兒童肺炎支原體感染課件

兒童肺炎支原體感染肺炎支原體（M.pneumoniae)肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae）是能在無細胞培養(yǎng)基上生長繁殖的最小的微生物

大小介于細菌和病毒之間(0.15-0.3um)

無細胞壁,無鞭毛,無動力,著色難,G-

有膜及胞漿抗原MP是引起兒童和青少年呼吸道感染的常見原因，也可引起全身性病變。

肺炎支原體流行病學(xué)

MP感染為全球性,全年四季散發(fā)發(fā)病，以冬季較多

通過飛沫傳播,潛伏期即有傳染性

癥狀緩解后數(shù)周仍有傳染性3-8年有一次地區(qū)性流行

發(fā)病年齡以學(xué)齡兒童及青年好發(fā)

MP已成為兒童CAP的重要病原近年來發(fā)病率顯著增高,約占小兒呼吸道感染的30%

MP已成為兒童CAP的重要病原2007-2009年各年齡段MP檢出率明顯升高MP感染的內(nèi)在機制過度炎癥反應(yīng)：MP誘導(dǎo)強烈的細胞因子與炎癥反應(yīng)，損害組織；異常免疫反應(yīng)MP誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，并引起肺外多系統(tǒng)損害，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)；MP誘導(dǎo)特異IgE產(chǎn)生，持續(xù)氣道高反應(yīng)性與哮喘發(fā)生；病理由于MP對纖毛粘膜上皮的破壞導(dǎo)致大小氣道的炎癥明顯，并引起氣道阻塞異常的免疫反應(yīng)與過強炎癥反應(yīng)病理由于MP對纖毛粘膜上皮的破壞導(dǎo)致大小氣道的炎癥明顯，并引起氣道阻塞異常的免疫反應(yīng)與過強炎癥反應(yīng)可引起阻塞性肺炎、胸腔積液、閉塞性支氣管炎、閉塞性毛細支氣管炎、肺不張、壞死性肺炎甚至肺膿腫.病理由于MP對纖毛粘膜上皮的破壞導(dǎo)致大小氣道的炎癥明顯，并引起氣道阻塞異常的免疫反應(yīng)與過強炎癥反應(yīng)臨床表現(xiàn)---呼吸道癥狀

咳嗽:初為干咳,后為頑固劇咳或百日咳樣的咳嗽，少量粘液痰或無痰,偶有咯血

喘憋或呼吸困難:嬰幼兒表現(xiàn)為喘憋或呼吸困難

胸痛:年長兒可訴胸骨后痛

肺外表現(xiàn)皮膚粘膜損害：最常見，形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、甚至Stiven-Jonsen綜合癥等神經(jīng)系統(tǒng)損害：表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎、小腦共濟失調(diào)等心血管系統(tǒng)：心肌炎、心包炎等相對較常見血液系統(tǒng)：可發(fā)生免疫性溶血、DIC肌肉關(guān)節(jié)損害：多發(fā)性骨關(guān)節(jié)痛較為常見胃腸道癥狀：可見嘔吐、腹瀉，肝功能損害等泌尿系統(tǒng)可引起肺炎支原體相關(guān)性腎炎臨床表現(xiàn)---體征

“癥狀與體征不平行

---癥狀重，肺部體征不明顯；”

肺部常無明顯陽性體征

少數(shù)病人有局限性干,濕羅音,少數(shù)有胸腔積液體征

病變以單側(cè)為主,其中以中下肺明顯，

不整齊云霧狀，從肺門向外延伸至肺野

雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀的間質(zhì)性肺炎肺不張支氣管粘膜充血、水腫

粘液分泌物附著

管壁粘膜小結(jié)節(jié)樣突起實驗室檢查目前方法

---培養(yǎng)法：為金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)條件苛刻，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，生長緩慢，需10天才有菌落，無助于早期診斷。

---抗原檢測法

---核酸檢測法：靈敏度高，可用于早期診斷，技術(shù)條件要求嚴格，尚未廣泛開展。

---血清學(xué)抗體檢測方法：目前國內(nèi)外應(yīng)用最多實驗室檢查MP檢測中應(yīng)注意的問題：（1）采血時間：IgM于感染后一周左右出現(xiàn)，3-4周達到高峰，2-4個月消失。MP-IgM最佳檢測時機為發(fā)病7-10天后。IgG可持續(xù)1年或更長。（2）結(jié)果判斷：

抗體滴度：1：80為陽性，>=1：160有意義或強調(diào)雙份血清抗體滴度對比。

MP-IgM陽性提示近期感染

血清抗體陽性只作為MP感染診斷依據(jù),不作為是否繼續(xù)用藥依據(jù)

MP-IgG陽性一般表示既往感染

紅霉素vs阿奇霉素阿奇霉素紅霉素胃腸道反應(yīng)較小較大：腹痛、嘔吐、腹瀉靜脈炎較輕較重：局部疼痛明顯肝毒性較小較大:轉(zhuǎn)氨酶升高組織濃度滲透性高低半衰期48小時2小時運用方便、一天一次、序貫療法一天3-4次、每天運用選擇合理的抗生素阿奇霉素劑量：10mg/kg.d一天一次常用序貫療法:應(yīng)用3天停4天為一療程需2-3療程,根據(jù)病情4-6療程混合感染時聯(lián)用抗生素紅霉素:多應(yīng)用于存在支原體血癥,高熱不退者.紅霉素與阿齊霉素治療MP同樣療效LuYJ,etal.JMicrobiolImmunolInfect2008;41:307第三代大環(huán)內(nèi)酯

--酮內(nèi)酯類(ketolide)泰利霉素（telithromycin）FDA2004年批準(zhǔn)用于CAP的治療，但由于嚴重肝毒性的報道，2006年FDA發(fā)出警告。噻霉素(cethromycin)體外抗菌活性優(yōu)于前者，動物實驗表明，噻霉素可降低感染小鼠MP滴度，減輕炎癥反應(yīng)與肺損傷，降低氣道高反應(yīng)性，并已有CAP的應(yīng)用報道。兒童患兒中尚缺乏類似研究免疫抑制與調(diào)節(jié)治療下列情況可考慮給予激素:急性期發(fā)展迅速、病情嚴重的MP肺炎肺部內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性毛細支氣管炎等嚴重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎IVIG治療重癥MP肺炎MycoplasmapneumoniaeandIVIG共檢出21篇，均為肺外并發(fā)癥纖維支氣管鏡干預(yù)清除下呼吸道粘稠分泌物甚至痰栓，對大小氣道阻塞及其繼發(fā)性病變（阻塞性肺炎、閉塞性支氣管炎、肺不張）具有明確的效果；清除有害病原；協(xié)助病原診斷與氣道病變的鑒別診斷；直接給藥。纖維支氣管鏡介入治療纖支鏡下支氣管肺泡灌洗治療應(yīng)用支氣管鏡下球囊擴張成形術(shù)病案舉例患兒男6歲發(fā)熱伴咳嗽4天，咳嗽為百日咳樣咳嗽。查體：肺部無干濕性羅音。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“急性上呼吸道感染”給以頭孢類及青霉素類抗生素抗感染3天無好轉(zhuǎn)

------什么診斷？診斷肺炎支原體肺炎

鑒別：病毒性肺炎、細菌性肺炎、肺結(jié)核、百日咳、傳染性單核細胞增多癥等鑒別病例特點6歲----學(xué)齡前期發(fā)熱，咳嗽為百日咳樣咳嗽。肺部體征不明顯，容易誤診為“急性上呼吸道感染”頭孢類及青霉素類抗生素抗感染無效胸片提示間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)肺炎支原體抗體IgM1:640

總結(jié)MP肺炎特別是難治性MP肺炎有增多趨勢大環(huán)內(nèi)酯類耐藥、過度炎癥與異常免疫反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生、混合感染是難治的主要原因；主要對策包括合理應(yīng)用抗生素、適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制與調(diào)節(jié)藥物、恰當(dāng)時機的纖支鏡介入及正確處理并發(fā)癥。