下脛腓聯(lián)合損傷()

踝關(guān)節(jié)骨折脫位是臨床常見損傷，損傷中的下脛腓分離是踝關(guān)節(jié)診治中的重點(diǎn)和難

點(diǎn)，處理不當(dāng)，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不良，是并

發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常見因素，所以下脛腓聯(lián)

合分離的診治日益受到重視?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二目錄解剖損傷機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二下脛腓聯(lián)合由脛腓骨遠(yuǎn)端及下脛腓韌帶復(fù)合體共同構(gòu)成，下脛腓韌帶復(fù)合體位于脛骨遠(yuǎn)端的腓切跡和腓骨遠(yuǎn)端的粗隆之間，與脛腓骨一起形成踝穴包囊距骨體?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二下脛腓韌帶復(fù)合體

骨間膜下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二骨間膜下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶脛骨盂唇距腓后韌帶特別注意：下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶的下方，形成了踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二外旋力是引起下脛腓聯(lián)合損傷的主要因素，當(dāng)外旋力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸增大至斷裂，當(dāng)外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。

外展應(yīng)力和過度背屈同樣可以造成下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷損傷機(jī)制現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二

下脛腓聯(lián)合損傷分離往往伴隨踝關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn)，因此我們通過介紹兩種踝關(guān)節(jié)骨折的分型，來闡述下脛腓聯(lián)合損傷的機(jī)制

Lauge-hansen分型

Denis—Weber分型現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二腓骨遠(yuǎn)端的外旋和后移現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二

Lauge-hansen分型是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的經(jīng)典踝關(guān)節(jié)骨折分型。該分型根據(jù)損傷機(jī)制分型，能夠較為清晰地表達(dá)受傷時(shí)足的姿勢(shì)、外力方向及韌帶損傷與骨折的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)在觀察骨折的同時(shí)也應(yīng)注意韌帶損傷及骨折與韌帶的關(guān)系，從而正確評(píng)估損傷程度?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋后外旋型：損傷時(shí)足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，距骨外旋，外側(cè)副韌帶先緊張。旋前外旋型：受傷時(shí)，足處于旋前背屈外展位，距骨外旋。旋前外展型：受傷時(shí)足處于旋前位，距骨外展，三角韌帶緊張。旋后內(nèi)收型：足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，內(nèi)翻的距骨使踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶緊張。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋后：足跖屈內(nèi)翻位，內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋前：足背伸外翻位，外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)收外展現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)、外旋現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二Denis-Weber分型

強(qiáng)調(diào)腓骨骨折水平高低決定下脛腓韌

帶損傷程度。A型：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)

水平間隙以下，通常不伴有下脛腓聯(lián)合損

傷；B型：腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平，

其發(fā)生下脛腓分離的幾率為50％；C型：腓

骨骨折位于下脛腓聯(lián)合以上，常見為腓骨

中下1/3部位，但也可高達(dá)腓骨中上1/3或

腓骨頸部位，該型下脛腓分離100％發(fā)生且

最為嚴(yán)重?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二

兩種分型對(duì)于認(rèn)識(shí)下脛腓聯(lián)合損傷的情況各有優(yōu)勢(shì)，因此，我們?cè)诶斫庖韵聝?nèi)容時(shí)需要將以上兩種分型結(jié)合起來?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋后外旋型ⅠⅡⅢⅣⅠ°下脛腓前韌帶損傷Ⅱ°腓骨骨折Ⅲ°后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷Ⅳ°三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋后外旋型Ⅳ°：不穩(wěn)定外側(cè)損傷：典型的腓骨骨折線，由后上到前下，下脛腓聯(lián)合損傷內(nèi)側(cè)損傷：內(nèi)踝骨折/三角韌帶斷裂現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋前外旋型Ⅰ°三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折Ⅱ°下脛腓前韌帶損傷和骨間膜損傷Ⅲ°腓骨骨折，靠近近端，呈螺旋型

Ⅳ°后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋前外旋型Ⅳ°外側(cè)損傷：螺旋型的外踝骨折內(nèi)側(cè)損傷：三角韌帶斷裂或橫行內(nèi)踝骨折現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋前外展型Ⅰ°內(nèi)踝骨折Ⅱ°后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷Ⅲ°腓骨骨折，骨折線高于關(guān)節(jié)平面，常伴有蝶形骨片現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋前外展型內(nèi)側(cè)損傷：斜型或短斜型內(nèi)踝骨折外踝粉碎性骨折現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋后內(nèi)收型Ⅰ°低于關(guān)節(jié)面的外踝橫行骨折Ⅱ°內(nèi)踝骨折，骨折線呈垂直方向

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋后內(nèi)收型：Ⅱ°垂直剪切力導(dǎo)致內(nèi)踝骨折，注意內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮關(guān)節(jié)面水平的外踝骨折，沒有下脛腓聯(lián)合的損傷現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二容易漏診和治療失敗的病例現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二

下脛腓聯(lián)合分離，腓骨骨折不愈合，內(nèi)固定斷裂，骨性關(guān)節(jié)炎阻擋鋼板固定后，下脛腓聯(lián)合仍分離容易漏診和治療失敗的病例現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二容易被忽略的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定病例現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二下脛腓聯(lián)合分離的診斷現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二診斷-查體目前臨床上常用的四種體格檢查包括:Cotton試驗(yàn)外旋試驗(yàn)擠壓試驗(yàn)腓骨位移試驗(yàn)

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二Cotton試驗(yàn)距骨有內(nèi)外方向的過度活動(dòng)為Cotton試驗(yàn)陽(yáng)性檢查者一手固定脛骨遠(yuǎn)端，一手推移足跟部，如果向外過度移位超過3mm為陽(yáng)性，見于下脛腓聯(lián)合損傷現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二外旋試驗(yàn)患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，踝關(guān)節(jié)取中立位，被動(dòng)外旋足踝部，下脛腓聯(lián)合或骨間膜處疼痛為陽(yáng)性?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二擠壓試驗(yàn)腓骨位移試驗(yàn)擠壓試驗(yàn):手握小腿中段，用力將腓骨向脛骨方向擠壓，如能引起下脛腓聯(lián)合處的疼痛則為陽(yáng)性。該試驗(yàn)具有操作性強(qiáng)，陽(yáng)性率高的特點(diǎn)。腓骨位移試驗(yàn)：前后推動(dòng)腓骨遠(yuǎn)端時(shí)，活動(dòng)度較健側(cè)大并引起下脛腓聯(lián)合疼痛為陽(yáng)性。現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二診斷-輔助檢查X線片檢查（前后位、側(cè)位、踝穴位以及應(yīng)力位）。X線片檢查的相關(guān)測(cè)量參數(shù)包括脛腓骨間間隙、脛腓骨重疊、距骨內(nèi)踝間隙、距骨脛骨間隙。Amendola等總結(jié)：X線片上正常下脛腓解剖關(guān)系：①前后位或踝穴位片上的下脛腓骨間隙≤6mm；②前后位片上脛腓骨重疊>6mm或大于腓骨寬度的42%；③踝穴位片上脛腓骨重疊影>1mm；超過上述范圍，則認(rèn)為損傷或分離?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二Rose等認(rèn)為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合分離最可靠的X線表現(xiàn)。在常規(guī)X線片不能明確而又高度懷疑的情況下，雙側(cè)X片對(duì)比或攝應(yīng)力下正位或踝穴位X片有一定價(jià)值?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二踝穴位X線片：踝關(guān)節(jié)相對(duì)于底片內(nèi)旋10°前后位X線片現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二外翻應(yīng)力位現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二單純下脛腓聯(lián)合分離存在隱匿性明顯分離旋前外旋應(yīng)力位-單純韌帶損傷現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二旋前外旋應(yīng)力位-伴骨折現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二MRI檢查MRI具有優(yōu)異的組織空間分辨率，可直觀、多平面顯示韌帶損傷情況，MRI為無創(chuàng)檢查，且在對(duì)韌帶深層結(jié)構(gòu)的損傷顯示方面，具有無法比擬的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。近年來，45°斜位MRI以及動(dòng)態(tài)MRI的應(yīng)用提高了對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷率?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二MRI檢查下脛腓前韌帶斷裂，下脛腓間隙水腫現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二下脛腓前、后韌帶損傷現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二軸位T2加權(quán)像顯示下脛腓前韌帶完全斷裂冠狀位質(zhì)子加權(quán)像顯示骨間膜區(qū)域水腫和液體樣信號(hào)，同時(shí)注意距骨內(nèi)側(cè)穹窿的骨軟骨損傷現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二X線在診斷中的不足X線診斷中需要測(cè)量參數(shù)的診斷價(jià)值可能不大，主要的原因在于踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)會(huì)影響上述測(cè)量值的準(zhǔn)確性。平片檢查不能直接顯示韌帶的損傷和斷裂，只能間接通過脛腓間隙的分離來判斷，這些間隙的顯示易受多種因素影響可能造成診斷標(biāo)準(zhǔn)不一和準(zhǔn)確性的差異?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二MRI雖然可以對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷做出診斷，但相對(duì)較高的費(fèi)用限制了用其對(duì)下脛腓的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估的應(yīng)用。MRI在診斷中的不足現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二術(shù)中診斷術(shù)中cotton試驗(yàn)（即拉鉤試驗(yàn)）術(shù)中腓骨位移試驗(yàn)術(shù)中cotton試驗(yàn)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二應(yīng)力位術(shù)中擠壓試驗(yàn)術(shù)中cotton試驗(yàn)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡診斷優(yōu)點(diǎn)：關(guān)節(jié)鏡對(duì)下脛腓韌帶損傷診治的最大優(yōu)點(diǎn)即是在直視下對(duì)損傷的下脛腓前、后韌帶進(jìn)行診斷和修補(bǔ)。不足：無法觀察到下脛腓骨間韌帶以及骨間膜的結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二下脛腓聯(lián)合分離的治療韌帶損傷多采用3度劃分法，Ⅰ度為輕微的損傷，Ⅱ度為韌帶的不完全斷裂，Ⅲ度為韌帶的完全性斷裂。下脛腓韌帶急性損傷后3周內(nèi)，根據(jù)損傷程度分為3型，Ⅰ型為單純扭傷無下脛腓分離，Ⅱ型為下脛腓隱形分離，即只有應(yīng)力位攝片才能發(fā)現(xiàn)，Ⅲ型為下脛腓聯(lián)合明顯分離。

現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定，大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（隱性）可通過保守治療(石膏或負(fù)重石膏固定6～8周)恢復(fù)。顯性下脛腓聯(lián)合分離則需要行下脛腓螺釘固定。治療-單純下脛腓分離現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二單純顯性下脛腓分離-下脛腓螺釘固定現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二

治療-伴有踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓分離內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：

①對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。

②術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3-4mm者；

③距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；

④陳舊的下脛腓分離者?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二方法

AO推薦1-2枚直徑的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25-30°，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二下脛腓關(guān)節(jié)分離固定方法有很多：如皮質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘、下脛腓鉤、骨栓、紐扣縫線或韌帶重建帶等，臨床上普遍采用由AO建議的下脛腓皮質(zhì)骨螺釘行脛腓橫向固定，但是對(duì)于下脛腓螺釘固定仍存在諸多爭(zhēng)議，螺釘位置，穿透皮質(zhì)的數(shù)量，螺釘數(shù)量、直徑，固定時(shí)足的位置以及在負(fù)重前螺釘?shù)娜チ簟，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二螺釘位置AO的建議是螺釘?shù)奈恢靡话銘?yīng)置于下脛腓韌帶的近側(cè)。McBryde等對(duì)尸體標(biāo)本進(jìn)行研究認(rèn)為，在距離脛距關(guān)節(jié)面上方2cm處穿釘后的下脛腓聯(lián)合寬度，較5cm處穿釘后的寬度小。Kukreti等研究證實(shí)，距離脛距關(guān)節(jié)面2cm以內(nèi)與距離脛距關(guān)節(jié)面2~5cm之間進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定后，隨訪的臨床結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二螺釘數(shù)量

Xenos等認(rèn)為2枚螺釘固定的機(jī)械強(qiáng)度優(yōu)于

1枚螺釘和直接縫合韌帶。Hoiness等人的一項(xiàng)前瞻性研究，比較了1枚4.5mm螺釘進(jìn)行四皮質(zhì)固定與2枚3.5mm螺釘三皮質(zhì)固定，結(jié)果患者術(shù)后1年兩種方式在踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二還有學(xué)者認(rèn)為，在肥胖患者以及復(fù)雜性腓骨骨折患者可使用2枚螺釘。雖然多數(shù)研究結(jié)果證實(shí)，2枚螺釘固定強(qiáng)度比1枚螺釘大，但費(fèi)用有所增加，因此實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)不同情況合理選擇?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期二螺釘直徑常用螺釘直徑為3.5、4.0、4.5和6.5mm。螺釘直徑越大穩(wěn)定性相對(duì)就越高，也容易取出。但過大則會(huì)引起患者局部不適感。Thompson等通過離體生物力學(xué)測(cè)試認(rèn)為，使用直徑3.5mm和4.5mm的螺釘固定的剛度和扭矩差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前臨床實(shí)踐中多建議選用直徑4.0mm或4.5mm的螺釘?，F(xiàn)