臨床困難情況下的肺栓塞診治演示文稿

臨床困難情況下的肺栓塞診治演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三臨床困難情況下的肺栓塞診治現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞的診斷困難缺乏確診手段病情危重，不能進行確診檢查肺栓塞的治療困難：較常見肺栓塞治療時出現(xiàn)了并發(fā)癥復雜肺栓塞肺栓塞同時合并其他臨床情況肺栓塞的治療效果不佳肺栓塞診治中常見的困難情況現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三缺乏確診手段時如何處理LowPTP:<2；IntermediatePTP:2-6；HighPTP:>6變量評分存在DVT的癥狀或體征（腫脹或壓痛）3與其他診斷相比更像PTE（參考所有可得到的信息）

3制動（近期臥床>3天和/或4周內(nèi)的外科大手術(shù))1.5既往

DVT或

PTE病史1.5心率

>100次/min1.5咯血

1進展期惡性腫瘤1ThrombHaemost2000;83:416-20進行臨床可能性評分現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三缺乏確診手段時如何處理中低度可能性患者D-二聚體檢查使30-50%懷疑VTE病例快速、安全地排除診斷減少病人的花費減少不必要的影像診斷及抗凝治療減少病人住院的需要改善病人的情況減少侵入性診斷的危險減少因不必要抗凝治療而引起的出血現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三缺乏確診手段時如何處理中低度可能性患者D-二聚體檢查D-二聚體的檢查方法決定除外患者比例注意診斷的時限性D-二聚體的界值問題年齡>55歲者,界值=年齡×10現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三下肢靜脈超聲診斷策略疑診PTE患者（非大面積），下肢靜脈超聲檢查存在DVT，進行抗凝治療無DVT，進一步進行PTE的影像診斷減少對肺部影像學檢查的需要基層醫(yī)院PTE處理策略的核心之一缺乏確診手段時如何處理現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三病情相對危重患者心臟超聲聯(lián)合下肢靜脈超聲的診斷策略？單純心臟超聲可能導致假陽性肺動脈高壓突發(fā)病情加重急性左心功能不全缺乏確診手段時如何處理現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三病情危重患者的處理高?；颊吒叨纫稍\者，發(fā)生猝死時心肺復蘇過程中的溶栓治療（盲溶問題）70%的猝死為AMI和PTE心肺復蘇成功率極低醫(yī)院內(nèi)：15-25%醫(yī)院外：不足5%CPR會導致微血栓的發(fā)生

——CPR時進行溶栓可能使患者受益現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三病情危重患者的處理盲目溶栓治療需要注意的問題臨床上高度疑診除外了其他疾病存在PTE的高危因素存在PTE的征象:頸靜脈充盈或怒張、不對稱下肢腫胸片除外肺水腫、張力性氣胸超聲除外左心疾病、存在右心大、肺動脈高壓簽署知情同意溶栓后積極尋找PTE證據(jù)現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞的治療困難肺栓塞治療時的并發(fā)癥肝素誘導的血小板減少癥(HIT)在使用肝素的第4-14天每2-3天監(jiān)測血小板發(fā)生HIT的處理停用普通肝素或低分子肝素及華法林腎功能正常：阿加曲班、匹伐盧定、達那肝素腎功能異常：阿加曲班血小板應(yīng)用：出血、面臨高出血風險的侵入性操作時華法林的使用：待血小板恢復正常時加用新型抗凝藥物？現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞的治療困難肺栓塞治療時的并發(fā)癥出血發(fā)生出血時的處理視出血部位及嚴重程度決定是否停用抗凝藥物顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血，?？鼓庵芸蓧浩炔课怀鲅?，不?？鼓鲅蟮脑倏鼓龁栴}無指南作參考，依據(jù)臨床情況而定華法林的使用需慎重現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞的治療困難肺栓塞治療時的并發(fā)癥抗凝治療過程中需要進行手術(shù)治療擇期手術(shù)華法林與肝素的“橋接”急診手術(shù)肝素或低分子肝素抗凝硫酸魚精蛋白中和肝素的作用華法林抗凝維生素K靜脈使用新型抗凝藥物？現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞合并心腔內(nèi)血栓心腔內(nèi)附壁血栓——傾向抗凝心腔內(nèi)漂浮血栓——傾向溶栓復雜肺栓塞的處理現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三復雜肺栓塞的處理

騎跨血栓視血栓負荷情況決定治療方案現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三復雜肺栓塞的處理矛盾性栓塞發(fā)生原因——卵圓孔重新開放處理腦栓塞——介入、抗凝。防混合卒中臟器栓塞——抗凝、對癥溶栓？肢體栓塞——抗凝、外科處理溶栓？注意降肺動脈壓治療現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞同時合并其他臨床情況妊娠合并肺栓塞高危（大面積）肺栓塞：溶栓治療藥物選擇：rt-PA、鏈激酶回顧性研究支持對172例接受了溶栓治療的孕婦進行調(diào)查5例孕婦發(fā)生非致死性出血（2.9%）3例胎兒死亡（1.7%）沒有溶栓治療導致孕婦死亡的報道中低危（次大面積、非大面積）肺栓塞抗凝治療：妊娠期間全程LMWH現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞同時合并其他臨床情況惡性腫瘤合并肺栓塞LMWH抗凝3-6個月繼以華法林抗凝治療直至腫瘤穩(wěn)定高齡患者肺栓塞抗凝治療為主現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞同時合并其他臨床情況術(shù)后肺栓塞非高?！鼓{生命——溶栓？判斷溶栓后出血的情況以選擇最佳治療方案手術(shù)創(chuàng)面小，出血風險低，可以壓迫止血——溶栓手術(shù)創(chuàng)面大，出血風險高，不能壓迫止血——介入或手術(shù)女性，16歲脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后2小時，突發(fā)昏迷查體：BP70/40mmHg現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞治療效果不佳時的處理如何判斷肺栓塞的治療效果臨床表現(xiàn)血流動力學氧合情況心臟超聲不建議用栓子溶解情況作為短期療效評價指標現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三例：是否需要二次溶栓男性，72歲呼吸困難7天，加重2小時入院查體：BP85/60mmHg現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三例：是否需要二次溶栓溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善24小時復查CTPA現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三肺栓塞治療效果不佳時的處理肺栓塞治療癥狀不緩解時，應(yīng)考慮的問題是急性肺栓塞嗎？是血栓栓塞嗎？是肺栓塞嗎？現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三舉例男性，33歲主訴：突發(fā)胸悶、憋氣2天發(fā)作時心率140次/分，血壓60/40mmHg，休息后癥狀改善無特殊疾病史CTPA+CTV右心增大，右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影，右肺上葉及下葉，左肺多葉段多發(fā)充盈缺損，下肢靜脈未見明顯充盈缺損?，F(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三CTPA表現(xiàn)現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三CTPA影像26現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三存在問題右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影附壁血栓？年輕無心臟病史及瓣膜病史無感染征象腫瘤——粘液瘤？發(fā)病年齡30-50歲，女性較男性略多見大多為單發(fā)病灶，左心房者最多見（80％），次之為右心房（15％）超聲心動圖檢查診斷準確率極高現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三心臟超聲檢查右心增大，右室前壁運動幅度輕度減低TI法估測肺動脈收縮壓41mmHg右房內(nèi)約19.8x46mm中等回聲實性團塊，有蒂附著于房間隔中部，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)構(gòu)松散，舒張期團塊前端可通過三尖瓣口進人右室現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三治療行右房粘液瘤切除術(shù)術(shù)中：腫瘤4×3cm有一0.5cm長蒂固定于卵圓孔處右肺中葉及下葉開口處各有一個粘液瘤栓，分別為1×3cm和2.5×3cm現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三大體標本

右心房腫物

肺動脈取出物

現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三

病理表現(xiàn)（右房）粘液及出血背景中梭形細胞增生，細胞無異型性，核分裂像罕見，符合粘液瘤

（右肺動脈）送檢為多量陳舊性混合性血栓物現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三舉例36歲男性間斷胸悶1年咳嗽、發(fā)熱6月，加重2月1年前起無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、活動后氣短，癥狀較輕。6個月前癥狀加重伴發(fā)熱，體溫最高39℃，有關(guān)節(jié)痛，右側(cè)胸痛，痰中有血絲。2月前活動后氣短加重入當?shù)蒯t(yī)院。肺動脈造影右肺動脈主干、左下肺動脈完全閉塞，使用球囊擴張，并吸出少量血栓。于左下肺動脈內(nèi)注入尿激酶25萬U溶栓。術(shù)后尿激酶50萬u持續(xù)靜點。呼吸困難無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)來我院現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三CTPA所見現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)右心房、室增大，重度肺動脈高壓，心臟收縮無力，主肺動脈起始部至左右肺動脈遠端均為黃灰色腫瘤組織，與肺動脈壁粘連甚緊，質(zhì)硬、脆，很難剝離，左右肺動脈壁全部為腫瘤組織，延及全部肺動脈環(huán)及瓣葉組織，雙側(cè)胸腔積液，左300ml，右100ml。病理診斷：肺動脈血管肉瘤現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三舉例女性，46歲主訴：呼吸困難伴一過性暈厥半月因“膽囊炎”行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后第3日出現(xiàn)胸悶、喘憋、紫紺明顯，隨即暈厥，吸氧后癥狀改善既往史、個人史、家族史