臨床常用感染指標(biāo)檢測(cè)的意義(本小組)

血WBC+N分類血清CRP血沉PCT降鈣素原內(nèi)毒素鱟試驗(yàn)血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定細(xì)菌耐藥性檢查現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三一血WBC+N分類白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)粒細(xì)胞(中性、嗜酸性、嗜堿性）淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)概念：測(cè)定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)（WBC*109/L）參考值:成人:4～10x109/L兒童：5～12x109/L新生兒：15～20x109/L白細(xì)胞增多：WBC>10x109/L白細(xì)胞減少：WBC<4x109/L現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

名稱%絕對(duì)值粒細(xì)胞中性桿狀核粒細(xì)胞1～5（0.04～0.5)x109/L分葉核粒細(xì)胞50～70（2.0～7.0)x109/L嗜酸性粒細(xì)胞0.5～5（0.02～0.5)x109/L嗜堿性粒細(xì)胞0～1<（0.1）x109/L淋巴細(xì)胞20～40（0.8～4.0)x109/L單核細(xì)胞3～8（0.12～0.8)x109/L現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

粒細(xì)胞——細(xì)胞質(zhì)中有特殊染色顆粒，根據(jù)顆粒對(duì)染料選擇性的不同可分為：嗜中性粒細(xì)胞：是白細(xì)胞中數(shù)量最多的，約占全部白細(xì)胞的53%左右，呈圓形，胞質(zhì)淡紅色，內(nèi)含有多量的紫紅色微粒（不易看清）。胞核隨細(xì)胞成熟的程度而不同，幼稚型的呈桿狀或馬蹄形，成熟的呈分葉狀，三葉的較多見(jiàn)，老齡的有8－9葉或更多。嗜酸性粒細(xì)胞：細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含深紅色大型顆粒，顆粒內(nèi)含有過(guò)氧化物酶和酸性磷酸酶。其細(xì)胞核的形狀與嗜中性白細(xì)胞相似，通常有2－3葉，約占白細(xì)胞總數(shù)的4%。嗜堿性粒細(xì)胞：數(shù)量很少，約占0.6%，大小與嗜酸性顆粒細(xì)胞基本相同。胞質(zhì)內(nèi)含有大的藍(lán)紫色顆粒，胞核也分葉現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞異常中性粒細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞的核象變化中性粒細(xì)胞的毒性變異現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞增多

是白細(xì)胞增多的主要原因,見(jiàn)于：化膿性感染嚴(yán)重的組織損傷急性中毒急性大出血血液病及腫瘤某些寄生蟲(chóng)感染生理性：新生兒、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)、飽餐現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞減少某些細(xì)菌、病毒感染：流感、麻疹、傷寒、登革熱等造血功能異常：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、白細(xì)胞不增多性白血病藥物及理化因素的作用：化療、放療自身免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡脾功能亢進(jìn)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞核象變化核左移:周圍血中桿狀核粒細(xì)胞增多>5%并可出現(xiàn)更幼稚的粒細(xì)胞.

臨床意義：骨髓造血功能旺盛，釋放功能良好。常見(jiàn)于各種病原體感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等核右移:若分5葉者超過(guò)3%；或中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，大部分為4～5葉或更多.

臨床意義：骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血、化療之后現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞核左移現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞核右移現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞的毒性變異中毒顆粒：嚴(yán)重化膿性感染、大面積燒傷等在N胞漿中出現(xiàn)的大小不等、分布不均、染色較深的紫紅色顆粒?？张葑冃裕阂?jiàn)于嚴(yán)重感染特別是敗血癥。核變性：核固縮、核溶解現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中毒顆?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞體積分布寬度(NDW)細(xì)菌感染時(shí)，桿狀核細(xì)胞和未成熟粒細(xì)胞數(shù)有所增加，桿狀核細(xì)胞的計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞形學(xué)方面的變化如中毒顆粒的出現(xiàn)，空泡形成，胞中出現(xiàn)小體，這些都是急性細(xì)菌感染的助診斷指標(biāo)。急性細(xì)菌感染時(shí)粒細(xì)不僅在體積、形態(tài)上發(fā)生改變，而且體積及形態(tài)差異性也更大了。所以中性粒細(xì)胞的體積分布寬度，是細(xì)菌感染的又一新的輔助指標(biāo)?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞體積分布寬度(NDW)細(xì)菌感染中診斷效率以靈敏度為縱坐標(biāo),特異度為橫坐標(biāo)，分別作出白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比(%)、及NDW的曲線，當(dāng)最佳臨界值分別為8.45、64.23%、22.73時(shí)的靈敏度和特異度，這些數(shù)據(jù)均提示細(xì)菌感染的輔助診斷方面，NDW值其靈敏度和特異度要高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞體積分布寬度(NDW)細(xì)菌感染中診斷效率

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三中性粒細(xì)胞體積分布寬度(NDW)細(xì)菌感染中診斷效率

NDW參數(shù)是定量的指標(biāo)，實(shí)際上反映細(xì)菌感染時(shí)激活的中性粒細(xì)胞內(nèi)在結(jié)構(gòu)或生物物理性質(zhì)的變化。中性粒細(xì)胞平均體積和NDW在細(xì)菌感染及菌血癥時(shí)顯著增高，同時(shí)見(jiàn)于白細(xì)胞數(shù)正?；蛘叩陀谡５木Y患者。與對(duì)照組相比較，感染患者的中性粒細(xì)胞群體的體積異質(zhì)性要更大，從圖1中我們也看到參數(shù)其靈敏度相比于白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比這些傳統(tǒng)意義上的診斷指標(biāo)更具有價(jià)值。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三淋巴細(xì)胞改變淋巴細(xì)胞增多:見(jiàn)于某些病毒或桿菌感染、某些血液病和各種急性傳染病的恢復(fù)期。淋巴細(xì)胞減少：見(jiàn)于接觸放射線和應(yīng)用皮質(zhì)激素異型淋巴細(xì)胞：形態(tài)上分三型：泡沫型、單核細(xì)胞型和幼稚型。見(jiàn)于1）傳染性單核細(xì)胞增多癥:>10%；2）病毒性肝炎；3）風(fēng)疹現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三異型淋巴細(xì)胞現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三嗜酸性粒細(xì)胞疾病嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞減少急性傳染?。▊眰?/p>

（1）過(guò)敏性疾?。?）寄生蟲(chóng)?。?）某些皮膚?。?）某些血液病現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三嗜堿性粒細(xì)胞增多嗜堿性粒細(xì)胞減少（1）慢粒白血?。?）嗜堿性粒細(xì)胞白血?。?）轉(zhuǎn)移瘤（4）骨髓纖維化無(wú)意義嗜堿性粒細(xì)胞疾病現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三單核細(xì)胞疾病單核細(xì)胞增多單核細(xì)胞減少無(wú)意義生理性嬰幼兒病理性（1）某些感染（2）某些寄生蟲(chóng)病（3）單核細(xì)胞性白血?。?）傳染病恢復(fù)期現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三二蛋白質(zhì)—C-反應(yīng)蛋白

(C-reactiveprotein,CRP)C反應(yīng)蛋白是在感染和組織損傷時(shí)血漿濃度快速，急劇升高的主要的急性期蛋白。被稱為炎癥標(biāo)志物。

CRP檢測(cè)結(jié)果的定量化、簡(jiǎn)便化、微量化、快速化，以及可以進(jìn)行全病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),使得CRP在臨床中的應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了傳統(tǒng)的檢查項(xiàng)目現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三組織炎癥和壞死的全身反應(yīng)特征是發(fā)熱、白細(xì)胞增加、血沉加快和多種APP（急性期蛋白

）快速而非特異性增加，但許多非炎癥因素可引起白細(xì)胞升高,如妊娠、激烈運(yùn)動(dòng)、中毒和急性出血等;而血沉也受與炎癥無(wú)關(guān)因素的影響,如紅細(xì)胞性質(zhì)、血清蛋白、脂質(zhì)水平和年齡等。因此使白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉作為組織炎癥和壞死的指標(biāo)的價(jià)值受到限制,而CRP不受發(fā)熱、血沉加快和白細(xì)胞增加等因素的影響,故測(cè)定CRP對(duì)于判斷組織炎癥和壞死應(yīng)更有意義現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三正常值：0.800-8mg/L（免疫擴(kuò)散或濁度法）。

細(xì)菌性感染CRP濃度升高,陽(yáng)性率達(dá)90%以上，超過(guò)40mg/Ｌ時(shí)基本確定有細(xì)菌性感染的存在,且與感染程度呈正相關(guān);敗血癥時(shí),CRP濃度多在148mg/Ｌ以上,因此有學(xué)者稱CRP是敗血癥的靈敏指標(biāo);CRP在細(xì)菌或病毒感染鑒別診斷中的應(yīng)用現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三而病毒感染:血清濃度變化不大,陽(yáng)性率極低;因此，測(cè)定CRP可作為細(xì)菌感染的指標(biāo)，又可作為細(xì)菌與病毒感染的鑒別診斷.

對(duì)CRP進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)定,可指導(dǎo)創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的抗感染合理用藥:創(chuàng)傷或外科手術(shù)后,CRP會(huì)升高,第二天即達(dá)到峰值,3～4天后下降,若5～7天內(nèi)未降到正常范圍或者3～4天后仍繼續(xù)升高應(yīng)考慮合并感染CRP在細(xì)菌或病毒感染鑒別診斷中的應(yīng)用現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三在診斷非典型肺炎中的應(yīng)用：有極少數(shù)病毒感染時(shí)CRP明顯升高,這是因?yàn)檫@些病毒感染癥狀嚴(yán)重,能廣泛地破壞正常組織,從而觸發(fā)CRP的產(chǎn)生，傳染性非典型肺炎其病原體是SARS相關(guān)冠狀病毒，CRP是機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)指標(biāo),對(duì)臨床疾病急性期具有顯著臨床意義。以往CRP檢測(cè)通常用于區(qū)別細(xì)菌感染與病毒感染,細(xì)菌感染CRP常大于8mg/Ｌ,病毒感染者很少超過(guò)。

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三但有實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)輕度組、中度組、重度組、死亡組SARS患者觀察,各病情組CRP值均變化很大,尤其是死亡組病例100%CRP值大于8ｍg/Ｌ,最高值達(dá)279ｍg/Ｌ。通過(guò)檢測(cè)CRP對(duì)SARS患者病程嚴(yán)重程度觀察,輕度組、中度組、重度組、死亡組逐漸增高,尤以死亡組為升高最顯著?？祻?fù)期全部患者血清CRP均降低,多數(shù)患者降至正常水平。這一試驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明檢測(cè)CRP濃度對(duì)SARS患者急性期的診斷、觀察病情和治療有指導(dǎo)意義。

現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三

三紅細(xì)胞沉降率檢查(ESR)

紅細(xì)胞沉降率簡(jiǎn)稱血沉，是指在一定條件下紅細(xì)胞沉降的速度參考值：男0～15mm/h

女0～20mm/h影響因素：紅細(xì)胞本身因素（大小、形態(tài)、Hb含量）血漿因素使ESR↑:TC,TG

使ESR↓:卵磷脂現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三ESR測(cè)定臨床意義動(dòng)態(tài)觀察病情變化（結(jié)核病和風(fēng)濕熱的活動(dòng)期或靜止期）良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別參考（良性多正常，惡性腫瘤多增快，晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見(jiàn)增快）功能性與器質(zhì)性病變的鑒別（心梗與心絞痛，胃癌與胃潰瘍，無(wú)并發(fā)癥卵巢囊腫與盆腔炎）多發(fā)性骨髓瘤注意：ESR測(cè)定對(duì)臨床診斷有一定參考價(jià)值，但并無(wú)特異性現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三PCT是人類降鈣素的前體物質(zhì)，由N末端、降鈣素、C末端3個(gè)部分組成，它不會(huì)降解為降鈣素，不受體內(nèi)激素水平的影響。PCT是一個(gè)新型炎性參數(shù).健康人水平很低，一般測(cè)不到；在局限性感染、病毒感染、自身免疫失調(diào)及手術(shù)創(chuàng)傷和慢性炎癥時(shí)其血漿濃度正?；蜉p度升高；全身細(xì)菌感染或寄生蟲(chóng)感染時(shí)大量上升.特別時(shí)膿毒性休克時(shí)PCT時(shí)濃度成倍升高。四降鈣素原（procalcitonin

PCT）現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三利用它能有效地評(píng)估感染和炎癥的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況，鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性發(fā)熱；評(píng)估感染嚴(yán)重程度和膿毒性休克、MODS患者較好預(yù)警指標(biāo)。能協(xié)助診斷和監(jiān)測(cè)藥物療效，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用；鑒別局限性和非局限性、細(xì)菌性和非細(xì)菌性腹膜炎；用于在器官移植時(shí)細(xì)菌性、霉菌性、病毒性感染和急性移植排斥反應(yīng)的鑒別診斷，也可排除移植前的全身感染。

高濃度的PCT是機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)嚴(yán)重及全身膿毒反應(yīng)持續(xù)存在的指征。

降鈣素原用途現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三PCT參考值及臨床意義<0.05ng/ml正常人，無(wú)SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥）<0.5ng/ml有局灶感染可能，SEPSIS（膿毒癥）的可能性低0.5~2ng/ml臨界狀態(tài)，為中度SIRS，可能為感染；也可以是其他因素（重傷、大手術(shù)、心源性休克）；

6-12小時(shí)后復(fù)查>2ng/ml

重度SIRS，最大可能

SEPSIS，10~100ng/ml嚴(yán)重全身性感染、重度膿毒癥,膿毒性休克、

MODS（多器官功能障礙綜合征）等。現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三PCT在危重病臨床上的應(yīng)用早期診斷細(xì)菌感染和Sepsis，并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后鑒別病毒和細(xì)菌性感染（病毒感染時(shí)PCT正?；蜉p中度升高，極少超過(guò)2.0ng/ml）觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用：PCT持續(xù)不降，說(shuō)明抗菌無(wú)效!創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起PCT輕中度升高，一般不超過(guò)2ng/ml；再次升高提示合并感染重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，PCT持續(xù)增高自身免疫性疾?。杭毙园l(fā)作時(shí)PCT正常；感染與排斥的鑒別：排斥時(shí)PCT正常；感染時(shí)明顯升高?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三五內(nèi)毒素鱟試驗(yàn)1、內(nèi)毒素在2h

就可以出結(jié)果，不必等漫長(zhǎng)的細(xì)菌培養(yǎng)過(guò)程，有助于早期判斷感染的細(xì)菌種類判斷（是革蘭氏陰性菌或是陽(yáng)性菌感染）；及是否存在內(nèi)毒素血癥；2、內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。因此,內(nèi)毒素可以作為一個(gè)衡量病情和判斷預(yù)后的參考指標(biāo)；3、可用于指導(dǎo)臨床治療、判斷療效和篩選恰當(dāng)?shù)乃幬铩?、鱟試驗(yàn)是一種內(nèi)毒素檢測(cè)，不能檢測(cè)到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細(xì)菌學(xué)檢查證明；現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道革蘭氏陰性菌感染有逐年增加的趨勢(shì)，故快速診斷革蘭氏陰性細(xì)菌所致的敗血癥和內(nèi)毒素血癥已被越來(lái)越重視。但現(xiàn)有的細(xì)菌學(xué)檢查需時(shí)間較長(zhǎng)，且由于抗生素的廣泛應(yīng)用使培養(yǎng)陽(yáng)性率降低。以鱟實(shí)驗(yàn)來(lái)檢測(cè)內(nèi)毒素，能對(duì)內(nèi)毒素血癥、革蘭氏陰性細(xì)菌敗血癥和革蘭氏陰性細(xì)菌感染的病人做出早期診斷和治療。

現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三全身性細(xì)菌感染：全身性細(xì)菌感染主要見(jiàn)于敗血癥。革蘭氏陰性細(xì)菌性敗血癥尤常并發(fā)內(nèi)毒素血癥。這種敗血癥較常見(jiàn)的致病菌為沙門氏菌屬、腦膜炎雙球菌屬及擬桿菌屬。從而造成內(nèi)毒素血癥。另外一些低致病力的細(xì)菌，如大腸桿菌、克雷伯氏菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌和綠濃桿菌它們可導(dǎo)致敗血癥。上述各類感染的患者多伴有免疫功能降低。對(duì)患者進(jìn)行血漿內(nèi)毒素測(cè)定，可以指導(dǎo)治療，及時(shí)控制感染。

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三迄今多家報(bào)道一致認(rèn)為鱟試驗(yàn)檢測(cè)腦脊液中內(nèi)毒素，是診斷革蘭氏陰性細(xì)菌腦膜炎的一個(gè)快速、可靠、敏感的方法。其理由是：一腦脊液中不存在鱟凝膠反應(yīng)的抑制物，故標(biāo)本不需理化處理。而且，腦脊液中的內(nèi)毒素不致被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)快速清除，而循環(huán)中的內(nèi)毒素亦不能通過(guò)血腦屏障。二鱟試驗(yàn)的陽(yáng)性率很少受治療用抗菌素的影響。現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三對(duì)尿液進(jìn)行內(nèi)毒素測(cè)定可成功地檢出革蘭氏陰性細(xì)菌菌尿癥，也可檢出厭氧性性陰性桿菌菌尿癥且方法簡(jiǎn)便、快速，結(jié)果誤差小現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三六血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三深部真菌的治療，對(duì)很多臨床醫(yī)生而言，都是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。過(guò)度治療和過(guò)晚治療的情況經(jīng)常難以避免地出現(xiàn)。這是因?yàn)?，深部真菌感染病原學(xué)真菌流行病學(xué)特點(diǎn)決定了對(duì)該病的及早正確診斷和適宜治療策略的實(shí)施仍然是改觀其預(yù)后的關(guān)鍵，然而，由于許多客觀存在的技術(shù)因素，深部真菌感染的早期診斷通常比較困難。在這樣的背景下，深部真菌感染實(shí)驗(yàn)室診斷的作用就顯得更為重要了。六血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三真菌的實(shí)驗(yàn)室診斷目前一般以常規(guī)方法為主，如直接鏡檢、培養(yǎng)、組織病理檢查等。這些常規(guī)方法存在不少局限性，如：

由于真菌在外環(huán)境和體內(nèi)廣泛存在，痰鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果可能是污染所致，不能確定為真菌感染。

北京協(xié)和醫(yī)院的一個(gè)研究小組采用國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)既往病歷進(jìn)行了重新分析，結(jié)果顯示，肺部真菌感染以曲霉菌占第1位，其次為隱球菌和毛霉菌，念珠菌肺炎少見(jiàn)。這與國(guó)內(nèi)以念珠菌肺炎為主的報(bào)道不同。

該研究小組認(rèn)為，國(guó)內(nèi)以痰或支氣管灌洗液真菌培養(yǎng)(多為念珠菌)作為肺部真菌感染的診斷依據(jù)的作法值得商榷，因?yàn)槟钪榫侨祟惪谇坏恼６ㄖ簿?，痰培養(yǎng)難免出現(xiàn)假陽(yáng)性。

這提示我們，住院患者痰中培養(yǎng)出念珠菌屬并不足以確定“念珠菌肺炎”的診斷，這往往導(dǎo)致過(guò)度治療，同時(shí)，更需要加強(qiáng)對(duì)曲霉菌感染的分析和判斷，由于沒(méi)能及時(shí)判斷往往導(dǎo)致過(guò)晚治療；

現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三血培養(yǎng)歷時(shí)太長(zhǎng)，且陽(yáng)性率較低，Reiss等報(bào)告臨床血培養(yǎng)最高也僅10％。中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組制訂的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》明確指出，血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷；

作為金標(biāo)準(zhǔn)的組織病理學(xué)診斷需要侵入性操作，對(duì)于低血小板患者和臨床狀態(tài)很差的患者都是不適用的，更何況組織病理學(xué)不能有效鑒定真菌種屬。

現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三真菌感染機(jī)體的過(guò)程中，其菌體成分作為抗原釋放于體液中并刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，因此對(duì)抗原和抗體的檢測(cè)有助于診斷。由于患者本身存在嚴(yán)重免疫抑制，無(wú)法產(chǎn)生足夠濃度的抗體，且抗體的產(chǎn)生需要一定的時(shí)間，往往在起病2周后才顯著升高，使得抗體檢測(cè)對(duì)于早期診斷的意義不大。而真菌抗原檢測(cè)則具有較高的診斷價(jià)值?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三系統(tǒng)性真菌感染時(shí)，真菌可在宿主血、尿及其他體液中持續(xù)釋放其抗原成分及代謝產(chǎn)物，如(1-3)-β-D—葡聚糖、半乳甘露聚糖、甘露聚糖、D-阿拉伯糖醇等，而這些成分又是細(xì)菌、人和動(dòng)物所不具備的。因此，檢測(cè)這些特異性的真菌抗原成分及代謝產(chǎn)物，可用于系統(tǒng)性真菌感染的早期診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià)?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）

現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三半乳甘露聚糖(GM)分布于大多數(shù)曲霉及青霉屬真菌胞壁中。由于檢測(cè)患者血清中半乳糖甘露聚糖曲霉抗原含量對(duì)侵襲性曲霉病(IA)的早期診斷具有較高的敏感性和特異性，在歐美國(guó)家針對(duì)粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者已經(jīng)獲準(zhǔn)用于侵襲性曲霉病(IA)的早期診斷。

現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三當(dāng)曲霉感染時(shí)，血液和體液(尿液、腦脊液、腹水、胸水等)中的GM會(huì)顯著增高，故檢測(cè)GM可用于曲霉感染的早期診斷。此外，監(jiān)測(cè)半乳甘露聚糖可對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)有效治療后，半乳甘露聚糖在血液中的濃度明顯下降,可作為感染嚴(yán)重程度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。因此在抗真菌治療第7d時(shí)復(fù)查血清GM濃度和基礎(chǔ)值比較有利于了解治療的有效情況和預(yù)后觀察。

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）

---曲霉感染診斷對(duì)中性粒細(xì)胞減少患者，GM檢測(cè)曲霉(每周2次篩選試驗(yàn))敏感率為89.7-94.4%，特異性高達(dá)94-98.8%GM檢測(cè)對(duì)于非中性粒細(xì)胞缺乏患者的可靠性不佳，其結(jié)果常受其他因素干擾。MorrisseyC.O,etal.MedMycol.2006;44:s333-s348.MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:621–625.現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三GM：局限性檢測(cè)方法；應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療前進(jìn)行檢測(cè)；青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三葡聚糖試驗(yàn)（G-test）

--深部念珠菌和曲霉感染診斷

β葡聚糖廣泛分布于多種真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中(1—3)—β—D—葡聚糖占真菌胞壁成分50％以上，尤以酵母樣真菌中含量為高。

系統(tǒng)性真菌感染時(shí)真菌經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬處理后，(1—3)—β—D—葡聚糖持續(xù)釋放，使其在血液及其他體液中含量增高。淺部真菌感染則無(wú)類似現(xiàn)象。因此，因此測(cè)定血液、BAL液中的葡聚糖可作為診斷真菌感染的一種方法。

現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三這種方法具有早期、快速、及適用范圍廣的優(yōu)勢(shì)，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià)。

現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三葡聚糖試驗(yàn)G---test：局限性由于隱球菌具有較厚的莢膜，(1—3)—β—D—葡聚糖含量也少，故該成分不能作為隱球菌感染指標(biāo)。但由于其不能將真菌分類，故不適于流行病學(xué)研究?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三七細(xì)菌耐藥性檢查現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制產(chǎn)生β–內(nèi)酰胺酶，約占80%。細(xì)胞膜通透性改變：如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥為D2通道缺失

細(xì)胞靶部位改變：如MRSA就是PBP2變?yōu)镻BP2’，使金葡菌耐甲氧西林。

細(xì)菌泵出機(jī)制的建立：如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥。細(xì)菌缺乏自溶酶現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三滅活酶的產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶：最主要的滅活酶（已發(fā)現(xiàn)近300種）氨基糖甙類鈍化酶:包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶：其它：磷霉紅霉素林可霉素、克林霉素現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

是以滅活窄譜和廣譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗格蘭陰性桿菌青霉素等抗生素為特征的β-內(nèi)酰胺酶?？梢员沪篓C內(nèi)酰酶抑制劑所抑制；主要由肺炎克雷伯、大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細(xì)菌，不動(dòng)桿菌以及銅綠假單胞菌產(chǎn)生；通常與氨基糖苷類、喹諾酮類、氯霉素耐藥相伴隨?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌腸桿菌屬 (陰溝腸桿菌) (產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌粘質(zhì)沙雷菌銅綠假單胞菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的細(xì)菌現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三臨床醫(yī)生如何區(qū)分ESBL和AmpC酶從常規(guī)藥敏報(bào)告中判定

高產(chǎn)AmpC酶

ESBL三代頭孢 耐藥 耐藥/中敏/敏感頭霉菌素 耐藥 敏感含酶抑制劑 耐藥 敏感頭孢吡肟 敏感 耐藥/中敏/敏感碳青霉烯類 敏感

敏感2008-6-26現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三結(jié)果判讀

敏感（susceptible）表示待檢菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制或殺滅。中度敏感（intermediate）指待檢菌可被測(cè)定藥物大劑量給藥后在體內(nèi)能達(dá)到的濃度所抑制，或在測(cè)定藥物濃集部位的體液中，如尿中被抑制。

耐藥（resistant）表示待檢菌不能被體內(nèi)感染部位可能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制。

現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三體外藥敏試驗(yàn)的意義指導(dǎo)臨床合理選擇敏感的抗菌藥物，及時(shí)控制細(xì)菌感染。減少不必要的抗菌藥物的使用，降低治療費(fèi)用，也降低對(duì)病人機(jī)體的損害。減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第三季度醫(yī)院主要細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

表一2013年三季度細(xì)菌名稱及構(gòu)成比序號(hào)細(xì)菌名稱標(biāo)本數(shù)構(gòu)成比(%)1大腸埃希菌234162銅綠假單胞菌225163肺炎克雷伯菌221154鮑曼不動(dòng)桿菌183135金黃色葡萄球菌11486表皮葡萄球菌5947奇異變形桿菌5248陰溝腸桿菌4239糞腸球菌38310嗜麥芽窄食單胞菌36211細(xì)菌總數(shù)1443

現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第三季度醫(yī)院主要細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

表二2013年三季度泛耐菌的檢出率

泛耐/細(xì)菌總株數(shù)泛耐檢出率（%）鮑曼不動(dòng)桿菌9652.5銅綠假單胞菌6328肺炎克雷伯菌62.7大腸埃希菌10.4

表三2013年三季度耐甲氧西林金葡菌（MRSA）占金葡菌的百分比

MRSA/金葡菌總株數(shù)占同種菌株（%）金黃色葡萄球菌5346.5現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三第三季度醫(yī)院主要細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

表四產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰氨酶腸桿菌科（ESBLs）細(xì)菌的百分比

ESBLs/

腸桿菌科菌株數(shù)占同種菌株（%）大腸埃希菌14461.5肺炎克雷伯菌9844.3現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三表5常見(jiàn)G-桿菌藥物敏感率與耐藥率（1）銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌藥物%R%I%S%R%I%S頭孢唑啉1000010000復(fù)方新諾明1000046.4053.6氨芐西林99.60.40———氨芐西林/舒巴坦98.701.348.89.841.5呋喃妥因98.70.40.993.43.82.7頭孢替坦94.71.83.692.72.44.9頭孢曲松44.248.77.158.532.29.3亞胺培南21.82.27649.70.549.7頭孢他啶19.14.476.456.19.834.1環(huán)丙沙星18.74.476.957.41.641左旋氧氟沙星17.85.876.42431.144.8美洛培南17.64.278.257.1042.9現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三表5常見(jiàn)G-桿菌藥物敏感率與耐藥率（1）銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌藥物%R%I%S%R%I%S哌拉西林15.2084.864.37.128.6頭孢吡肟15.16.278.754.62.742.6慶大霉素14.8481.255.22.742.1哌拉西林/他唑巴坦14.4085.649.75.544.8妥布霉素13.40.486.245.93.350.8阿米卡星6.70.992.4———替加環(huán)素———5.610.683.8頭孢西丁———95.10.74.2現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有76頁(yè)\編輯于星期三表5常見(jiàn)G-桿菌藥物敏感率與耐藥率