鼻黏膜炎癥的研究，研究對(duì)象年齡20-66歲。均值以條形顯示ClinExpAllergy2000;20:663-669.181614121086420嗜酸性細(xì)胞/鼻活檢鼻炎無(wú)鼻炎對(duì)照(n=9)(n=8)(n=10)p<0.001p<0.001

哮喘病人鼻和支氣管炎癥改變是相關(guān)的對(duì)無(wú)論是否合并過(guò)敏性鼻炎的哮喘病人是否存在鼻黏膜炎癥的研究，研究對(duì)象年齡20-66歲ClinExpAllergy2000;20:663-669.4035302520151050哮喘者鼻黏膜的嗜酸性細(xì)胞0r=0.851,p<0.001哮喘者支氣管黏膜的嗜酸性細(xì)胞51015202530(n=17)支氣管過(guò)敏原刺激

增加了全身的炎癥標(biāo)記未合并哮喘的過(guò)敏性鼻炎病人與對(duì)照組比較，支氣管刺激后上、下氣道炎癥的評(píng)估（年齡范圍18-31歲）T0=刺激前T24=刺激后24小時(shí)

;*p<0.05;**p<0.01現(xiàn)有數(shù)據(jù)為均值±范圍AmJRespirCritCareMed2000;161:2051-2057.

對(duì)照組病人(n=8)過(guò)敏性病人(n=8)

T06005004003002001000周?chē)人嵝约?xì)胞(106細(xì)胞/L)T24***臨床表現(xiàn)分型的相似性（Classification）

AR新的分類(lèi)包括病程(間歇持久性)和嚴(yán)重性來(lái)衡量間歇型是指病人癥狀每星期<4天,連續(xù)<4個(gè)星期.持續(xù)型指癥狀發(fā)生400多天,一個(gè)星期?4天以上,連續(xù)?4個(gè)星期嚴(yán)重性分輕度，中到重度等ARIA哮喘分類(lèi)按照輕度間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)等ARIA指南建議

上、下氣道的管理應(yīng)同時(shí)進(jìn)行對(duì)持續(xù)性AR患者應(yīng)進(jìn)行哮喘評(píng)估哮喘患者應(yīng)對(duì)AR進(jìn)行評(píng)估根據(jù)安全性、有效性，應(yīng)采用上下氣道聯(lián)合治療的策略JAllergyClinImmunol

Suppl2001;108(5):S148-S149.基于哮喘臨床控制的治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平哮喘治療模式2006GINA0.9AR治療減少哮喘治療相關(guān)醫(yī)療資源的利用該群病人（12-60歲過(guò)敏性鼻炎合并哮喘）一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的回顧JAllergyClinImmunol2002;109(1):57-62.2.52.01.51.00.50病人數(shù)%未被治療過(guò)敏性鼻炎的病人(n=1357)被治療過(guò)敏性鼻炎的病人(n=3587)2.3p<0.01治療組病人的住院率減少了61%AR用鼻激素治療

減少了哮喘的癥狀從七月到九月（豚草季節(jié)），對(duì)給予12到50歲的豚草季節(jié)性鼻炎病人鼻激素進(jìn)行比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)該種鼻激素未用于治療哮喘BDP=二丙酸倍氯米松

*呼吸困難和喘息的胸部癥狀MayoClinProc1987;62(2):125-134.安慰劑(n=14) 色甘酸鈉(n=14)氟替卡松(n=19) BDP(n=11)7/11151050–5Asthmachest

symptom*score(meanweekly

difference

frombaseline)Daily

ragweedpollen

count(grain/m3)1200100080060040020007/177/247/318/78/148/218/289/49/119/181984TreatmentPrepeakPeakPostpeak抗白三烯治療

改善了AR和哮喘的終點(diǎn)15-81歲的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎患者的多中心，12周，雙盲，隨機(jī)試驗(yàn)

>15歲的哮喘病人，孟魯司特和安慰劑對(duì)比，多中心，隨機(jī)，12周雙盲試驗(yàn)*p<0.001孟魯司特與安慰劑比較

ArchInternMed1998;158:1213-1220;Posterpresentationat

the57thAAAAIAnnualMeeting,March16–21,2001.31510500691215安慰劑

(n=273)哮喘均值±SEFEV1*0–0.1–0.2–0.3–0.4–0.5每晚臨睡前10mg孟魯司特

(n=348)過(guò)敏性鼻炎白天鼻癥狀評(píng)分*安慰劑

(n=352)每天10mg孟魯司特

(n=408)基礎(chǔ)評(píng)分的改變（LS均值）晨FEV1均值%改變周結(jié)論證實(shí)過(guò)敏性鼻炎病人增加了BHR鼻過(guò)敏原刺激增加了哮喘合并AR病人的BHR哮喘病人的鼻嗜酸性細(xì)胞明顯增加鼻嗜EOS增加與支氣管的EOS增加相關(guān)支氣管過(guò)敏原刺激增加了鼻、肺及全身組織的炎癥相同的藥物治療對(duì)兩種疾病均有療效AR的治療可更好控制哮喘抗白三烯治療已證明對(duì)2種疾病均有療效JAllergyClinImmunol1987;79:358-363;JAllergyClinImmunol1992;89:611-618;ClinExpAllergy2000;20:663-669;AmJRespirCritCareMed2000;161:2051-2057;ClinProc1987;62(2):125-134;ArchInternMed1998;158:

1213-1220;atthe57thAAAAIAnnualMeeting,March16–21,2001.AR和哮喘的不一致性過(guò)敏原暴露不同（exposure）在過(guò)敏原和有害物質(zhì)暴露上鼻部遠(yuǎn)多于支氣管肺部結(jié)構(gòu)的不同（structural）在過(guò)敏原和有害物質(zhì)暴露上鼻部遠(yuǎn)多于支氣管肺部，而且兩者的上皮－基地膜結(jié)構(gòu)有所不同，鼻部血管豐富，后者富含平滑肌細(xì)胞評(píng)估控制水平不同

AR依照HRQL，從睡眠、日?；顒?dòng)/體育、工作/學(xué)校、頭痛癥狀等哮喘主要依照ACT、ACQ、ATAQ、ACSS等，從白天癥狀、日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限、夜間癥狀或因哮喘憋醒、需接受緩解藥物治療、肺功能正?；蚪咏?、無(wú)哮喘急性加重哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持

臨床控制（6項(xiàng)）無(wú)（或≤2次/周）白天癥狀無(wú)日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重2006GINAARIA倡議的目標(biāo)*更新臨床醫(yī)生關(guān)于過(guò)敏性鼻炎的知識(shí)突出過(guò)敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響提供診斷和治療方法的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)描述過(guò)敏性鼻炎的階梯式管理*與世界衛(wèi)生組織（WHO）合作發(fā)展AdaptedfromtheWorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.APocketGuideforPhysiciansandNurses.2001.過(guò)敏性鼻炎防治新進(jìn)展

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泰斯花粉阻隔劑簡(jiǎn)介防治花粉、塵埃、塵螨以及動(dòng)物毛發(fā)等吸入性過(guò)敏原所引起的過(guò)敏癥狀泰斯花粉阻隔劑是一個(gè)基于避免療法的創(chuàng)新產(chǎn)品，讓“避”的問(wèn)題迎刃而解泰斯花粉阻隔劑使用前后效果示意圖涂抹于鼻前庭區(qū)域使用前使用后外用口罩鼻腔內(nèi)隱形口罩泰斯花粉阻隔劑–“隱形口罩”阻止吸入性過(guò)敏原入侵其成分為精制長(zhǎng)鏈碳?xì)浠衔?，長(zhǎng)鏈段比例高，吸附力超強(qiáng)，在鼻前庭形成保護(hù)膜，減少與阻斷鼻前庭與各種過(guò)敏原接觸，從而減輕或消除過(guò)敏癥狀泰斯花粉阻隔劑凡士林泰斯花粉阻隔劑治療過(guò)敏性鼻炎的效果雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、交叉，三中心實(shí)驗(yàn)臨床中心：法蘭克福臨床中心HJ威廉海姆教授；

柏林大學(xué)Charité醫(yī)學(xué)院耳鼻喉臨床中心V楊克教授；

莫斯科聯(lián)邦科學(xué)研究中心免疫學(xué)機(jī)構(gòu)N伊萊娜教授發(fā)表雜志：德國(guó)《耳鼻喉頭頸外科雜志》總第130期，2004年8月號(hào)參與研究人員：施維特拉納·施韋次，醫(yī)學(xué)博士；海第·

沃爾次，醫(yī)學(xué)博士；斯厲韋亞·

梅爾基塞，醫(yī)學(xué)博士；亞力山大·

格里格羅夫，醫(yī)學(xué)博士；賴(lài)因哈特·

拉查，醫(yī)學(xué)博士目的：評(píng)估泰斯花粉阻隔劑預(yù)防季節(jié)性或長(zhǎng)期性過(guò)敏性鼻炎的有效性和安全性。臨床研究報(bào)告之一臨床效果評(píng)價(jià)臨床癥狀分?jǐn)?shù)

泰斯花粉阻隔劑

安慰劑n=91n=91臨床研究報(bào)告之一-25%

結(jié)果和評(píng)估摘要1.治療一天后，使用花粉阻隔劑和安慰劑的氣流速率增加，但花粉阻隔劑(20%)比安慰劑(10%)明顯更有效2.花粉阻隔劑的中線分?jǐn)?shù)從4下降到1點(diǎn)(75％)

(p<0.001)，而安慰劑則只從4下降到3(25％)(p<0.05)3.花粉阻隔劑比安慰劑能更有效，減少近75%的誘發(fā)性過(guò)敏性鼻炎典型癥狀。(