中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用課件

中心靜脈穿刺置管技術(shù)的

臨床應(yīng)用

適應(yīng)癥體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動、輸血量較大的手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救測量CVP需長期靜脈高營養(yǎng)治療或化療經(jīng)靜脈放置心臟起搏器穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時(shí)也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時(shí)也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。特別提示

鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。有報(bào)道此進(jìn)路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。

頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。頸內(nèi)靜脈胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚時(shí)，定點(diǎn)會有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針常可成功。特別提示胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進(jìn)針點(diǎn)。此點(diǎn)可穿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈。初學(xué)者可選此點(diǎn)。周圍靜脈穿刺優(yōu)點(diǎn)外周靜脈易見易觸膜，所有醫(yī)護(hù)人員均有穿刺經(jīng)驗(yàn)，無重要生命結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少等。缺點(diǎn)導(dǎo)管成功到達(dá)適宜的中心位置僅達(dá)60-70%，容易形成血栓和炎癥，不宜長期保留。注意事項(xiàng)用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時(shí)無明顯阻力，否則會由于套管針通過堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起套管口的裂開造成穿刺失敗。注意事項(xiàng)正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。注意事項(xiàng)穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。固定導(dǎo)管時(shí)要注意：

并發(fā)癥的防治氣胸頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能。注意進(jìn)針方向。避免粗暴操作。加強(qiáng)監(jiān)測。氣胸并發(fā)癥的防治血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。并發(fā)癥的防治

液胸置管時(shí)將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無效。測量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無回血。出現(xiàn)胸水。并發(fā)癥的防治空氣栓塞體位不當(dāng)，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。注意操作手法。并發(fā)癥的防治折管由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。心律紊亂

逆向置管。注意置管深度。穿刺失敗

遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點(diǎn)會有困難，穿刺失敗亦屬難免。

并發(fā)癥的防治心包填塞多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時(shí)，后果嚴(yán)重，死亡率很高。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動過速、心音低遠(yuǎn)，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。并發(fā)癥的防治乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消毒不徹底。穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。導(dǎo)管留置過久。并發(fā)癥的防治感染預(yù)防和處理在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好。使用抗感染導(dǎo)管插管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，所以，病人應(yīng)該去手術(shù)室在無菌環(huán)境下操作導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更換敷料感染預(yù)防和處理經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)療法，發(fā)生感染的機(jī)會就增加，可能由于這類病人情況差，或早已存在感染，加之營養(yǎng)液適合細(xì)菌、霉菌生長，故應(yīng)隨時(shí)提防感染的發(fā)生與發(fā)展。最好是由專人負(fù)責(zé)調(diào)配營養(yǎng)液和導(dǎo)管的護(hù)理當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，?？紤]拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng)導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)檠獕K、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管預(yù)防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；因藥物沉積堵管時(shí)可用0.1