2024急性腦梗死溶栓規(guī)范診治指南（附缺血性腦卒中急診急救專家共識總結(jié)歸納表格）

2024急性腦梗死溶栓規(guī)范診治最新指南1.急性期溶栓治療?血栓形成或栓塞實質(zhì)是顱內(nèi)動脈堵塞而發(fā)生腦梗死，即使在早期，腦梗死的中心部位也已是不可逆損害。應(yīng)及時恢復(fù)腦血流、改善組織代謝，避免梗死灶周圍的半暗帶組織缺血，逆轉(zhuǎn)其功能改變進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性病變。理論上，治療缺血性腦卒中的重點是及時挽救缺血的半暗帶，在缺血腦組織壞死之前使血管再通，腦組織早期獲得血流再灌注，避免神經(jīng)元損害的加重，縮小梗死灶的范圍。近年來，國內(nèi)外的臨床研究認(rèn)為，治療急性腦梗死最理想的方法是血管擴(kuò)張及溶栓治療。溶栓治療時間窗的選擇一直是國內(nèi)外研究的重點課題之一。動物實驗表明，最佳時間窗大鼠為4小時左右、猴為3小時，發(fā)病6小時后的療效明顯不佳。已有確切證據(jù)表明，缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓，可顯著降低病死率，明顯改善預(yù)后和提高生活質(zhì)量。據(jù)隨機(jī)雙盲研究結(jié)果顯示，對腦CT低密度無明顯改變，意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6小時之內(nèi)可采用尿激酶靜脈溶栓治療，也是比較安全、有效的。?（1）溶栓適應(yīng)證：①盡早開始溶栓治療。發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rt-PA）或6小時內(nèi)（尿激酶）。②年齡18～80歲。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重，或癥狀持續(xù)性加重。④腦CT掃描排除腦出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。⑤基底動脈系統(tǒng)的腦梗死，因病死率極高，溶栓治療的時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬，患者或家屬應(yīng)簽署知情同意書。（2）溶栓禁忌證：①既往有腦出血或出血性腦梗死；3個月內(nèi)有頭顱外傷史；3周內(nèi)有活動性出血（如胃腸或泌尿系統(tǒng)出血）；2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。②臨床神經(jīng)功能缺損癥狀很快減輕或恢復(fù)。③活動性內(nèi)出血或出血性體質(zhì)和出血性疾病、凝血障礙性疾病；月經(jīng)期、妊娠期或產(chǎn)后10天以內(nèi)；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙或嚴(yán)重糖尿病患者；急性、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者。④口服抗凝藥物及凝血酶原時間＞15秒者，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（部分活化凝血酶原時間超出正常范圍）。⑤存在顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血。⑥近3個月有腦梗死或心肌梗死病史，但陳舊性腔隙性腦梗死未遺留神經(jīng)功能體征者除外。⑦治療前血壓明顯增高，收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞110mmHg。⑧血小板計數(shù)＜100×109/L，血糖＜2.7mmol/L。⑨溶栓藥物過敏或不能合作者。（3）溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：①盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30分鐘1次，以后每小時1次，直至24小時1次。③如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，并行腦CT檢查。④定期監(jiān)測血壓，最初2小時內(nèi)15分鐘1次，隨后6小時內(nèi)30分鐘1次，以后每小時1次，直至24小時。⑤如收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物。⑥應(yīng)延遲安置鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管。⑦給予抗凝血藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查腦CT。（4）選擇溶栓治療應(yīng)注意的事項：①根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者。對缺血性腦卒中發(fā)病3～4.5小時的患者靜脈給予rt-PA。②若不能使用rt-PA，發(fā)病6小時內(nèi)的缺血性腦卒中患者可選擇靜脈給予尿激酶。③由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中而不適合靜脈溶栓的患者，在發(fā)病6小時內(nèi)可選擇動脈溶栓。④發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中又不適合靜脈溶栓的患者，可考慮行動脈溶栓。⑤患者在溶栓24小時后方可考慮抗血小板或抗凝治療。（5）溶栓常用的藥物①尿激酶（UK）：急性期（6小時內(nèi)）溶栓常用量為50萬～150萬U，溶于0.9％氯化鈉注射液100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘。用藥前、用藥期間應(yīng)做凝血功能的監(jiān)測。有報道靜脈給藥：50萬～150萬U加0.9％氯化鈉注射液100～200ml，靜脈滴注2小時內(nèi)滴完。最初30分鐘可快速給藥，待癥狀明顯改善時，放慢靜脈滴注速度。動脈溶栓治療應(yīng)遵循個體化原則，一般尿激酶為50萬～75萬U。禁用于嚴(yán)重高血壓（血壓＞180/100mmHg）、消化性潰瘍、活動性肺結(jié)核、出血性疾病、手術(shù)及有外傷史患者。②重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）：rt-PA0.9mg/kg（極量為90mg）靜脈滴注，其中10％在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)靜脈滴注1小時。用藥期間及用藥24小時內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。2.抗凝治療?抗凝治療是通過抗凝血藥物干擾凝血過程中的某一個或多個凝血因子而發(fā)揮抗凝作用的?？鼓帉υ缙诘哪X梗死具有一定的治療作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底動脈血栓。對急性期缺血性腦卒中的抗凝治療，臨床上一直存在爭議，有利有弊。相對一致的意見是：抗凝治療不能降低隨訪期末病死率和殘疾率；能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但發(fā)生繼發(fā)顱內(nèi)出血的可能性也大大增加。為此，超早期（3小時內(nèi)）抗凝不能替代溶栓療法。目前公認(rèn)的抗凝原則是：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦早期進(jìn)行抗凝治療；僅對少數(shù)患者在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后，慎重地選擇抗凝治療；溶栓后還需抗凝治療者，一般在24小時后應(yīng)用抗凝血藥。進(jìn)展性腦卒中需進(jìn)行1周左右時間的抗凝治療。3.抗血小板與降纖治療（1）抗血小板聚集治療：研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后48小時內(nèi)口服阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，癥狀性顱內(nèi)出血僅輕度增加。輕型腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能減少卒中事件。原則是：對于不符合溶栓適應(yīng)證、而無禁忌證的缺血性腦卒中，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林每日150～300mg，急性期后可改為預(yù)防藥量每日100mg；溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24小時后開始使用阿司匹林。對阿司匹林不耐受者，可用氯吡格雷等抗血小板治療。（2）降低血漿纖維蛋白原的治療（或降纖治療）：研究表明，腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血黏度增高，蛇毒酶制藥可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用，如去纖酶、巴曲酶、安克洛酶等。去纖酶治療的適應(yīng)證：不適合溶栓并為高纖維蛋白血癥者，經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者。（3）腦水腫的治療：嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的主要死亡原因之一。應(yīng)注意避免引起顱內(nèi)壓增高的因素：包括臥床休息時頭部應(yīng)抬高30°，頭頸部不可過度扭曲，避免激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。治療腦水腫可用甘露醇靜脈滴注；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等；對60歲以下、大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，發(fā)病48小時以內(nèi)、藥物治療效果不佳且無禁忌證者，可考慮行減壓術(shù)。對小腦大面積梗死壓迫腦干者，可行幕下減壓治療。（4）神經(jīng)保護(hù)藥：理論上，神經(jīng)保護(hù)藥對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用，可提高腦細(xì)胞對缺血、缺氧的耐受性，但臨床療效尚需進(jìn)一步確定。據(jù)相關(guān)指南提示，具有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物包括鈣拮抗藥、興奮性氨基酸拮抗藥、神經(jīng)節(jié)苷脂和神經(jīng)保護(hù)劑NXY-059等。①丁基苯酞：治療急性缺血性腦血管病的一類新藥。有獨特的雙重作用機(jī)制，可以重構(gòu)微循環(huán)，增加缺血區(qū)灌注，保護(hù)線粒體，減少神經(jīng)細(xì)胞死亡。本品分子量小、且具有高度脂溶性，所以極易通過血腦屏障。研究結(jié)果表明，本品通過提高腦血管內(nèi)皮NO和PGI2的水平，可降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制谷氨酸釋放，減少花生四烯酸生成，清除氧自由基，提高抗氧化酶活性等。本品在治療急性缺血性腦卒中作用于腦缺血的多個病理環(huán)節(jié)，可改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)和血流量，增加缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量；減輕腦水腫，縮小大鼠腦梗死體積；改善腦能量代謝，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡；抑制血栓形成等。對神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均有一定的改善，比較安全。②依達(dá)拉奉：具有抗氧化、清除自由基的作用，能改善急性腦梗死且使用安全，禁用于對本品過敏者，或有嚴(yán)重出血傾向者。③胞磷膽堿：是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定藥，通過對1372例患者M(jìn)eta分析顯示，腦卒中后24小時內(nèi)應(yīng)用胞磷膽堿的患者3個月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，且使用安全。有關(guān)神經(jīng)保護(hù)藥的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量的臨床試驗研究。（5）擴(kuò)容治療：早期血液稀釋療法對缺血性腦卒中可降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。目前，尚無充分證據(jù)證明擴(kuò)容升壓可以改善卒中近期或遠(yuǎn)期功能恢復(fù)及病死率。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)防止腦水腫、心力衰竭的發(fā)生。對一般缺血性腦卒中不推薦擴(kuò)容療法。（6）血管擴(kuò)張藥：“腦內(nèi)盜血”學(xué)說改變了血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用。過去認(rèn)為，缺血性腦卒中發(fā)病后24小時內(nèi)，即在腦水腫出現(xiàn)前，積極應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可以改善局部缺血而防止腦梗死。但實驗證明，缺血性腦梗死灶周圍的“半暗帶”在應(yīng)用血管擴(kuò)張藥后并不能改善局部血流，因半暗帶的血管處于麻痹狀態(tài)，血管擴(kuò)張藥失去作用，反而易于發(fā)生腦水腫。臨床研究也缺乏血管擴(kuò)張藥能改善缺血性腦卒中預(yù)后的證據(jù)。因而，目前多數(shù)學(xué)者不主張急性期應(yīng)用腦血管擴(kuò)張藥，而避免血管擴(kuò)張藥物可能導(dǎo)致的“腦內(nèi)盜血”現(xiàn)象使癥狀加重?！澳X內(nèi)盜血”是指應(yīng)用血管擴(kuò)張藥后正常腦組織血管擴(kuò)張，反而使半暗帶缺血區(qū)的血流減少的現(xiàn)象。因此，腦血管擴(kuò)張藥僅用于腦梗死1周后的恢復(fù)期。對于梗死灶小、癥狀輕微、無明確腦水腫或發(fā)病1周后的患者可以應(yīng)用。（7）腦梗死的手術(shù)治療：頸內(nèi)動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的機(jī)制，一是頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊脫落、破碎，栓子上行栓塞顱內(nèi)動脈，二是顱外段頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄，致使腦動脈對腦組織灌注血流不足。頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和血管腔內(nèi)介入治療，分別是針對這兩種機(jī)制的治療方法。近年來，介入治療方法的廣泛開展及療效評估在臨床逐漸受到重視。①頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)證：粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重，早期，斑塊分散呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞。根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度分為4級：管腔狹窄在25％以下為Ⅰ級，狹窄在26％～50％為Ⅱ級；狹窄51％～75％為Ⅲ級，管腔狹窄在76％以上為Ⅳ級。②介入療法及適應(yīng)范圍：介入療法也稱為神經(jīng)科疾病的血管內(nèi)治療。該治療是在DSA導(dǎo)向下，將導(dǎo)管送至腦內(nèi)病變處，進(jìn)行檢查、診斷及治療。目前應(yīng)用的細(xì)導(dǎo)管直徑僅0.4mm，又稱微導(dǎo)管，通過導(dǎo)管進(jìn)行栓塞、溶解、擴(kuò)張等各項治療。主要治療方法有經(jīng)皮股動脈穿刺球囊血管成形術(shù)、頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)等。介入治療具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的特點，應(yīng)用范圍愈來愈廣，同時也更加安全和可靠，對一些疾病可以達(dá)到外科手術(shù)難以達(dá)到的治療效果。介入療法適用于腦梗死和頸內(nèi)動脈狹窄的治療。如急性閉塞性腦血管病引起的腦梗死、動脈狹窄所致短暫性腦缺血發(fā)作及可逆性神經(jīng)功能障礙（可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失）、視網(wǎng)膜中央動脈或中央靜脈閉塞引起的視力減退、靜脈竇血栓形成等，均可應(yīng)用血管內(nèi)的介入治療。③動脈溶栓：經(jīng)導(dǎo)管直接將溶栓藥物送達(dá)血栓局部。理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。隨機(jī)雙盲試驗顯示，對發(fā)病后6小時內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用rt-proUK，治療組3個月后血管再通率優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率與對照組無差別。動脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的血管再通率，但常因準(zhǔn)備時間過長而錯過最佳時機(jī)，可能造成疾病進(jìn)展而影響預(yù)后。使用溶栓藥物也存在發(fā)生出血的危險，要求有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師操作，并且具備良好的影像學(xué)設(shè)備和監(jiān)護(hù)、搶救措施。無論是動脈溶栓還是靜脈溶栓，都要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。（8）對癥治療：①提高血氧飽和度：對血氧飽和度＜92％或血氣分析提示缺氧者，給予吸氧，必要時氣管插管或氣管切開等保持氣道通暢，或應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。②發(fā)病24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)監(jiān)護(hù)：腦梗死24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查或心電監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)心臟病變（腦心綜合征），及時處理。慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。③控制和穩(wěn)定血壓：國內(nèi)研究顯示，約70％的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，入院后約1.4％的患者收縮壓＞220mmHg，5.6％的患者舒張壓＞120mmHg。主要由于疼痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、焦慮、卒中的應(yīng)激狀態(tài)或發(fā)病前已存在高血壓病等。一般病情穩(wěn)定24小時后血壓水平基本可反映其病前水平。降壓治療應(yīng)注意的事項：準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜100mmHg；缺血性腦卒中及時處理疼痛、緊張、焦慮、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等。24小時內(nèi)血壓持續(xù)升高，收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，應(yīng)控制血壓在合理范圍內(nèi)，避免血壓降得過低；嚴(yán)密觀察血壓變化，對有高血壓病史且正在服用降壓藥者，于腦卒中發(fā)病24小時后可恢復(fù)平時使用的降壓藥物或做必要的調(diào)整。④低血壓的處理：低血壓對缺血性腦卒中患者恢復(fù)不利?？赡艿脑蛴兄鲃用}夾層、血容量減少及心排血量減少等。腦卒中后低血壓患者應(yīng)積極尋找和處理其原因，可采用擴(kuò)容（羥甲淀粉）措施。⑤控制血糖水平：約40％的患者存在腦卒中后高血糖，而高血糖對腦卒中預(yù)后不利，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖在正常范圍之內(nèi)，若血糖＞11mmol/L時，可給予胰島素治療，腦卒中前已有糖尿病者，空腹和餐后血糖水平可略高于正常人。腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，乃至意識障礙，故應(yīng)盡快糾正低血糖。當(dāng)血糖＜2.8mmol/L時，可給予10％～20％葡萄糖注射液口服或靜脈推注。早期開始康復(fù)治療：對缺血性腦卒中宜早期開始康復(fù)治療。病情穩(wěn)定后積極學(xué)習(xí)康復(fù)知識和進(jìn)行鍛煉方法，在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，從患肢功能位的擺放開始，盡早適度進(jìn)行癱瘓肢體神經(jīng)功能缺損的康復(fù)鍛煉。早期康復(fù)鍛煉者其預(yù)后明顯優(yōu)于未進(jìn)行鍛煉的患者?？祻?fù)治療中有學(xué)者主張加用高壓氧和亞低溫治療，其療效與安全性尚需進(jìn)一步證實。缺血性腦卒中急診急救專家共識現(xiàn)場處理病史采集卒中癥狀出現(xiàn)的時間或已知的患者最后正常時間。體位方式仰臥位；

有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險及顱內(nèi)壓增高者，頭部側(cè)位抬高20°~30°。氣道保護(hù)、

呼吸支持及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。

給予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上。血糖檢測低血糖應(yīng)盡快糾正，血糖低于3.3mmol/L時給予葡萄糖口服或注射。血壓監(jiān)測急性期24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，血壓≥220mmH/120mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈

夾層、高血壓腦病的患者可予降壓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，避免血壓急劇下降。

低血壓(<120mmHg)的患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注。顱內(nèi)壓增高a.疑似前循環(huán)卒中的患者(偏癱、言語障礙等)出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等，提示顱內(nèi)壓增高，

可抬高床頭20°~30°以促進(jìn)腦靜脈回流；

b.應(yīng)予適當(dāng)?shù)臐B透性利尿劑(甘露醇或甘油果糖快速靜脈滴注)

c.過度通氣、高滲鹽水等以降低顱內(nèi)壓。

d.限制液體、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、避免使用導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張的藥物。注：

①迅速獲取病史，確定發(fā)病時間；

②處理呼吸及循環(huán)問題；

③必要時吸氧保持患者血氧飽和度>94%;

④進(jìn)行心電圖檢查及生命體征監(jiān)測；

⑤評估血糖，對低血糖患者給予葡萄糖，同時避免非低血糖患者使用含糖液體

⑥對顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)降低顱內(nèi)壓；

⑦急救人員應(yīng)根據(jù)具體病情選擇轉(zhuǎn)運體位；

⑧最優(yōu)血壓區(qū)間應(yīng)依據(jù)于卒中亞型及其他合并癥情況設(shè)定，避免過度降低血壓；

⑨建立靜脈通路，采取血樣，在急救車上即完成相關(guān)POCT化驗；

⑩避免因院前干預(yù)而延誤轉(zhuǎn)運。注：推薦血常規(guī)十血型、凝血功能、血糖十腎功能十電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖，溶栓治療前必須取得頭

顱影像檢查和血糖結(jié)果，其余檢查無需等待結(jié)果即可先行溶栓。急診治療方案確定治療方案對無血液病、肝病等導(dǎo)致凝血異常疾病病史，無臨床疑診凝血障礙，溶栓不必等待凝血結(jié)果。

給AIS患者做基線心電圖，但不應(yīng)延誤靜脈溶栓。

根據(jù)頭顱CT、血糖及病史，評估溶栓適應(yīng)證及禁忌證，若無禁忌證，應(yīng)即刻溶栓。靜脈溶栓3~4.5h可行溶栓；6h內(nèi)溶栓亦可獲益。血管內(nèi)治療若最初未行無創(chuàng)血管影像學(xué)檢查，靜脈溶栓后進(jìn)行；

患者接受<6h取栓時，不建議在CT+CTA或MRI+MRA之外行額外的影像檢查；

發(fā)病時間在6~24h之間，建議進(jìn)行CTP、MRI彌散或灌注成像篩選適合進(jìn)行機(jī)械取栓的患者；AIS急診急救關(guān)鍵時間推薦派車時間(接聽呼叫電話至派出急救車)

出車時間(急救車接受指令到救護(hù)車出發(fā))

平均EMS反應(yīng)時間(急救車達(dá)到現(xiàn)場時間)

平均現(xiàn)場時間(急救人員在現(xiàn)場診治患者的時間)

急診醫(yī)生接診、篩查、評估、開放靜脈、抽取血樣標(biāo)本

患者到院一開始急診CT掃描

接到血液標(biāo)本—化驗報告

患者到院一CT閱片、出報告

完成知情同意書簽署及給藥時間

患者到院一溶栓治療開始(DTN時間)<2min

<2min

<15min

<15min

<10min

<20min

<35min

<45min

<15min

<60min院前處理院前識別突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮卒中可能：

(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；

(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；

(3)說話不清或理解語言困難

(4)雙眼向一側(cè)凝視；

(5)單眼或雙眼視力喪失或模糊；

(6)眩暈伴嘔吐；

(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；

(8)意識障礙或抽搐?，F(xiàn)場處理

及轉(zhuǎn)運處理避免詢問病史①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；

②心臟監(jiān)護(hù)；

③建立靜脈通道；

④吸氧；

⑤評估有無低血糖。

①非低血糖患者輸含糖液

體；

②過度降低血壓；

③大量靜脈輸液。①癥狀開始時間，或最后正常

時間；

②近期患病史；

③既往病史；

④近期用藥史。到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成顱腦CT等基本評估并開始治療急性期診斷與治

療評估病史、癥狀、體征：發(fā)病時間；血管及心臟病危險因素；用藥史、創(chuàng)傷、感染、癲癇、

妊娠史等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查；

氣道、呼吸、循環(huán)評估。檢查顱腦檢查平掃CT:首選。

CTP:可識別缺血半暗帶。

MRI:可識別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性腦卒中。

DWI:在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、

部位與時間，對早期小梗死更敏感。血管檢查DSA、MRA、CTA實驗室檢查血糖、肝腎功能和電解質(zhì)、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物、血常規(guī)、

凝血功能、氧飽和度。分型大動脈粥樣硬化型；

心源性栓塞型；

小動脈閉塞型；

其他明確病因型和不明原因型。一般處理呼吸維持血氧飽和度在94%以上。心電圖24h內(nèi)常規(guī)做心電圖，有條件行24h動態(tài)心電圖，以便早期發(fā)現(xiàn)房顫等心臟病變；

避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。體溫對體溫>38℃的患者應(yīng)予以退熱。血壓(1)24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。

血壓≥200/110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層，高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密

觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量泵，避免血壓急劇下降。

(2)準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180/100mmlg。

(3)卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg,無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的

峰壓藥物或開始啟動降壓治療。

(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。處理可能引起心輸

出量減少的心臟問題。血糖控制在7.8~10mmol/L。

當(dāng)血糖低于3.3mmol/L時，補充葡萄糖。特異性治療改善循環(huán)溶栓時間窗為4.5或6h內(nèi)。血管內(nèi)介入包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動脈溶栓、血管成形術(shù)?？寡“灏⑺酒チ?、氯吡格雷等?？鼓⒓忧?，低分子肝素等。降纖降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等。擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、丁苯酞他汀類根據(jù)患者情況選擇神經(jīng)保護(hù)依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿等中醫(yī)藥針灸、中藥等急性期并發(fā)癥及其他情況的處理腦水腫與顱內(nèi)壓

增高(1)處理引起顱內(nèi)壓升高的因素，如激動、發(fā)熱、癲癇、咳嗽、便秘等.

(2)抬高床頭大于30°。

(3)甘露醇、甘油果糖、高張鹽水、呋塞米等。

(4)對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患音，可請腦外科會

診考慮是否行減壓術(shù)。

(5)不推薦使用糖皮質(zhì)激素。

(6)不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類藥物。腦梗死后出血性

轉(zhuǎn)化(1)停用抗栓(抗凝、抗板)治療導(dǎo)致出血的藥物。

(2)恢復(fù)抗凝和抗板時機(jī)：可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d~數(shù)周后開始；對于再發(fā)血栓風(fēng)

險相對較低或全身情況較差者，可用抗板藥代替華法林。癲癇(1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。

(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。

(3)卒中后2~3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療。

(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。肺炎早期識別和處理吞咽困難和誤吸問題；

不推薦預(yù)防性使用抗生素。排尿障礙和尿路

感染早期評估。

不推薦預(yù)防性使用抗生素。深靜脈血栓及肺

栓塞(1)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢輸液。

(2)不推薦在臥床患者中常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療。

(3)對于已發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者

給予阿司匹林治療。

(4)可聯(lián)合加壓治療和藥物預(yù)防DVT,不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性

卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。

(5)對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT

或肺栓塞患者可給予溶栓治療。壓瘡定期翻身營養(yǎng)支持進(jìn)食前采用飲水實驗進(jìn)行吞咽功能評估。卒中后情感障礙心理醫(yī)生3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)證1.有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀。

2.癥狀出現(xiàn)<3h。

3.年齡≥18歲。

4.患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證1.顱內(nèi)出血(包括腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等)。

2.既往顱內(nèi)出血史。

3.近3個月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史。

4.顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤。

5.近期(3個月)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)。

7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血8.活動性內(nèi)臟出血。

9.主動脈弓夾層。

10.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。

11.血壓升高：≥180/100mmHg。

12.急性出血傾向，血小板<100×10°/L或其他情況。

13.24h內(nèi)接受過低分子肝素治療。

14.口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s

15.48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常。

16.血糖<2.8mmol/L或>22.22mmol/L。

17.頭CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū))。相對禁忌證1.輕型非致殘性卒中。

2.癥狀迅速改善的卒中。

3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害(與此次卒中發(fā)生相關(guān))。

4.顱外段頸部動脈夾層

5.近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷(未傷及頭顱)6.近3個月內(nèi)有心肌梗死史。

7.孕產(chǎn)婦。

8.癡呆。

9.既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾。

10.未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤(<10mm)。

11.少量腦內(nèi)微出血(1~10個)。

12.使用違禁藥物。

13.類卒中。3~4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證適應(yīng)證1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損。

2.癥狀持續(xù)3~4.5h

3.年齡≥18歲

4.患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同3h內(nèi)禁忌癥。相對禁忌證在3h內(nèi)基礎(chǔ)上補充：

1.使用抗凝藥物，INR≤1.7,PT≤15s

2.嚴(yán)重卒中(NIHSS評分>25分)6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀.

2.癥狀出現(xiàn)<6h;

3.年齡18~80歲。

4.意識清楚或嗜睡。

5.腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變。

6.患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證同3h內(nèi)禁忌癥。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1.患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2.定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行1次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然

后每30min1次，持續(xù)6h;以后每小時1次直至治療后24h。

3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，高血壓，惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。

4.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg,應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物。

5.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。

6.溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI?！駥θ毖阅X卒中發(fā)病3h內(nèi)和3~4.5h的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治

療。

●使用方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h,用

藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。

●發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100萬~150萬

IU,溶于生理鹽水100~200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。

●小劑量阿替普酶靜脈溶栓(0.6mg/kg)出血風(fēng)險低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者

病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險等因素個體化確定決策。

●對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟

動血管內(nèi)取栓治療；如果不能實施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療。

●靜脈團(tuán)注替奈普酶(0.4mg/kg)治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對于輕度

神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶。

●靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性

水腫。

●患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始，如果患者接受了血管內(nèi)取栓

治療，應(yīng)評估獲益與風(fēng)險后?？拱逯委煹耐扑]意見(1)對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林

150~300mg/d治療。急性期后可改為預(yù)防劑量(50~300mg/d)。

(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用，如果患者存在其他特殊情況(如合并疾病),在評

估獲益大于風(fēng)險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物。

(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。

(4)對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評分≤3分),在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療(阿司

匹林和氯吡格雷)并維持21d。

(5)血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究。

(6)臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治

療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物?？鼓委煹耐扑]意見(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。

(2)對少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者(如放置心臟機(jī)械瓣膜)是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評估(如病灶大小、血壓控

制肝腎功能等),如出血風(fēng)險較小，致殘