國(guó)基本藥物處方集與臨床應(yīng)用指南

國(guó)基本藥物處方集與臨床應(yīng)用指南第1頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四案例分析1----肺部感染抗菌藥物的合理使用

基本情況：患者男59歲，發(fā)熱1周（37.5~38.5℃），左胸痛，因肺炎收住院，既往有糖尿病、高血壓。11月7日，WBC11.2×109/L，中性粒細(xì)胞比率87.7%，血沉88mm/h，血糖20.39mmol/L，影像學(xué)顯示中心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺膿瘍。用藥情況：11月6~7日頭孢呋辛納1.5g，tid，iv，gtt；阿奇霉素0.5g，qd，iv，gtt。11月8~9日頭孢吡肟2g，bid，iv，gtt；氟羅沙星0.4g，qd，iv，gtt。11月9日克林霉素0.6g，bid，iv，gtt。第2頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四原因分析患者用藥沒有細(xì)菌學(xué)支持，用藥時(shí)間不夠，頻繁換藥，治療效果差。提示應(yīng)盡早確定病原菌及藥敏試驗(yàn)，為合理選用抗菌藥提供參考。聯(lián)合用藥需要有明確的指征（不明原因的嚴(yán)重感染或單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染；混合感染；延緩/減少耐藥性產(chǎn)生減少不良反應(yīng)）第3頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四案例分析------2基本情況與過程

患兒4歲，出現(xiàn)流涕、咳嗽、體溫38.8℃，家長(zhǎng)給服用阿莫西林干糖漿、鹽酸嗎啉胍片及小兒速效感冒沖劑兩天，未見好轉(zhuǎn)，來醫(yī)院就診。診斷為上呼吸道感染。處方：復(fù)方氨基比林注射液1ml，肌內(nèi)注射以退熱。0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢拉定粉針3g，5%葡萄糖注射液100ml+魚腥草注射液20ml，0.9%氯化鈉注射液100ml+氨芐西林鈉分針2g，iv、gtt，以及其他對(duì)癥治療?？咕委?2天后，患兒出現(xiàn)腹瀉，水樣便中可見膜狀物。住院后做血常規(guī)、便常規(guī)加細(xì)菌培養(yǎng)，最終診斷為上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性腸炎。第4頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四原因分析該患兒初服鹽酸嗎啉胍癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生遂考慮為細(xì)菌感染屬誤診，進(jìn)一步聯(lián)用多種抗菌藥物，最終導(dǎo)致患兒并發(fā)假膜性腸炎。提示

上呼吸道感染（如感冒）可為病毒感染、細(xì)菌感染或二者混合感染，但多為病毒感染，不應(yīng)使用抗菌藥物，除非有輔助檢查證實(shí)存在細(xì)菌感染。對(duì)于單純病毒感染，使用抗病毒藥不一定能立竿見影，但不能因此就認(rèn)為合并細(xì)菌感染。第5頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四案例分析------（3）基本情況與過程

57歲女性患者，肺部感染。處方：0.9%氯化鈉注射液250ml+克林霉素0.9g，q.d,iv.gtt，4天，同時(shí)口服阿奇霉素0.5g，q.d。原因分析克林霉素與阿齊霉素分別屬于林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，作用機(jī)制均為作用于細(xì)菌核糖體的50s亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，二者對(duì)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和流感桿菌、肺炎支原體有作用?？肆置顾貙?duì)核糖體的親和力較強(qiáng)，與阿奇霉素同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)相同的靶位，產(chǎn)生拮抗作用，一般不主張聯(lián)合應(yīng)用。第6頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四提示

克林霉素與阿奇霉素均屬抑菌劑，作用于微生物的生長(zhǎng)期，要求在體液中保持一定的有效濃度。所以，必須按照規(guī)定的時(shí)間用藥，如漏服或少服可導(dǎo)致血藥濃度下降、影響療效。聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物需要有明確的指征，不必要的聯(lián)合用藥會(huì)使ADR增多，也浪費(fèi)衛(wèi)生資源。以往的理論，殺菌劑和抑菌劑不能同時(shí)使用，但循證醫(yī)學(xué)研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類和β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用可以提高肺部感染的療效。第7頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四案例分析------（4）基本情況與過程男性患者，79歲?；技毙阅懩已?，醫(yī)生處方：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢他啶4g，bid,iv.gtt，同時(shí)對(duì)癥治療。原因分析頭孢他啶說明書中用量，對(duì)腎功能正常者，大多數(shù)感染，每8h給藥1g或每12h給藥2g。重度感染可用到2gtid。老年人的日劑量不應(yīng)超過3g。腎功能不全者要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。顯然，給患者超劑量用藥。很可能出現(xiàn)腦病、抽搐和昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。第8頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四提示老年人（65歲以上）用藥應(yīng)注意，更易引起藥物不良反應(yīng)。臨床研究表明，ADR的發(fā)生大多數(shù)屬于藥動(dòng)學(xué)方面的原因，只有少數(shù)藥物屬于藥效學(xué)的原因。因此，需了解老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排協(xié)），合理用藥，對(duì)高齡老人，應(yīng)特別注意劑量、ADR、藥物相互作用，詳細(xì)閱讀藥品說明書。藥品說明書中規(guī)定的劑量是法定劑量，超劑量使用導(dǎo)致不良事件發(fā)生，醫(yī)院和當(dāng)事人將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第9頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四案例分析-----（5）配伍禁忌用藥患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去村衛(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林600mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后患者突感呼吸困難，心慌，胸悶，繼而心跳停止，搶救無效死亡。第10頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四分析

頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會(huì)產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)分開使用。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達(dá)4種。第11頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容一、《國(guó)家基本藥物處方集（2012年版）》內(nèi)容簡(jiǎn)介二、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》

內(nèi)容簡(jiǎn)介三、藥物的合理應(yīng)用第12頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四一、《國(guó)家基本藥物處方集

（2012年版）》簡(jiǎn)介

《藥品處方集》的概念和作用《處方管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)，2007年2月14日）：第四章第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集《處方管理辦法》答疑：“藥品處方集”就是本機(jī)構(gòu)使用的“基本用藥”。它收載的藥品可以滿足本醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)患者的醫(yī)療診治需求。“藥品處方集”編寫的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和需要而定。第13頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四《處方集》的概念和作用《國(guó)家處方集》

WHO于2002年建議各國(guó)根據(jù)“國(guó)家基本藥物目錄”制定《國(guó)家處方集》作為：指導(dǎo)醫(yī)生遵照國(guó)家規(guī)定，對(duì)患者合理、安全、有效地進(jìn)行藥物治療的專業(yè)文件實(shí)施國(guó)家藥物政策和國(guó)家基本藥物制度的重要文件

支持醫(yī)院管理的重要文件第14頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四《處方集》的概念和作用

《國(guó)家基本藥物處方集》國(guó)家基本藥物配套文件之一[依據(jù)國(guó)家基本藥物政策、《國(guó)家基本藥物目錄》《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（化學(xué)藥品和生物制品）2012年版]用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療常見病、多發(fā)病。第15頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四響應(yīng)WHO的倡導(dǎo)；作為國(guó)家基本藥物制度的重要組成部分；作為國(guó)家規(guī)范和指導(dǎo)合理用藥的法定和專業(yè)性文件，指導(dǎo)各省市的目錄增補(bǔ)和醫(yī)院處方集的制定；落實(shí)《藥品管理法》和《處方管理辦法》規(guī)范處方行為，加強(qiáng)用藥管理保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜第16頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四17參照2010年版《中華人民共和國(guó)藥典》及增補(bǔ)本、衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局局頒標(biāo)準(zhǔn)及《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》，對(duì)《國(guó)家基本藥物目錄》收載的藥品進(jìn)行重點(diǎn)介紹。適應(yīng)癥和用法用量主要依據(jù)為藥品說明書參考國(guó)內(nèi)外臨床指南和診療規(guī)范第17頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四18適用范圍擴(kuò)大目錄品種數(shù)量增加，臨床用藥選擇范圍擴(kuò)大重點(diǎn)面向基層，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員第18頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四添加修訂【藥理作用】?jī)?nèi)容，補(bǔ)充部分藥物的作用機(jī)制或其他不完整內(nèi)容；統(tǒng)一新增【藥代動(dòng)力學(xué)】一欄；【用法用量】結(jié)合藥品說明書校對(duì)用法用量；對(duì)于缺少的用法用量如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充；對(duì)于肝、腎功能不全患者等特殊情況添補(bǔ)劑量調(diào)整方案。第19頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四增加了兒童常見疾病臨床安全合理用藥內(nèi)容：總論中增加兒童藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用藥劑量計(jì)算和用藥的注意事項(xiàng)；適用于兒童的藥物專門列出用法用量；附錄增加“肝腎功能受損兒童用藥”和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測(cè)的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)”內(nèi)容第20頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四與重大公共衛(wèi)生疾病診療方案銜接處方集和指南附錄部分收錄國(guó)家公布的結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病治療指南《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》《國(guó)家免費(fèi)提供的抗病毒藥物及一線治療方案》《抗瘧藥使用原則和用藥方案》《中國(guó)免疫規(guī)劃接種表》《麻風(fēng)病的聯(lián)合化療》《慢性乙型肝炎抗病毒治療》第21頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四處方集解讀：現(xiàn)實(shí)意義2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會(huì)上商定“關(guān)于患者安全的決議”。統(tǒng)計(jì)表明，在發(fā)達(dá)國(guó)家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時(shí)受到傷害。第22頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四處方集解讀：現(xiàn)實(shí)意義

據(jù)聯(lián)合國(guó)公報(bào)，除正常和疾病外，全球人類主要非正常死因排序?yàn)?2005年全球人口非正常死因排序和人數(shù)（萬人）

排序非正常死因死亡總數(shù)

—————————————————————————1藥品不良反應(yīng)和不良事件201.02工傷110.03自殺101.0

4道路交通事故99.95暴力沖突與事件56.36戰(zhàn)爭(zhēng)50.27艾滋病31.28職業(yè)事故21.0——————————————————————————第23頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四處方集解讀：現(xiàn)實(shí)意義臨床用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過錯(cuò)或低級(jí)錯(cuò)誤：不對(duì)癥(坦洛新用于降壓)超適應(yīng)證(二甲雙胍用于減肥)錯(cuò)用藥(腸球菌感染應(yīng)用克林霉素)使用過期藥、超劑量和療程(圍術(shù)期預(yù)防用藥16天)用法錯(cuò)誤(新斯的明靜脈注射)禁忌證下用藥(脂肪乳用于胰腺炎者)…第24頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四規(guī)范處方行為

《處方集》作為合理用藥的專業(yè)指導(dǎo)性文件，可規(guī)范具有開具、調(diào)配和執(zhí)行處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員(醫(yī)藥護(hù))的行為。對(duì)已明確診斷的疾病的用藥方案均已明示,既可遵照?qǐng)?zhí)行，同時(shí)又可作為合理用藥的理論依據(jù)，提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)和處方監(jiān)督措施，進(jìn)行處方分析和用藥評(píng)價(jià)。避免濫用、過度應(yīng)用和不合理應(yīng)用，節(jié)約有限的醫(yī)藥資源。第25頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四提供評(píng)估依據(jù)

藥物和治療學(xué)委員會(huì)(DTC)在全球醫(yī)療實(shí)踐中，在促進(jìn)醫(yī)院的合理用藥，提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療成本等起到顯著的作用。《處方集》可作為DTC制定《醫(yī)院處方手冊(cè)》和評(píng)價(jià)醫(yī)院用藥標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此實(shí)施對(duì)醫(yī)藥人員的監(jiān)督和教育。也是提高藥師地位和藥學(xué)監(jiān)護(hù)理論的依據(jù)。第26頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四

提高診療水平

如對(duì)穩(wěn)定型心絞痛且無禁忌證者應(yīng)首選β-受體拮抗劑,其可減少心絞痛發(fā)作、增加運(yùn)動(dòng)耐量；心絞痛急性發(fā)作時(shí)可給予硝酸甘油(一次0.3～0.6mg)舌下含化;對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛且無低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早應(yīng)用β-RB。對(duì)癥狀緩解不理想者加用鈣通道阻滯劑(CCB)。在心絞痛發(fā)作時(shí)伴有ST段抬高者，CCB為首選，并避免單用β-RB。第27頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四保障用藥安全

《處方集》強(qiáng)調(diào)安全用藥，提示藥品的禁忌證、不利的相互作用、基因組對(duì)CYP代謝的影響，規(guī)避ADR和ADE。例：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎借鑒美國(guó)FDA發(fā)布關(guān)于ACEI的忠告:與母體未曾使用任何抗高血壓藥的嬰兒相比，在妊娠初始3個(gè)月暴露于ACEI下的嬰兒，有出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。早期研究發(fā)現(xiàn)，ACEI在妊娠后6個(gè)月可能影響胎兒發(fā)育。所有ACEI說明書都強(qiáng)調(diào)婦女在妊娠后6個(gè)月應(yīng)盡可能避免胎兒暴露于ACEI下，否則可能造成胎兒發(fā)育異常，尤其是腎組織發(fā)育異常。在妊娠用藥分級(jí)目錄中，后6個(gè)月使用被列入目錄D，初始3個(gè)月使用被列為C。第28頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四

敦促學(xué)科發(fā)展《處方集》吸納最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展和大樣本循證結(jié)論.左氧氟沙星：CFDA新說明書羥乙基淀粉130/0.4：注意事項(xiàng)雷公藤多苷：禁忌證和注意事項(xiàng)第29頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四

《國(guó)家基本藥物處方集》

（化學(xué)藥品和生物制品）

2012年版解讀

全書分為5部分前言、說明總論各論附錄索引第30頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四合理用藥概述藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的體內(nèi)過程影響藥物作用的因素特殊人群的用藥（包括兒童用藥、老年人用藥、肝、腎功能不全的患者用藥、）第31頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四各論各論部分按國(guó)家基本藥物目錄的分類進(jìn)行撰寫，共25章；收載藥品317種；各章節(jié)對(duì)對(duì)應(yīng)類別藥物進(jìn)行概述，提出使用的基本原則；每個(gè)品種項(xiàng)下按【藥理作用】【藥代動(dòng)力學(xué)】【適應(yīng)證】【禁忌證】【不良反應(yīng)】【注意事項(xiàng)】【藥物相互作用】【用法和用量】、【劑型和規(guī)格】9項(xiàng)撰寫第32頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四

1.抗微生物藥13.抗變態(tài)反應(yīng)藥

2.抗寄生蟲藥14.免疫系統(tǒng)用藥

3.麻醉藥15.抗腫瘤藥

4.解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥16.維生素礦物質(zhì)類藥

5.神經(jīng)系統(tǒng)用藥17.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥

6.治療精神障礙藥18.解毒藥

7.心血管系統(tǒng)用藥19.生物制品

8.呼吸系統(tǒng)用藥20.診斷用藥

9.消化系統(tǒng)用藥21.皮膚科用藥10.泌尿系統(tǒng)用藥22.眼科用藥11.血液系統(tǒng)用藥23.耳鼻喉科用藥12.激素及影響內(nèi)分泌藥24.婦產(chǎn)科用藥25.計(jì)劃生育用藥第33頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四解讀——各論每章（節(jié)）的內(nèi)容某些章的藥品種類較多，可能再分為“節(jié)”各章節(jié)對(duì)對(duì)應(yīng)類別藥物進(jìn)行概述，提出使用的基本原則；舉例：第四章鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥第34頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四第四章鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥

本章包括臨床廣泛應(yīng)用的三類藥物（一）鎮(zhèn)痛藥（二）解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕藥（三）抗痛風(fēng)藥

先對(duì)每類藥物在作用或應(yīng)用方面的共性進(jìn)行概括，再對(duì)每個(gè)藥物從9方面進(jìn)行論述。第35頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四解讀——各論

每章的內(nèi)容：對(duì)該類的藥物品種進(jìn)行系統(tǒng)、分項(xiàng)的論述其項(xiàng)目包括

【通用名稱（中、英文）】（處方要求）

【藥理作用】（重要而簡(jiǎn)短的藥效學(xué)）

【藥代動(dòng)力學(xué)】（藥動(dòng)學(xué)）

【適應(yīng)證】（與批準(zhǔn)的說明書一致）

【禁忌證】（與批準(zhǔn)的說明書一致）

【不良反應(yīng)】（重要的）

【注意事項(xiàng)】（重要的）

【藥物相互作用】（重要的）第36頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四解讀——各論每章的內(nèi)容（續(xù)前）

【用法和用量】（與批準(zhǔn)的說明書一致）

【制劑和規(guī)格】（嚴(yán)格控制在國(guó)家基本藥物目錄所規(guī)定的劑型范圍內(nèi)，為臨床常用規(guī)格）第37頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四解讀——附錄共收載8個(gè)附錄附藥品中文通用名稱索引附藥品英文通用名稱索引第38頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四解讀——附錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常需要了解的信息

《處方管理辦法》（衛(wèi)生部53號(hào)令）處方權(quán)處方管理的一般規(guī)定處方開具處方限量、開寫處方時(shí)易出現(xiàn)的問題第39頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四解讀——附錄處方常用拉丁文縮寫藥物的妊娠安全性分類表（摘自FDA)肝腎功能受損兒童用藥兒科臨床常用藥物監(jiān)測(cè)的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)第40頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四解讀——附錄抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用（摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）：腎功能低下的患者肝功能低下的患者新生兒妊娠婦女·藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋部分醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)及相關(guān)名詞英文縮寫第41頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四解讀——索引便于讀者檢索到所需要的藥物品種所在之處（頁碼）藥品中文通用名稱索引（按漢語拼音排序）藥品英文通用名稱索引

（按英文字母排序）

第42頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四二、國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南

指南主要指導(dǎo)醫(yī)師規(guī)范合理使用基本藥物，有效診治常見病、多發(fā)病、慢性病?！秶?guó)家基本藥物目錄》包括化學(xué)藥品和生物制品317種，中成藥203種，補(bǔ)充了抗腫瘤和血液病用藥，能適應(yīng)群眾基本用藥需求，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備、優(yōu)先使用基本藥物。第43頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四化學(xué)藥品和生物制品部分

突出?；?、強(qiáng)基層的理念，指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者合理用藥，注重與重大疾病的銜接，覆蓋了19大類疾病，254個(gè)病種。同時(shí)，有針對(duì)性的增加了適用于老年、婦女、兒童科學(xué)診療、合理用藥的的專項(xiàng)內(nèi)容。第44頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四化學(xué)藥品和生物制品部分

按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、簡(jiǎn)明、實(shí)用的原則，按疾病類別分為19章：第一章：急診及危重癥，包含10個(gè)病種第二章：感染性疾病，包含39個(gè)病種第三章：呼吸系統(tǒng)疾病，包含7個(gè)病種第四章：消化系統(tǒng)疾病，包含21個(gè)病種第五章：心血管系統(tǒng)疾病，包含11個(gè)病種第45頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四化學(xué)藥品和生物制品部分

第六章：血液系統(tǒng)疾病，包含11個(gè)病種第七章：內(nèi)分泌和代謝性疾病，包含10個(gè)病種第八章：神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包含13個(gè)病種第九章：精神障礙，包含8個(gè)病種第十章：風(fēng)濕免疫性疾病，包含6個(gè)病種第十一章：急癥中毒，包含8個(gè)病種第十二章：皮膚科疾病，包含13個(gè)病種第十三章：泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病疾病，包含8個(gè)病種第46頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四化學(xué)藥品和生物制品部分

第十四章：骨科疾病，包含14個(gè)病種第十五章：婦產(chǎn)科疾病與計(jì)劃生育，包含19個(gè)病種第十六章：耳鼻咽喉科疾病，包含9個(gè)病種第十七章：眼科疾病，包含6個(gè)病種第十八章：口腔疾病，包含10個(gè)病種第十九章：腫瘤疾病，包含12個(gè)病種第47頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四化學(xué)藥品和生物制品部分每章按不同疾病從以下4方面進(jìn)行了論述

【概述】疾病特點(diǎn)

【診斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查

【藥物治療】一般治療和對(duì)癥治療、抗感染治療

【注意事項(xiàng)】第48頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四中成藥部分

對(duì)《國(guó)家基本藥物目錄》收載的203種中成藥進(jìn)行了介紹分為總論、各論兩個(gè)部分總論：簡(jiǎn)要介紹中成藥的命名、分類及組成，中成藥的常用劑型、用法、用量、使用注意、合理應(yīng)用、不良反應(yīng)，指導(dǎo)臨床合理、科學(xué)的選用中成藥。第49頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四中成藥部分2012年版《基藥指南》（中成藥部分）在編寫中注重與臨床常見病、多發(fā)病、慢性病防治的銜接，203個(gè)品種覆蓋了173個(gè)中醫(yī)?。ㄗC），對(duì)應(yīng)西醫(yī)疾病177個(gè)。涉及到內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、骨傷科等臨床各科常用藥，覆蓋面較廣，代表性較強(qiáng)，基本上滿足了臨床用藥的需求。由于采用了中西醫(yī)病名對(duì)應(yīng)介紹的編寫方法，也極大地方便了西醫(yī)及廣大基層醫(yī)生合理使用中成藥。第50頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四中成藥的命名、分類及組成中成藥的常用劑型中成藥的用法用量中成藥的使用注意中成藥的合理應(yīng)用中成藥的不良反應(yīng)簡(jiǎn)要介紹幫助廣大醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)公眾全面了解中成藥的基本概念、科學(xué)內(nèi)涵及相關(guān)內(nèi)容，以便指導(dǎo)臨床合理、科學(xué)地選用中成藥?？傉撝饕獌?nèi)容六個(gè)方面的內(nèi)容第51頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四各部分收載品種參照2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》的中成藥功效分類進(jìn)行介紹。各論主要內(nèi)容各論部分按內(nèi)科用藥外科用藥婦科用藥眼科用藥耳鼻喉科用藥骨傷科用藥六個(gè)部分介紹52第52頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四（九）止血?jiǎng)ㄊ╈铕鰟ㄊ唬├須鈩ㄊ┫麑?dǎo)劑（十三）治風(fēng)劑（十四）祛濕劑（十五）調(diào)脂劑（十六）固澀劑（一）解表劑（二）瀉下劑（三）清熱劑（四）溫里劑（五）化痰、止咳、平喘劑（六）開竅劑（七）扶正劑（八）安神劑內(nèi)科用藥臨床各科用藥按功效分類情況第53頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四外科用藥（一）清熱劑（二）溫經(jīng)理氣活血?jiǎng)ㄈ┗钛鰟D科用藥（一）理血?jiǎng)ǘ┣鍩釀ㄈ┓稣齽ㄋ模┥⒔Y(jié)劑眼科用藥（一）清熱劑（二）扶正劑耳鼻喉科用藥（一）耳病（二）鼻?。ㄈ┭屎怼⒖谇徊」莻朴盟?4第54頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方解】【臨床應(yīng)用】【藥理作用】【不良反應(yīng)】【禁忌】【注意事項(xiàng)】【用法用量】【劑型規(guī)格】具體品種主要內(nèi)容每個(gè)品種按11項(xiàng)介紹第55頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四三、合理用藥（一）、抗菌藥物的合理應(yīng)用（二）、中成藥的合理應(yīng)用第56頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)前不合理用藥的

主要表現(xiàn)

大處方大輸液三素（抗生素、激素、維生素）中成藥感冒藥第57頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四（一）抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的作用：是臨床上控制感染的必備藥物，涉及臨床各個(gè)學(xué)科。隨著時(shí)代的變遷，宿主、細(xì)菌、抗生素的變化，這就給抗菌治療帶來了一些新問題第58頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四合理使用抗菌藥物的概念

合理使用抗菌藥物的臨床藥理概念為

安全有效地使用抗菌藥物，即在安全的前提下確保有效，是合理使用抗菌藥物的基本原則

首先要掌握抗生素的抗菌譜根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其程度選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物副作用第59頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的產(chǎn)生減少耐藥菌的傳播抗菌藥物的作用第60頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四臨床療效安全性抗菌作用抗菌藥物病原體患者感染耐藥性抵抗感染力合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)理論抗菌藥物三角理論楊帆。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)。2011年第8期第673頁-676頁。第61頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗菌藥物治療規(guī)范的給藥方式敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%第62頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；第63頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四目前臨床使用抗菌藥物的現(xiàn)狀第64頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)

中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查

美國(guó)使用率20%，WHO調(diào)查為30%第65頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀三級(jí)醫(yī)院住院病人70%

二級(jí)醫(yī)院住院病人80%

一級(jí)醫(yī)院住院病人90%衛(wèi)生部要求三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率要低于50%，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高于50%

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)1997年全國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)研討會(huì)第66頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購(gòu)買抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素第67頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

非細(xì)菌感染而應(yīng)用抗菌藥物選用了無效或不恰當(dāng)?shù)目咕幬锟股貏┝坎划?dāng)----不足或過量聯(lián)合用藥不當(dāng)----不合理的聯(lián)合用藥給藥方法不當(dāng)----療程太長(zhǎng)和頻繁換藥手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用時(shí)間太長(zhǎng)

第68頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四

臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的基本知識(shí)缺乏臨床醫(yī)生不重視病原學(xué)檢查設(shè)備及技術(shù)條件限制，細(xì)菌送檢率和藥敏試驗(yàn)率太低不重視合理用藥病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用缺乏常識(shí)病人常在無指征的情況下要求應(yīng)用抗生素生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使濫用抗菌藥物的原因第69頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四

細(xì)菌耐藥增加、二重感染延誤了有效治療增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群----菌群失調(diào)

藥物的毒性反應(yīng)、附加損害增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗菌藥物濫用后果第70頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四不規(guī)范的給藥給臨床帶來的危害第71頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四

臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌最低抑菌濃度值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001第72頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四不規(guī)范的給藥給臨床帶來的危害病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤、并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降、增加院內(nèi)感染的幾率實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑第73頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四合理使用抗菌藥物理論要求

合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方法正確；無配伍禁忌，療程3～7天；預(yù)防用藥為術(shù)前<2h，術(shù)后<3天基本合理：相對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程2～10天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后7天不合理：無適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程<1天、或>10天；預(yù)防用藥為術(shù)前>1天、或術(shù)后>8天第74頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四合理使用抗菌藥物理論要求“經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的”抗生素應(yīng)該經(jīng)受5年以上時(shí)間的考驗(yàn)有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物（尤其副作用）對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜

沒有一個(gè)患者愿意一天用3次藥以上；

沒有一個(gè)患者愿意進(jìn)行5天以上的連續(xù)治療；

沒有一個(gè)患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；

沒有一個(gè)患者愿意為一昂貴的處方付錢。

第75頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四抗菌治療須堅(jiān)持幾項(xiàng)原則首先要確認(rèn)患者是否是感染性疾病應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)、種類、劑量、療程、價(jià)格如何觀察抗菌素的效果、何時(shí)換藥、何時(shí)停藥密切觀察抗菌素的毒副作用及菌群失調(diào)問題幾種特殊狀況的患者抗生素如何使用（如肝、腎功不全者，老年人…）第76頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往史、經(jīng)濟(jì)能力）價(jià)格低,安全性高良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案第77頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮在門診對(duì)一般病人無需病原學(xué)檢查在某些重病患者早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診搶救重要組成部分，往往需要先治療再診斷一般在抗生素治療前先做血液、痰液、分泌物或其他體液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，理論上應(yīng)4小時(shí)內(nèi)開始抗生素治療

第78頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素（炎癥≠感染）某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗菌藥物應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)第79頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)2．妊娠期患者抗菌藥物的選用3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)5．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用第80頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四常用抗菌藥物第81頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物分類I繁殖期殺菌劑(-內(nèi)酰胺類)II靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)III快效抑菌劑(新FQ,大環(huán)內(nèi)酯類)IV慢效殺菌劑(磺胺類)

I+II----協(xié)同；I+III----減效；

I+IV----無影響或累加II+III----累加或協(xié)同；III+IV----累加作用第82頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物分類時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素第83頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四

抗菌藥物的分類

時(shí)間依賴殺菌作用的特點(diǎn)無或略有持續(xù)后效應(yīng)β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和大環(huán)脂類(紅、阿奇)、四環(huán)素類、萬古霉素在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和,殺菌作用主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是主要參數(shù)

T>MIC>30-40%－起效

T>MIC>40-50%—保證有效細(xì)菌清除第84頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四

抗菌藥物的分類

濃度依賴殺菌作用藥物的特點(diǎn)有持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類、喹諾酮類、硝唑類投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大,最佳殺菌效果是在MIC10-20倍水平24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)氨基糖苷類、甲硝唑、兩性霉素B、氟喹諾酮類第85頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四1.氨基糖甙類殺菌效應(yīng)屬劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重丁胺卡那霉素0.4靜脈入壺第86頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四1.氨基糖甙類殺菌效應(yīng)屬劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重丁胺卡那霉素0.4靜脈入壺第87頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四2.β內(nèi)酰胺類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素：

I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定

Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛

Ⅲ代頭孢：①頭孢噻肟、頭孢曲松（G+、G-）②頭孢他定抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn)BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星第88頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四3.非典型β內(nèi)酰胺類氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤對(duì)ESBL（+）菌但嗜麥芽黃單胞菌耐藥。長(zhǎng)時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見頭孢美唑（頭霉素）：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差第89頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四4.克林霉素抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對(duì)許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用多用于青霉素過敏患者第90頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四5.硝唑類抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌有優(yōu)勢(shì)可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌第91頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四6.喹諾酮類對(duì)大多數(shù)G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用第92頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四7.大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等第93頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四8.萬古霉素類只用于耐藥G+球菌，罕有例外情況紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹——上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）另有替考拉寧、國(guó)產(chǎn)去甲萬古霉素第94頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四如何選擇抗菌藥物針對(duì)病原體選抗菌藥物：肺炎鏈球菌：呼吸喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、青霉素支原體/衣原體/軍團(tuán)菌等非典型病原體：呼吸喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類腸桿菌科細(xì)菌：喹諾酮類、三代頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、碳青霉烯類1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.2、MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.第95頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四如何選擇抗菌藥物銅綠假單胞菌：β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；β內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類金葡菌：萬古霉素等厭氧菌：硝唑類、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、碳青霉烯類第96頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四個(gè)體化給藥──每一種藥物與每一位患者間的“適配度”

5R原則：正確的途徑

恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間

適當(dāng)?shù)牟∪?/p>

正確的劑量

正確的藥物（按正確的途徑在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)適當(dāng)?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物）合理用藥的個(gè)體化原則第97頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四正確設(shè)定劑量和用藥方案

1.用藥量應(yīng)能保證血和感染組織達(dá)殺菌可抑菌濃度而不引起明顯副作用，血藥濃度大于4倍最小抑菌濃度(MIC)，可獲得良好療效，投藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物的血清消除半衰期及抗藥特點(diǎn)。2.β─內(nèi)酰胺類的半衰期多在2h以內(nèi)，且殺菌作用呈時(shí)間依賴性，即血藥濃度高于MIC的時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好。因此增加每日給藥次數(shù)，最好6-8h一次。對(duì)中、重度感染最好靜脈給藥，多數(shù)抗菌藥應(yīng)加入100ml液體中0.5─1h內(nèi)滴完。3.氨基糖苷類和喹諾酮類，具有濃度依賴性滅菌作用，加大劑量能提高抗菌活力。第98頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四

4.氨基糖苷類具有PAE，即血藥濃度降至MIC以下時(shí)，細(xì)菌仍因核糖體蛋白合成障礙而不能繁殖(可長(zhǎng)達(dá)8-10h)，故全天劑量一次靜滴即可，耳、腎毒性也低5.喹諾酮類半衰期長(zhǎng)，具有PAE，多12小時(shí)給藥一次6.氯霉素、林可霉素、萬古霉素、兩性霉素B則應(yīng)加入250ml液體，紅霉素加入500ml液體中點(diǎn)滴以減輕不良反應(yīng)。7.用藥方案確定后，一般應(yīng)在72h后評(píng)定療效，不宜頻繁更換抗菌藥，臨床癥狀消失，體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常3d以上，可考慮停藥。正確設(shè)定劑量和用藥方案第99頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四危重感染的治療原則

1.危重病人多有免疫功能降低，感染早期往往缺乏病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)及早開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥治療。2.選藥時(shí)，應(yīng)重錘出擊，依照全面覆蓋的方針，抗菌藥物應(yīng)能控制常見G-、腸道桿菌、綠膿桿菌和G+球菌，對(duì)誤吸、腹腔、盆腔感染者，還應(yīng)考慮抗厭氧菌藥物------必要時(shí)聯(lián)合用藥亞胺培南+萬古霉素、或再聯(lián)合抗真菌類藥

第100頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征a、病原菌未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷患兒的嚴(yán)重感染。b、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種一上的病原菌感染。C、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴(yán)重感染。d、治療療程長(zhǎng)，病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，如：結(jié)核病、身部真菌感染。第101頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，抗菌藥物可分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類分級(jí)管理。（1）、非限制使用抗菌藥物經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明對(duì)患者安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小、抗菌譜相對(duì)較窄、價(jià)格相對(duì)較低、貨源較充足的抗菌藥物。第102頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四（2）、限制使用抗菌藥物與非限制使用抗菌藥物比較，本類抗菌藥物抗菌譜較廣，臨床應(yīng)用療效確切，但安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥物價(jià)格等某些方面的局限性，不宜作為非限制使用抗菌藥物。（3）、特殊使用抗菌藥物為臨床應(yīng)用療效獨(dú)特，但不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物。第103頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四2、、分級(jí)管理辦法（1）、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合分析考慮。（2)、臨床醫(yī)師可根據(jù)臨床診斷和患者病情開具非限制使用的抗菌藥物；若需要應(yīng)用限制使用的抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)具有主治醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要使用特殊使用的抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或相關(guān)專家會(huì)診同意，處方經(jīng)高級(jí)任職資格醫(yī)師簽名。第104頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四3、病原微生物檢測(cè)（1）醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物監(jiān)測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，規(guī)范細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)條件與方法，及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。（2）三極醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物試驗(yàn)室，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)工作。第105頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四(3)、抗菌藥物耐藥

1）、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；

2）、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；

3)、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；

4）、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

第106頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四（二）中成藥的合理使用辨證合理用藥配伍合理用藥安全合理用藥第107頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)認(rèn)為“病”是代表具體疾病全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，是疾病的根本性矛盾；“癥”是病人主觀感覺到的單個(gè)癥狀；“證”是對(duì)疾病所處一定階段的病因、病性、病位等的概括，是由若干癥狀組成的證候群。所謂辨證，就是將望、聞、問、切四診所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，也叫證候。中醫(yī)的辯證方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等，可用于不同性質(zhì)疾病的辨證診斷。108第108頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四辨證使用中成藥就是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用各種辨證方法，從多種癥狀的綜合分析中確立疾病的證候?qū)傩?，進(jìn)而確立治法、處方用藥，即辨證求因，審因論治，法隨證立，方從法出的辨證用藥的完整過程。辨證論治作為指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則，既要看到同一種疾病由于發(fā)病的時(shí)間、地區(qū)以及患者體質(zhì)不同，或者是處于不同的發(fā)展階段，可以見到幾種不同的證；又要看到不同的疾病在發(fā)展過程中，可以出現(xiàn)相同的證候。因而在臨床治療時(shí)，在辨證論治的原則指導(dǎo)下，可以采用“同病異治”或“異病同治”的方法辨證使用中成藥。109第109頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四感冒是感受風(fēng)邪導(dǎo)致邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為特征。相當(dāng)于西醫(yī)“普通感冒”、“流行性感冒”及“上呼吸道感染”疾病的范疇。感冒四季均可發(fā)生，由于四時(shí)受邪不同，冬季多感風(fēng)寒，春夏多感風(fēng)熱，夏秋多感暑濕，一般外感風(fēng)寒、風(fēng)熱較為多見。虛人體質(zhì)不同，又有氣虛、血虛、陰虛、陽虛外感的不同。時(shí)行疫毒傷人，則病情重而多變，往往相互傳染，廣泛流行，不受季節(jié)限制。因此在選用中成藥時(shí)必須辨證選藥，才能取得良好的治療效果。舉例說明什么是同病異治感冒110第110頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四風(fēng)寒感冒：治宜發(fā)汗解表、疏散風(fēng)寒，可選用正柴胡飲顆粒、九味羌活丸（顆粒）、感冒清熱顆粒(膠囊）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）等。風(fēng)熱感冒：治宜疏散風(fēng)熱、清熱解毒，可選用銀翹解毒丸（顆粒、膠囊、軟膠囊、片）、牛黃清感膠囊、芎菊上清丸（顆粒、片）、祖卡木顆粒及柴胡注射液等。暑濕感冒：解表化濕祛暑，可選用保濟(jì)丸（口服液）、藿香正氣水（口服液、軟膠囊）等。氣虛感冒：治宜益氣解表，可選用玉屏風(fēng)顆粒等。時(shí)行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄熱，可選用連花清瘟膠囊（顆粒）、清熱解毒顆粒等。111第111頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)代臨床

六味地黃丸出自宋代錢乙所著的《小兒藥證直訣》，是滋補(bǔ)腎陰，治療腎陰虛證的代表方劑。其功能主治是滋陰補(bǔ)腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴。

現(xiàn)代臨床六味地黃丸應(yīng)用十分廣泛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為高血壓、糖尿病、更年期綜合征、支氣管哮喘、復(fù)發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證時(shí)，則均可選用本品治療。藥理研究六味地黃丸具有降血糖、調(diào)節(jié)血脂、降血壓、保腎、保肝、增強(qiáng)免疫功能等作用，為六味地黃丸的“異病同治”提供了科學(xué)的支撐。舉例說明什么是異病同治六味地黃丸（顆粒、膠囊）112第112頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四簡(jiǎn)而言之，同病異治即指同為一種疾病，由于病因病機(jī)、證候?qū)傩圆煌?，則治療方法不同；異病同治系指雖為不同的疾病，卻有相同的病因病機(jī)、證候?qū)傩?，因此治療方法相同。歸根結(jié)底，所謂同病異治，異病同治就是同證同治。113第113頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四如何配伍合理使用中成藥？由于疾病可以表現(xiàn)為數(shù)病相兼，或表里同病、或虛實(shí)互見、或寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病情，因此中成藥在臨床具體應(yīng)用中，常與其他藥物聯(lián)合使用。常用的配伍形式有：中成藥之間的配伍、中成藥與湯藥的配伍、中成藥與藥引子的配伍及中成藥與西藥的配伍。配伍的目的是為了適應(yīng)復(fù)雜病情，提高療效，降低毒副作用。如中氣下陷，久瀉脫肛，又兼見腎陽不足，腰膝冷痛者，可用補(bǔ)中益氣丸配合金匱腎氣丸；氣血不足、內(nèi)有熱毒的痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)者，可用八珍湯配伍金剛藤糖漿。第114頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)于復(fù)雜疾病應(yīng)綜合考慮，全面兼顧，合理選擇中成藥配伍使用。在治療糖尿病的過程中，可選擇治療糖尿病的消渴丸、參芪降糖顆粒（膠囊、片）等與治療高脂血癥的血脂康膠囊等配伍，糖脂雙調(diào)可以減少糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生。同時(shí)也可以選擇治療糖尿病的消渴丸、參芪降糖顆粒（膠囊、片）等與治療冠心病的心可舒膠囊（片）、速效救心丸等配伍來治療糖尿病性心病、與治療腎病的腎炎康復(fù)片、尿毒清顆粒等配伍來治療糖尿病性腎病，與治療脈管炎的脈管復(fù)康片（膠囊）等配伍來治療糖尿病足。通過配伍聯(lián)合用藥，達(dá)到適應(yīng)復(fù)雜病情的目的。115舉例說明如何“合理配伍用藥”？第115頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四為了滿足某些疾病在治法上的特殊需要，如婦科、外科、五官科、骨傷科等許多疾病，常采用內(nèi)服與外用兩種不同使用方法的中成藥配合應(yīng)用，才能取得良好的治療效果，例如火毒上攻，咽喉腫痛，可內(nèi)服一清顆粒，外用冰硼散吹喉，共奏清熱解毒，消腫利咽之效；筋骨折傷者，可內(nèi)服舒筋活血丸，外敷七厘散，共奏活血伸筋，療傷止痛之效。116第116頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四如何安全合理使用中成藥？1172恰當(dāng)選用含毒性藥材中成藥1正確使用藥品說明書3安全使用中藥注射劑第117頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四118藥品說明書包含了藥品安全性、有效性的重要科學(xué)信息，是指導(dǎo)醫(yī)師和藥師用藥的法律依據(jù)。同時(shí)藥品說明書也是廣大患者自我藥療，購(gòu)買和使用非處方藥品的主要依據(jù)。藥品說明書作為使用藥品的重要參考，對(duì)于安全、有效用藥起著決定性作用。因此在醫(yī)療實(shí)踐中，臨床醫(yī)師、藥師以及患者都應(yīng)高度重視藥品說明書作為用藥依據(jù)的重要地位，要仔細(xì)閱讀藥品說明書給出的各項(xiàng)信息，學(xué)會(huì)使用藥品說明書，以保證安全、有效、合理地用藥，盡可能避免和減少藥品不良反應(yīng)。如何正確使用藥品說明書？1第118頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四恰當(dāng)合理使用含毒性飲片的中成藥品種，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：注意劑量療程：有毒藥、劇毒藥在安全劑量范圍內(nèi)是某些疾病的有效治療藥物，但如果治病求愈心切而一味地提高藥物的劑量和延長(zhǎng)用藥的時(shí)間，就容易引起嚴(yán)重的后果。諸多中藥的不良反應(yīng)都與超劑量、長(zhǎng)期使用有關(guān)。注意用藥方法：服用含烏頭類的中成藥時(shí)，常因冒受風(fēng)寒、飲食生冷或大量飲酒引起不良反應(yīng)事件的發(fā)生。因此注意服用方法，合理使用藥物也是避免不良反應(yīng)所不容忽視的一個(gè)方面。注意個(gè)體差異：某些毒性藥材對(duì)特定人群或機(jī)體的特定器官具有嚴(yán)重的損害作用，相關(guān)人群應(yīng)盡量避免使用。如何恰當(dāng)合理選用含毒性飲片的中成藥？1192第119頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四中藥注射劑必須憑醫(yī)師處方才能購(gòu)買、使用。臨床要辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說明書的功能主治使用，禁止超范圍用藥。嚴(yán)格按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。根據(jù)適應(yīng)證，合理選擇給藥途徑，能口服給藥的不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的不選用靜脈注射或滴注給藥；必須靜脈注射或滴注的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)工作。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其他藥品混合配伍使用。如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題。如何安全使用中藥注射劑？3第120頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳簯?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。初次使用的患者，用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。對(duì)需長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥前要認(rèn)真檢查藥物，如出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、漏氣、破損等情況，不得使用。用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采取積極救治措施，救治患者。121如何安全使用中藥注射劑？3第121頁，共138頁，2023年，2月20日，星期四過敏反應(yīng)

一般情況下使用中藥較少發(fā)生過敏反應(yīng)，但近年來也有相關(guān)的報(bào)道。（1）資料報(bào)道，4歲女孩因咳嗽，用急支糖漿發(fā)生過敏反應(yīng)?；颊哐鄄€及口唇腫脹，面部、軀