心律失常的藥物治療

心律失常藥物治療

精選課件心律失常分類緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒С＞x課件緩慢性心律失常治療方法藥物:阿托品、異丙腎上腺素、氨茶堿等（1）一般用于緊急情況（2）長(zhǎng)期應(yīng)用作用不持久、不可靠人工心臟起搏精選課件快速性心律失常治療方法藥物電復(fù)律與除顫導(dǎo)管消融植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）外科手術(shù)精選課件快速性心律失常藥物治療抗心律失常藥物的歷史：1914年奎寧治療瘧疾，同時(shí)糾正了心房顫動(dòng)20世紀(jì)50年代：普魯卡因酰胺抗室性心律失常20世紀(jì)60年代：利多卡因治療室性心律失常20世紀(jì)80年代：Ⅰ類抗心律失常藥物發(fā)展達(dá)峰20世紀(jì)90年代末：Ⅲ類抗心律失常藥物成為熱點(diǎn)精選課件快速性心律失常機(jī)制心律失常機(jī)制包括異常自律性、觸發(fā)活動(dòng)、折返激動(dòng)。心律失常均有自身離子流特性，抑制此種離子流，作用于易損環(huán)節(jié)，可終止各種快速心律失常。

精選課件抗心律失常藥物機(jī)制藥物的基本電生理作用是影響心肌細(xì)胞膜的離子通道，通過改變離子流而改變細(xì)胞電生理特性，針對(duì)心律失常發(fā)生的機(jī)制。

精選課件抗心律失常藥物機(jī)制1、降低自律性藥物抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流就能降低自律性。藥物促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位，使其較遠(yuǎn)離閾電位，也將降低自律性。精選課件抗心律失常藥物機(jī)制2、減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)早后除極的發(fā)生與Ca2+內(nèi)流增多有關(guān)，因此鈣拮抗藥對(duì)之有效。遲后除極所致的觸發(fā)活動(dòng)與細(xì)胞內(nèi)Ca2+過多和短暫Na+內(nèi)流有關(guān)，因此鈣拮抗藥和鈉通道阻滯藥對(duì)之有效。精選課件抗心律失常藥物機(jī)制3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性增強(qiáng)膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)：改善傳導(dǎo)而取消單向阻滯，因此停止折返激動(dòng)，某些促K+外流加大最大舒張電位的藥如苯妥英鈉有此作用。減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)：減慢傳導(dǎo)而使單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成雙向阻滯，從而停止折返激動(dòng)，某些抑制Na+內(nèi)流的藥如奎尼丁有此作用。精選課件抗心律失常藥物機(jī)制4、改變ERP及APD而減少折返（1）延長(zhǎng)APD、ERP但延長(zhǎng)ERP更為顯著（2）縮短APD、ERP但縮短APD更較顯著（3）促使鄰近細(xì)胞ERP的不均一（長(zhǎng)短不一）趨向均一也可防止折返的發(fā)生。

精選課件抗心律失常藥物分類

改良Vaughan-Williams分類精選課件類別作用通道和受體常用代表藥物Ⅰa阻滯ⅠNa++奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰb阻滯ⅠNa利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滯ⅠNa+++氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾

阻滯β1、β2納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯ⅠKr多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)

阻滯ⅠKr、Ⅰto替地沙米、(氨巴利特)

阻滯ⅠKr激活ⅠNaS伊布利特

阻滯ⅠKr、ⅠKs胺碘酮、azimilide

阻滯ⅠK，交感末梢溴芐胺Ⅳ阻滯ⅠCal維拉帕米、地爾硫其他開放ⅠK腺苷

阻M2阿托品

阻滯Na/K泵地高辛精選課件抗心律失常藥物作用機(jī)制

Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動(dòng)力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc類。Ⅱ類藥物：阻滯β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。此類藥能降低ⅠCa-L、起搏電流(Ⅰf)，由此減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。

精選課件抗心律失常藥物作用機(jī)制Ⅲ類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。Ⅳ類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對(duì)早后除極和晚后除極電位及ⅠCa-L參與的心律失常有治療作用。

精選課件抗心律失常藥物應(yīng)用控制心律失常急性發(fā)作復(fù)律治療防治復(fù)律后心律失常復(fù)發(fā)不接受埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、消融治療患者的替代治療已置入ICD或已接受消融治療者的補(bǔ)充治療,緩解控制心律失常癥狀精選課件1989年CAST試驗(yàn)

（CardiacArrhythmiaSuppressionTrial)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的心律失常抑制試驗(yàn)2309例心肌梗塞后室性早搏,非持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者應(yīng)用Ⅰc類抗心律失常藥（恩卡尼、氟卡尼）顯著減少室性早搏治療組猝死率4.5％，總死亡率7.7％；安慰劑組猝死率1.2％，總死亡率3.0％，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。精選課件CAST試驗(yàn)的警示1、抗心律失常藥物均有促心律失常作用2、對(duì)某種心律失常使用某類抗心律失常藥物治療得不償失3、關(guān)注抗心律失常的療效終點(diǎn)精選課件抗心律失常藥物應(yīng)用抗心律失常藥物治療前需要考慮的問題是：1、此種心律失常需要抗心律失常藥物治療治療嗎？2、抗心律失常藥物的療效終點(diǎn)是什么？3、選用的抗心律失常藥物有效性如何？4、選用的抗心律失常藥物安全性如何？精選課件竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速可由多種生理(如運(yùn)動(dòng)、興奮)因素或病理原因引起

尋找引起竇性心動(dòng)過速的原因，病因治療是根本措施可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥物

精選課件室上性心動(dòng)過速室上速分類:房室折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速精選課件室上性心動(dòng)過速治療

發(fā)作期治療：1、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)宜選用直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，迅速終止室上速。2、多數(shù)室上速發(fā)生于無器質(zhì)性病變的心臟，血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，無需立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)，可試用下列治療措施：精選課件室上性心動(dòng)過速治療（1）刺激迷走神經(jīng)（2）選用抗心律失常藥物①腺苷：開始時(shí)快速靜注3mg，如無效時(shí)可于1～2分鐘內(nèi)靜注6mg，如需要時(shí)可再于1～2分鐘后再靜注12mg。②異搏定：首次靜脈推注劑量為5～10mg(0.1mg/kg體重)。無效時(shí)過15min再重復(fù)。③心律平：可用70mg稀釋后緩慢靜脈推注。無效時(shí)，于20～30min后可重復(fù)注射。必要時(shí)還可注入第3個(gè)70mg。④乙胺碘呋酮3～5mg/kg緩慢靜脈推注。精選課件室上性心動(dòng)過速治療導(dǎo)管消融是根治室室上性心動(dòng)過速最有效的治療手段，對(duì)房室折返及房室結(jié)折返性心動(dòng)過速治愈率可達(dá)98%。精選課件房性心動(dòng)過速

藥物治療：短陣房性心動(dòng)過速如無明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可觀察。糾正引起房性心動(dòng)過速的病因和誘因。

持續(xù)房性心動(dòng)過速：終止房性心動(dòng)過速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮。當(dāng)無法終止或有藥物禁忌時(shí)，可考慮控制心室率，使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。2013中國(guó)心律失常緊急處理專家共識(shí)精選課件心房撲動(dòng)

典型性心房撲動(dòng)導(dǎo)管消融是首選方法，成功率達(dá)83%～96%。藥物治療心房撲動(dòng)時(shí)心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大。某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)時(shí)，可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。精選課件心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)的急性期治療2005中國(guó)室上性快速心律失常治療指南精選課件

心房撲動(dòng)的慢性期治療2005中國(guó)室上性快速心律失常治療指南精選課件心房顫動(dòng)房顫分類陣發(fā)性：<7天，可自發(fā)終止持續(xù)性:>7天，需要藥物或電復(fù)律終止長(zhǎng)期持續(xù)性：>1年的持續(xù)性房顫永久性：復(fù)律失敗或沒有嘗試采用心臟復(fù)律的房顫精選課件房顫治療策略

病因或誘因治療恢復(fù)并維持竇性心律：節(jié)律控制控制房顫心室率：室率控制抗凝治療:預(yù)防血栓栓塞精選課件心房顫動(dòng)節(jié)律控制

轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律藥物復(fù)律直流電復(fù)律

導(dǎo)管消融治療房顫外科手術(shù)治療房顫精選課件心房顫動(dòng)的急性復(fù)律治療

急性復(fù)律的指征：1、伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)；2、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)原則抗凝治療

2013中國(guó)心律失常緊急處理專家共識(shí)

精選課件心房顫動(dòng)的急性復(fù)律治療2013中國(guó)心律失常緊急處理專家共識(shí)精選課件心房顫動(dòng)節(jié)律控制治療2012ESC房顫指南精選課件第Ⅲ類抗心律失常藥物：伊布利特

阻滯Ikr并增加第2位相的緩慢鈉內(nèi)流，延長(zhǎng)心房和心室的APD和ERP。同時(shí)具有β受體阻滯劑的作用。1996年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于急性轉(zhuǎn)復(fù)房顫或房撲的靜脈用藥物。靜脈用藥1～2個(gè)劑量（1.0mg/次）后，房撲或房顫常在30min內(nèi)復(fù)律。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是多形性室速（PVT）發(fā)生率1%～8%(其中Tdp2%～4.3%)。精選課件第Ⅲ類抗心律失常藥物：多非利特

可選擇性地抑制Ikr，不抑制鈉離子內(nèi)流，無第Ⅰ類抗心律失常藥物作用，對(duì)心臟電生理的影響是可延長(zhǎng)APD和ERP?？诜喾抢?，使心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)病人轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律有較高的療效。多非利特的主要不良反應(yīng)為Tdp。靜脈應(yīng)用時(shí)發(fā)生率約為3%，口服發(fā)生率小于1%，大部分不良反應(yīng)發(fā)生在用藥后的3天內(nèi)。精選課件維納卡蘭

房顫發(fā)作期選擇性地阻滯心房鉀離子和鈉離子通道而迅速轉(zhuǎn)復(fù)房顫，同時(shí)避免對(duì)心室肌的電生理特性產(chǎn)生影響而導(dǎo)致致命性室性心律失常。

歐洲藥品管理局于2011年批準(zhǔn)其用于持續(xù)時(shí)間＜7天的非外科術(shù)后房顫和持續(xù)時(shí)間＜3天的外科術(shù)后房顫的轉(zhuǎn)復(fù)。維納卡蘭給藥后90分鐘內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)成功率為51.7％。

精選課件心房顫動(dòng)室率控制治療控制心室率控制的標(biāo)準(zhǔn):靜息時(shí)心室率60～80次/min運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率90～115次/min

精選課件心房顫動(dòng)室率控制治療

寬松室率控制RACEII試驗(yàn)結(jié)果顯示：與嚴(yán)格的心率控制措施相比較，如果對(duì)房顫患者的心率控制標(biāo)準(zhǔn)適度放松，其癥狀、不良反應(yīng)事件以及生活質(zhì)量并不會(huì)產(chǎn)生很大的影響，反而會(huì)降低患者的住院率。寬松室率控制(靜息狀態(tài)下心率小于110次/分)是對(duì)心室功能穩(wěn)定（左室射血分?jǐn)?shù)＞40%）且沒有癥狀，或心律失常相關(guān)癥狀可耐受的患者而言的，并且是用6min步行試驗(yàn)進(jìn)行考察的。2013美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)患者管理指南精選課件心房顫動(dòng)室率控制治療控制心室率的方法:藥物:β-受體阻滯劑非二氫吡定鈣離子拮抗劑洋地黃類等房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器植入精選課件心房顫動(dòng)室率控制治療對(duì)于持續(xù)性或永久性房顫的心率控制，大多數(shù)情況下，推薦使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平：B）2013美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)患者管理指南精選課件房顫率與律控制的循證醫(yī)學(xué)

多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)：PIAF、RACE、STAF、HOTCAFE、AFFIRM研究結(jié)果一致提示，節(jié)律控制并不能有效減少死亡、卒中率。即節(jié)律控制并不優(yōu)于室率控制。精選課件AFFIRM研究

旨在對(duì)比對(duì)心房顫動(dòng)治療的兩個(gè)策略——節(jié)律控制和室率控制，對(duì)預(yù)后終點(diǎn)的影響。研究納入4060例患者，平均年齡69.7±9.0歲，隨機(jī)分為室率和節(jié)律控制兩組，同時(shí)進(jìn)行抗凝治療，平均隨訪3.5年。結(jié)果證實(shí)兩組在死亡率、血栓栓塞等方面并沒有明顯差異。精選課件室率控制可替代節(jié)律控制？上述的臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)受條件制約：年齡、心功能、房顫的類型等上述的臨床試驗(yàn)隨訪時(shí)間均小于5年精選課件房顫率與律控制的長(zhǎng)期研究2012年Raluca房顫節(jié)律和室率控制的長(zhǎng)期隨訪觀察研究從第5年開始，節(jié)律控制患者死亡率較室率控制有所下降；第8年節(jié)律組死亡率下降達(dá)28%。提示節(jié)律控制可能在長(zhǎng)期治療中存在優(yōu)勢(shì)。

精選課件心房顫動(dòng)的抗凝治療2012ESC房顫指南精選課件新型口服抗凝藥（NOAC）RELY試驗(yàn):達(dá)比加群110mg療效與華法林相當(dāng)，大出血風(fēng)險(xiǎn)更低。ROCKETAF試驗(yàn):利伐沙班預(yù)防卒中和體循環(huán)栓塞不劣于華法林。ARISTOTLE試驗(yàn):預(yù)防卒中或體循環(huán)栓塞方面，阿哌沙班優(yōu)于華法林，且出血更少，死亡率更低。精選課件室性心律失常室性心律失常分類:室性早搏室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)精選課件室性早搏的藥物治療抗心律失常藥物治療：1、是否需要抗心律失常藥物治療取決：（1）有無相關(guān)癥狀；（2）有無器質(zhì)性心臟病2、抗心律失常藥物的適應(yīng)證：室性早搏導(dǎo)致相關(guān)癥狀，影響患者生活和工作；室性早搏導(dǎo)致或增加心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)。精選課件室性早搏的藥物治療3、無癥狀及無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過速無需藥物治療。4、藥物選擇（1）有明顯癥狀而無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏，可選首β受體阻滯劑，無效時(shí)可選Ⅰb、Ⅰc類抗心律失常藥物。（2）器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏，應(yīng)針對(duì)基礎(chǔ)心臟病治療及預(yù)防心臟性猝死。β受體阻滯劑、胺碘酮是可供選擇的藥物。精選課件室性心動(dòng)過速（VT）的治療室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)治療：1、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT立即電復(fù)律，復(fù)律后積極尋找病因，預(yù)防再次發(fā)作。2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形型VT:

（1）無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速：起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β阻滯劑或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。（2）有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速：抗心律失常藥物首選胺碘酮，利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥。2013中國(guó)心律失常緊急處理專家共識(shí)2013中國(guó)心律失常緊急處理專家共識(shí)精選課件室性心動(dòng)過速（VT）的治療3、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多形型VT

2013中國(guó)心律失常緊急處理專家共識(shí)精選課件室性心動(dòng)過速（VT）的治療4、尖端扭轉(zhuǎn)型VT

在發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（Tdp）患者，停用相關(guān)的藥物，糾正電解質(zhì)異常；如Tdp的誘因是心臟傳導(dǎo)阻滯和有癥狀的竇性心動(dòng)過緩，推薦急性期臨時(shí)起搏和長(zhǎng)期的永久起搏治療。靜脈注射硫酸鎂對(duì)LQTS者有效，可以減少Tdp發(fā)作次數(shù)，但對(duì)正常QT者，則作用很小。沒有先天性LQTS，反復(fù)發(fā)作Tdp者，急性期可臨時(shí)應(yīng)用異丙腎上腺素。精選課件心室顫動(dòng)的治療