圍術(shù)期血液管理_第1頁
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文檔簡(jiǎn)介

圍術(shù)期血液管理第1頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四問題本例病人是否有圍術(shù)期輸血的高風(fēng)險(xiǎn)因素?可以停用抗血小板藥物嗎?如何進(jìn)行圍術(shù)期的血液管理?第2頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液管理的概念血液管理是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念,科學(xué)應(yīng)用安全有效的內(nèi)外科技術(shù),減少或不輸注異體血,并最終改善病人轉(zhuǎn)歸。第3頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四為什么要做血液管理?血液(異體)的本質(zhì):藥品

免疫性藥品稀有、貴重藥品

第4頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液(藥品)具有兩重性和專用性輸血得當(dāng)——挽救生命輸血不當(dāng)——危及生命

明確特性和應(yīng)用指證,提高療效,減少副作用第5頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液管理的原則評(píng)估和治療貧血病人制定減少失血的計(jì)劃開展多學(xué)科、多模式聯(lián)合血液管理床旁快速檢測(cè)實(shí)施限制性輸血,嚴(yán)格輸血指征減少醫(yī)源性失血(避免不必要的實(shí)驗(yàn)室檢查)減少或避免圍術(shù)期抗凝藥、抗血小板藥的應(yīng)用第6頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四全血1單位紅細(xì)胞富含血小板血漿1單位血漿1單位FFP離心離心冷凍,解凍,離心冷凍1單位血小板

冷沉淀血液制品第7頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四輸血的目的增強(qiáng)血液的攜氧能力成分輸血能夠改善凝血對(duì)心輸出量的容量支持第8頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四輸血風(fēng)險(xiǎn)急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng)輸血相關(guān)傳染病TRALI-輸血相關(guān)急性肺損傷TA-GVHD-輸血相關(guān)移植物抗宿主病TRIM-輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)TAMC-輸血相關(guān)微嵌合體血液儲(chǔ)存相關(guān)損害第9頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四輸血風(fēng)險(xiǎn)輸血是以下情況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素:MODSSIRS細(xì)胞炎癥反應(yīng)感染死亡率升高ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間延長第10頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四輸血并發(fā)癥感染性人類免疫缺陷病毒(HIV)1/1.4–2.4×106乙型肝炎1/58,000–149,000丙型肝炎1/872,000–1.7×106細(xì)菌感染1/2,000第11頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四輸血并發(fā)癥免疫反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)1/100過敏性輸血反應(yīng)1/20,000–50,000ABO血型不合溶血1/60,000死亡1/600,000白細(xì)胞相關(guān)靶器官損傷1/20-50輸血相關(guān)急性肺損傷1/2000輸血后紫癜

罕見輸血錯(cuò)誤1/14,000第12頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)占輸血所致死亡的10–14%發(fā)生率不斷升高可能為血漿中含有的anti-HLA(人類白細(xì)胞抗原)、anti-PMN(多形核白細(xì)胞)導(dǎo)致輸血后6h內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸困難、雙肺水腫、低血壓、發(fā)熱和低氧血癥等僅輸注50mL血漿即可發(fā)生第13頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四供體血漿中的白細(xì)胞抗體受體本身的易患因素血液貯存過程中產(chǎn)生的生物活性脂質(zhì)第14頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四ReedW,etal.

SeminHematol2007:44:24-31UtterGetal.Transfusion2006Nov;46(11):1863-9去白細(xì)胞不能消除輸血相關(guān)微嵌合體第15頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四TRICCStudyHerbertPC,etal.NEJM19998.7%vs16.1%5.7%vs13.0%對(duì)于APACHEII≤20和年齡<55歲的病人,輸血增加死亡率第16頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四CRITStudy紅細(xì)胞輸注與高死亡率相關(guān)(OR1.65CI1.35-2.03);輸注量3-4單位時(shí)OR2.62,p<0.000135%的病人

在Hgb9接受輸血第17頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四手術(shù)患者致病率(包括肺炎和膿毒血癥)和死亡率因輸血顯著增加,即使只輸注1個(gè)單位紅細(xì)胞第18頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四輸血與冠脈搭橋患者術(shù)后長期生存率下降有關(guān)第19頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四為什么輸血不能改善臨床轉(zhuǎn)歸?第20頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四庫血的特點(diǎn)紅細(xì)胞變形能力下降2,3-DPG含量減少代謝性酸中毒攜氧能力改變隨貯存時(shí)間增加,死亡紅細(xì)胞增多第21頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四庫血含有核紅細(xì)胞的貧血患者第22頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四紅細(xì)胞的變化第23頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四March20,2008第24頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四25KochCG,etal.NEnglJMed2008;358:1229-39庫血:老化紅細(xì)胞惡化臨床預(yù)后14天15天p院內(nèi)死亡率1.7%2.8%0.0004機(jī)械通氣時(shí)間延長5.6%9.7%0.001腎衰1.6%2.7%0.0031年死亡率7%11%0.001第25頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四如何減少輸血并發(fā)癥?第26頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四盡量避免輸血!!術(shù)前鑒別風(fēng)險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施限制輸血----特別是高風(fēng)險(xiǎn)病人設(shè)備藥物醫(yī)療技術(shù)第27頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四28輸血治療的原則盡量減少不必要的輸血

選擇適合的血制品,在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)以適合的劑量輸給適當(dāng)?shù)牟∪薘ightbloodproduct,attherighttime,intherightdose,totherightpatientwhodoes第28頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四輸血的認(rèn)識(shí)血液是一種稀缺的人類資源,

(以病人為中心)安全和有效的輸血。質(zhì)量管理體系-----血液安全質(zhì)量管理體系+評(píng)價(jià)體系----輸血安全資源管理+有效輸注-----病人為中心有效輸注----輸血決策-----輸血時(shí)效+輸注最小量+遠(yuǎn)期效果+近期療效血液保護(hù)-----血液是稀缺人類資源指征控制-----資源與療效輸血評(píng)價(jià)-----資源與療效第29頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四圍術(shù)期血液保護(hù)完善的術(shù)前評(píng)估手術(shù)患者術(shù)前貧血的診斷和治療術(shù)前合并心肺疾病患者的治療和改善凝血功能異常的監(jiān)測(cè)和糾正第30頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四圍術(shù)期血液保護(hù)具體血液保護(hù)措施的計(jì)劃和安排在圍術(shù)期的各個(gè)不同階段,采取不同的或聯(lián)合使用多種技術(shù)手段進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù),減少血液的丟失和對(duì)異體血的需求相關(guān)科室的協(xié)作和銜接與外科協(xié)作,提高手術(shù)技能,術(shù)中良好止血與內(nèi)科協(xié)作,血液保護(hù)及止血藥物的合理應(yīng)用第31頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液保護(hù)具體措施控制出血高風(fēng)險(xiǎn)因素嚴(yán)格掌握輸血指征減少失血自體輸血第32頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四輸血的高風(fēng)險(xiǎn)因素高齡紅細(xì)胞壓積體格較小術(shù)前貧血藥物Drugs抗血小板藥物并發(fā)疾病(充血性心衰、腎衰、COPD等)急診或復(fù)雜手術(shù)*Ferraris,etal.STSGuidelines.AnnThoracSurg.2011第33頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四紅細(xì)胞輸注的恰當(dāng)“扳機(jī)點(diǎn)

”第34頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四適用人群輸注RBCs不輸RBCsCAP(1998)一般人群Hb<6g/dLHb>10g/dLASA(2006)圍術(shù)期Hb<6g/dLHb>10g/dLSTS(2007)心臟手術(shù)Hb<6g/dL;終末器官缺血風(fēng)險(xiǎn)較高者:7g/dLHb>10g/dLSCCM(2009)重癥患者Hb<7g/dL;急性冠脈綜合征:8g/dLHb>10g/dLSIMTI(2011)圍術(shù)期Hb<6g/dLHb>10g/dLAABB(2012)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的住院患者Hb<7g/dL;手術(shù)患者或心臟病患者:8g/dL衛(wèi)生部(2000)手術(shù)及創(chuàng)傷患者Hb<7g/dLHb>10g/dL第35頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四影響輸血決策的因素年齡疾病的嚴(yán)重程度繼續(xù)出血的速度和程度氧供不足的癥狀/體征心肺功能第36頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四氧供不足的癥狀/體征體征ScvO2<70%(中心靜脈)SvO2<65%(肺動(dòng)脈導(dǎo)管)低腦/組織氧飽和度堿缺失–ABG乳酸酸中毒-實(shí)驗(yàn)室檢查ST段改變-ECGTEE發(fā)現(xiàn)左室收縮功能下降癥狀意識(shí)狀態(tài)改變呼吸困難胸痛新出現(xiàn)的心律失常心動(dòng)過速(容量正常)Napolitanoetal.CriticalCareMedicine2009;37:3124-3157Pape,A.,etal:BloodTransfus7:250-8,2009第37頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四特殊情況大量岀血、貧血、低蛋白血癥、重癥感染、凝血異常解決辦法:低血容量(休克)——晶體、膠體貧血(供氧不足)——RBC血小板減少——Plt凝血因子減少——FFP、冷沉淀“抗感染”——不適宜輸血治療第38頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液保護(hù)藥物的應(yīng)用抗纖溶藥物抑肽酶賴氨酸類似物(氨甲環(huán)酸)促紅細(xì)胞生成素(EPO)去氨加壓素(DDAVP)凝血酶重組活化VII因子第39頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四減少失血提高手術(shù)技能術(shù)前詳細(xì)的手術(shù)方案術(shù)中精確止血特殊手術(shù)技術(shù)和設(shè)備激光刀、超聲刀等微創(chuàng)手術(shù)止血?jiǎng)?表面止血?jiǎng)?組織膠/血小板膠控制岀血的措施動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷(骨盆、骶尾部手術(shù)、產(chǎn)后岀血)第40頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四減少失血麻醉相關(guān)技術(shù)血液稀釋保持正常體溫控制性低血壓第41頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四保溫SesslerD.etalNEnglJMed1997;336:1730~1737減少使用血液制品紅細(xì)胞減少86%血漿減少79%血小板減少78%

輸血的可能性減少40%第42頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液稀釋定義:手術(shù)開始前利用膠體或晶體液將血液稀釋到一定程度,最大限度降低血液中有形成分的丟失。意義:減少術(shù)中失血避免或減少同種異體輸血節(jié)約血源防治輸血并發(fā)癥第43頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液稀釋的理論基礎(chǔ)心輸出量增加血液粘滯度下降,外周阻力下降,回心血量增加,心輸出量增加,機(jī)體運(yùn)氧能力不變血液粘滯度、外周阻力下降血液流速增加組織灌注和氧合改善氧離曲線右移紅細(xì)胞利用率增加機(jī)體氧攝取率增加第44頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液稀釋技術(shù)抽取血液血液回輸靜脈輸液晶體/膠體第45頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液稀釋的基本原則患者應(yīng)具備以下標(biāo)準(zhǔn):Hb>110g/L,HCT>33%,PLT>100*109/L凝血酶原時(shí)間正常心功能III級(jí)以上,無肝腎功能損害的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血液稀釋的界限:Hb>70g/LHCT>25%白蛋白>30g/L維持正常容量或稍高于稀釋前容量

第46頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液稀釋優(yōu)點(diǎn)經(jīng)濟(jì)可獲得含所有血液成分的新鮮全血減少手術(shù)中血液有形成分的丟失降低血液粘滯度,改善微循環(huán)缺點(diǎn)紅細(xì)胞容積短時(shí)間內(nèi)顯著下降急性血液稀釋的生理效應(yīng)第47頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四自體輸血貯存式自體輸血術(shù)前自體采血貯存回收式自體輸血術(shù)中和術(shù)后血液回收稀釋式自體輸血急性等容血液稀釋急性非等容血液稀釋第48頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四自體輸血

優(yōu)點(diǎn)↓感染風(fēng)險(xiǎn)↓輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)解決稀有血型和多種紅細(xì)胞抗體病人的輸血困難無免疫抑制反復(fù)自體輸血可刺激骨髓細(xì)胞增生加速↓同種異體血需求?宗教要求

缺點(diǎn)↑消耗需要員工培訓(xùn)未使用回收血液浪費(fèi)↑細(xì)菌污染幾率第49頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四貯存式自體輸血在手術(shù)前數(shù)周乃至數(shù)月前采集自體血保存,以備手術(shù)時(shí)使用;也可在某些疾病緩解期采集自身血液成分,以備必要時(shí)用。最后一次采血在手術(shù)前3天完成每次采血200~400mL,兩次采血間隔不少于3天第50頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四貯存式自體輸血優(yōu)點(diǎn)無病毒感染風(fēng)險(xiǎn)無輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)無免疫功能改變?nèi)秉c(diǎn)需要較長的術(shù)前準(zhǔn)備期受病人自身情況的限制增加醫(yī)療費(fèi)用第51頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四臨床輸血技術(shù)規(guī)范(衛(wèi)生部)2000年6月第七條:術(shù)前自身貯血由輸血科(血庫)負(fù)責(zé)采血和貯血,經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。第52頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液回收系統(tǒng)術(shù)中血液回收術(shù)后血液回收術(shù)前血液分離第53頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液回收的流程岀血的抗凝與收集

收集血液的過濾與儲(chǔ)存離心、分離與清洗

血液回輸?shù)?4頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液回收機(jī)示意圖第55頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四當(dāng)血液離心后,血液成份會(huì)根據(jù)其密度分層底部紅色的部分充滿了紅細(xì)胞紅細(xì)胞大約要占全血的45%(女性大約37-48%,男性大約45-52%)紅細(xì)胞上面的一層是個(gè)白色窄窄的薄層是由白細(xì)胞和血小板構(gòu)成的。這一層大約占全血的成分的1%紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板是血液的有形成分血液回收原理第56頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液回收原理入口出口靜水壓離心力第57頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液成分分離術(shù)前收集分離出的不同血液成分:待處理的血液回輸血袋(用于貯存濃縮紅細(xì)胞)廢物袋PRP血袋(用于貯存富含血小板的血漿)PPP血袋(用于貯存不含血小板的血漿)離心杯第58頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四適應(yīng)證預(yù)期出血量>800mL或>20%估計(jì)血容量稀有血型配血困難對(duì)輸異體血產(chǎn)生免疫抗體拒絕同種異體輸血第59頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四禁忌證血液流出血管外超過6小時(shí);懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便、羊水或消毒液污染;懷疑流出的血液含有惡性腫瘤細(xì)胞;流出的血液中含有難以洗出的物質(zhì)(表面止血?jiǎng)?、骨水泥?;血液系統(tǒng)疾病,如鐮狀紅細(xì)胞性貧血,珠蛋白生成障礙性貧血等。第60頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四血液回收并發(fā)癥岀血傾向,血小板減少血紅蛋白血癥,腎功能不全細(xì)菌感染,敗血癥微栓塞、空氣栓塞第61頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四庫血與自體血比較庫血自體血溶血反應(yīng)+±血小板減少++過敏反應(yīng)+??血型錯(cuò)誤+??免疫抑制+??感染性疾病+??稀有血型不能解決可解決患者醫(yī)療費(fèi)用高低第62頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四庫血自體血紅細(xì)胞2,3-DPG含量低高紅細(xì)胞形態(tài)及攜氧能力異常、差正常、好紅細(xì)胞變形性下降正常紅細(xì)胞聚集性增加正常紅細(xì)胞壽命及活力縮短、差正常、好抗酸緩沖力差好緊急岀血搶救慢快庫血與自體血比較第63頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四麻醉科醫(yī)生在自體輸血中的職責(zé)掌握自體輸血的相關(guān)知識(shí)及適應(yīng)癥和禁忌癥術(shù)前負(fù)責(zé)根據(jù)患者診斷、手術(shù)方式及并發(fā)癥決定是否使用自體輸血負(fù)責(zé)與患者或家屬簽訂知情同意書術(shù)中負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)患者的生命體征,并決定護(hù)士何時(shí)進(jìn)行自體輸血技術(shù)的操作負(fù)責(zé)決定何時(shí)將血液回輸給患者本人負(fù)責(zé)術(shù)后隨訪觀察患者有無輸血并發(fā)癥第64頁,共72頁,2023年,2月20日,星期四如何管理圍術(shù)期

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