【重癥肺炎治療進(jìn)展】課件

重癥肺炎治療進(jìn)展界定標(biāo)準(zhǔn)（CAP或HAP）意識障礙。呼吸頻率>30次/分。PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,須行機(jī)機(jī)械通氣治療。血壓<90/60mmHg。胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大等于或>50%。少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。主要病原菌變遷社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：多重耐藥的綠膿桿菌、不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或其他嚴(yán)重耐藥的腸桿菌屬細(xì)菌。病原學(xué)診斷

標(biāo)本：咳痰、胸液、血液、肺活檢、支氣管灌洗液、支氣管刷檢物等。?

痰標(biāo)本：采集——用抗生素前、嗽口、深部咳痰送檢——盡快，不得超過2h

實(shí)驗室處理——以合格標(biāo)本接種于培養(yǎng)基?

檢測結(jié)果判斷抗生素治療新策略最初經(jīng)驗性抗菌治療的“猛擊”策略

1.在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌。2.一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷，這種超廣普治療方案應(yīng)立即改用有針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。抗生素應(yīng)用干預(yù)策略抗生素序貫療法

抗菌治療療程應(yīng)個體化，其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、臨床治療反應(yīng)等。一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。一般建議療程：流感嗜血桿菌10-14天；腸桿菌科細(xì)菌和不動桿菌14-21天；軍團(tuán)菌、支原體14-21天；銅綠假單胞菌21-28天；金葡菌21-28天治療無效的原因和處理：

1.藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥處理:結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義,調(diào)整抗菌藥物,并重復(fù)病原學(xué)檢查

2.特殊病原體感染(如結(jié)核桿菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲等）處理：重新分析有關(guān)資料并進(jìn)行相關(guān)檢查，明確診斷，調(diào)整治療方案

3.出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）處理：進(jìn)一步檢查和確診，進(jìn)行相應(yīng)治療

4.非感染性疾病誤診為肺炎重癥肺炎治療中的幾個問題及對策

ESBL問題ESBL產(chǎn)生菌藥敏試驗表明對青霉素和第1、2、3代頭孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，由普通的?-內(nèi)酰胺酶基因突變而來。第3代頭孢菌素長期大量使用是產(chǎn)生ESBL的危險因素之一。經(jīng)?；蜷L期住院患者、中性粒細(xì)胞減少癥患者、有長期或預(yù)防使用抗生素歷史者應(yīng)作為與產(chǎn)生ESBL菌定植或感染相關(guān)的危險因素。細(xì)菌生物被膜問題?

細(xì)菌一旦形成生物被膜后，對多種抗生素耐藥。?

生物被膜形成是細(xì)菌為適應(yīng)環(huán)境而采取的一種生存策略。易形成生物被膜的細(xì)菌：綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主：支擴(kuò)、長期氣管插管、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺囊性纖維化防治措施：??使用抗感染導(dǎo)管，可預(yù)防生物被膜的形成。??14、15圓環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。??對已形成的穩(wěn)態(tài)的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌藥物，如：氟喹諾酮類、亞胺培南、派拉西林、妥布霉素。

AmpC酶問題多重耐藥，AmpC酶對頭霉素、第2、3代頭孢菌素、單環(huán)類的氨曲南、酶抑制劑等耐藥。易產(chǎn)生AmpC酶的細(xì)菌：大部分腸桿菌科細(xì)菌如陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、銅綠假單孢菌等。治療：避免使用第2、3代頭孢菌素。碳青酶烯類和第4代頭孢菌素（頭孢砒肟）有效。臨床病例

患者鄭某，女，64歲，家庭婦女。住院號41538，于2000年11月26日入院。主訴：發(fā)熱、咳嗽5天，進(jìn)行性呼吸困難1天?，F(xiàn)病史：患者5天前受涼后發(fā)熱，T39°c，伴咳嗽，無痰，乏力，攝胸片未發(fā)現(xiàn)異常，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“上呼吸道感染”給予青霉素+魚腥草

+感冒片治療4天無效。1天前出現(xiàn)活動后呼吸困難，并進(jìn)行性加重，攝胸片發(fā)現(xiàn)“兩下肺炎”，改用頭孢他定+丁胺卡那霉素治療1天仍無效而轉(zhuǎn)我院。有糖尿病史20年。入院時體檢：意識模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg，唇紺，兩肺濕羅音。心率126次

/分，律齊，無病理性雜音。腹部無殊。

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痰涂片：革蘭氏陰性桿菌血常規(guī)：白細(xì)胞24.1×10^9/L，粒細(xì)胞96.6%。動脈血?dú)猓篜H7.513,PCO218.5,PO254mmHgHCO3-14.7mmol/L,SaO282.4%(PO2/FiO2=108mmHg)

胸片（2000年11月25日）問題1：該病人的診斷是什么？診斷：重癥CAP并發(fā)ARDS診斷依據(jù)：

1.急性起病，高熱伴咳嗽5天，進(jìn)行性呼吸困難1天。

2.意識模糊，呼吸頻率40次/分，兩肺濕羅音，BP80/40mmHg。

3.PaO254mmHg,PaO2/FiO2=1084.胸片：兩側(cè)肺炎，多肺葉受累。泰能+左氧氟沙星理由：

1.患者系重癥肺炎

2.痰涂片檢查為革蘭氏陰性桿菌

3.曾用頭孢他定（第三代頭孢）治療72h

無效，考慮細(xì)菌耐藥(產(chǎn)ESBL或AmpC

酶）治療經(jīng)過11月26日：泰能+左氧氟沙星機(jī)械通氣+抗休克+營養(yǎng)支持痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)11月30日：神志清，T38.6°C左右，咽拭子涂片見白色念珠菌，考慮嗜麥芽窄食單胞菌感染合并霉菌感染可能，改用特美汀+氟康唑12月1日：痰培養(yǎng)：嗜麥芽窄食單胞菌12月5日：T37.2°C，兩肺濕羅音明顯減少，撤呼吸機(jī)12月10日：痊愈出院。