三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與病案質(zhì)量

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）

與病案質(zhì)量評(píng)估精選課件主要內(nèi)容《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》

創(chuàng)新點(diǎn)病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)主題質(zhì)量安全服務(wù)管理績效精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)特點(diǎn)保持了與《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2005版）、（2008）版》和《2005－2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》重點(diǎn)工作政策連續(xù)性與當(dāng)前國家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保存一致根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求變化及時(shí)調(diào)整和修訂強(qiáng)化質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)增設(shè)核心標(biāo)準(zhǔn)、可選標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)評(píng)價(jià)、評(píng)審后日常追蹤和監(jiān)測(cè)指標(biāo)充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)精選課件

一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審目的：醫(yī)院評(píng)審工作體現(xiàn)“以病人為中心”，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效為評(píng)審重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)達(dá)到提高質(zhì)量、保證安全、優(yōu)化服務(wù)、改善績效、提升管理的目的精選課件

一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效評(píng)審圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)通過評(píng)審達(dá)到：三個(gè)轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變?cè)诠芾砟Ｊ缴?，要從粗放的行政化管理向精?xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變?cè)谕顿Y方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務(wù)人員水平三個(gè)提高：提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)1.追蹤方法學(xué)：個(gè)案追蹤：通過一個(gè)病人（ICU病人、急診PCI病人）服務(wù)全過程，將涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起整體評(píng)審，注重制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)審系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或項(xiàng)目進(jìn)行2.多渠道、多維度采集信息精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適用于所有三級(jí)醫(yī)院核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：最基本、最常用、最容易做到、必須做好的，如果沒有達(dá)到合格以上的要求時(shí)勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。（標(biāo)志★）激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：衛(wèi)生部門提出，剛起步項(xiàng)目，未廣泛開展，有一定的完善過程，鼓勵(lì)完善運(yùn)用的項(xiàng)目可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：由政府特別控制，需申報(bào)審批，不由醫(yī)院自行決定開展的項(xiàng)目。精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審結(jié)果采用五檔方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用：是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)A—優(yōu)秀達(dá)標(biāo)率≥90%完全達(dá)到有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)B---良好達(dá)標(biāo)率≥80%一般水平之上有監(jiān)管有結(jié)果精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)C---合格達(dá)標(biāo)率≥60%一般水平能有效執(zhí)行精選課件一《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）創(chuàng)新點(diǎn)D---不合格達(dá)標(biāo)率≤60%一般水平以下有制度、規(guī)章、流程精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)病歷書寫要求及時(shí)準(zhǔn)確完整客觀精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．3

由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．6．2

實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4．6．2．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．7．2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。4．7．2．1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。4．7．2．2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（一）病情評(píng)估與診療方案4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4．5．2．8對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。4．5．4用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（二）規(guī)范診療行為4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。4.5.6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4．6．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意書4．6．4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．4．2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。4．6．6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4．6．7．1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4．6．8．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）精選課件4.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃/方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中4．7．2．1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制訂麻醉計(jì)劃精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4．7．4．1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。4．7．4．2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．4．3有麻醉效果評(píng)定。4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（三）手術(shù)治療管理4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。精選課件

二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知醫(yī)務(wù)。（★）精選課件

二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

2．6．3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2．6．3．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

2．6．4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．6．4．1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（四）患者的合法權(quán)益

2．6．5

保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3．1．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．1．2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．1．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．1．4．1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。3．3．1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。3．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．10．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3．10．1．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

3．10．2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3．10．2．1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全

4．6．3(略)患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1(略)在患者手術(shù)前履行知情同意。精選課件二、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)

（五）患者安全4．8．2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4．8．2．1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4．15．3．4已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。精選課件三、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。精選課件三、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。4．27．2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4．27．2．1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。4．27．2．2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。精選課件三、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．27．2．3為每一位住院患者建立并保存病案。4．27．2．4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者