糖尿病急性并發(fā)癥的診斷和治療課件

糖尿病急性并發(fā)癥北京大學(xué)2011.09糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒誘因1型多見，2型糖尿病，在一定誘因下發(fā)生感染(肺、泌尿系等)應(yīng)激(手術(shù)、外傷)大吃、大喝突然停用胰島素

機理

胰島素不足致高血糖，而升糖激素分泌過多使血糖進一步上升。血糖不能正常利用致脂肪分解過多→游離脂肪酸增多→產(chǎn)生酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮）→水電解質(zhì)紊亂→DKA。臨床表現(xiàn):

1.早期:三多一少加重

2.晚期:1).疲乏無力,極度口喝,惡心、嘔吐2).酸中毒→呼吸深快(40次/分),爛萍果味3).脫水:早期多尿,晚期嘔吐,呼吸↑→嚴(yán)重脫水皮膚干,彈性下降,眼球下陷→血壓下降→昏迷、死亡。4).嘔吐、不進食→血鉀下降,糾正酸中毒血鉀下降加重5).酮體剌激消化道→腹痛→誤診急腹癥

DKA治療降糖,滅酮補液糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸堿平衡紊亂去除誘因DKA治療-胰島素的使用胰島素---持續(xù)靜脈小劑量胰島素滴注法小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時開始，約4~6u/小時血糖下降幅度超過滴注前水平的30%，或下降3.9-5.6mmoL/L，繼續(xù)原劑量血糖下降幅度小于滴注前水平的30%，加大劑量血糖下降速度過快或出現(xiàn)低血糖：降低劑量或停止改為糖加胰島素，DKA治療-血糖控制一血糖>13.9mmol/L以上：可補生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測血鈉.二血糖<13.9mmol/L時：可過渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生，葡萄糖與胰島素比例為2-4：1三在決定停止靜脈滴注前批下給予R8uDKA治療—補鉀糾正電解質(zhì)：重點是補鉀治療補鉀總量：氯化鉀6~10克見尿補鉀血鉀≥6.0mmol/L或無尿時暫不補鉀DKA治療--糾正酸堿失調(diào)糾正酸堿失調(diào)輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH≤7.1，HCO3〈10mmol/L時用小量碳酸氫鈉其他祛除誘因，治療伴發(fā)疾病DKA治療--監(jiān)測監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)、血氣分析/每2小時一次，注意監(jiān)測尿糖；血、尿酮體及生命體征尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長間隔時間肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病高血糖高滲綜合征

NonKetotichyperosmolardiabeticcoma

老年多見，2/3病人事先無糖尿病史。誘因嚴(yán)重感染，應(yīng)激狀態(tài)如腦血管意外脫水：高熱、不能進食、嘔吐或腹瀉等使用糖皮質(zhì)激素和噻嗪類利尿劑大量飲用含糖軟飲料。臨床表現(xiàn)多尿、多飲著,脫水征明顯神經(jīng)精神癥狀，多種多樣昏迷糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌↑胰島素相對不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑糖尿病高血糖高滲綜合征治療早診斷、早治療，以補液為主輸液一般較DKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補充十分重要（可按治療DKA方法），總補液量約占體重的10~12%糖尿病高血糖高滲綜合征治療胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低補鉀：可按治療DKA方法滲透壓不宜下降過快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥糖尿病高血糖高滲綜合征治療糖尿病高血糖高滲綜合征誘因及預(yù)防定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理范圍內(nèi)老年人保證足夠飲水對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時—保證足夠水分?jǐn)z入糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病乳酸酸中毒診斷要點糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L增高血乳酸2-5mmol/L代償性酸中毒血乳酸＞5mmol/L可明確診斷陰離子間隙＞18mmol/L（無條件測血乳酸時，排除酮癥酸中毒、腎衰），計算公式為(血鉀+血鈉)-(血氯+血HCO3－)mmol/L

乳酸酸中毒治療監(jiān)測血氣、血乳酸、電解質(zhì)、血糖等補液（避免用含乳酸的制劑）擴容—糾正脫水、休克、排酸等?？捎蒙睇}水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時可用血漿或全血等乳酸酸中毒補堿補堿盡早、充分是成功的關(guān)鍵。常用NaHCO3，根據(jù)pH監(jiān)測決定，每2小時測pH，當(dāng)pH到達(dá)7.2時暫停補堿治療（避免過量引起代謝性堿中毒）其他胰島素糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療乳酸酸中毒透析治療血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥，尤其是苯乙雙胍，長期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時停藥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)糖尿病低血糖癥常見類型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與